INTRODUCCIÓN

Las neoplasias malignas constituyen la tercera causa de muerte en humanos de todo el mundo incluyendo los pacientes pediátricos. El propio curso clínico de las neoplasias, aliado a los agentes terapéuticos antineoplásicos pueden generar complicaciones orgánicas, incluso en la cavidad oral, con constantes ocurrencias.

En la infancia el cáncer generalmente acomete estructuras predominantemente embrionarias con disturbios en la proliferación y diferenciación celular, comprometiendo, con mayor frecuencia, las células del sistema hematopoyético, constituyendo así, las denominadas neoplasias sistémicas. Entre las neoplasias sistémicas, las leucemias se colocan en primer lugar, seguidas de los linfomas (1), sin embargo, se observa también, grande ocurrencia de tumores sólidos (2).

Las complicaciones estomatológicas que ocurren en niños oncológicos pueden ir desde mucositis, infecciones oportunistas, xerostomia y enfermedad periodontal hasta las alteraciones en el desarrollo de los dientes y maxilares. Ellas pueden contribuir con el agravamiento del cuadro clínico del paciente y comprometer la respuesta inmunológica, aumentando significativamente, el grado de morbidad y mortalidad de los pacientes. Muchas de esas alteraciones orales pueden constituir la primera señal del desarrollo de neoplasias malignas, principalmente en el caso de las leucemias (1).

La terapia utilizada en el tratamiento del cáncer, específicamente la quimioterapia y la radioterapia pueden constituir agentes potencialmente inductores de complicaciones estomatológicas; además de ellas, integran el elenco de factores asociados a esas complicaciones el desequilibrio de la microbiota oral, la higiene bucal deficiente, enfermedades ó alteraciones orales preexistentes y la presencia de trauma local.

Como consecuencia del comprometimiento inmunológico del paciente, la cavidad oral se torna un ambiente ideal para la colonización y proliferación de microorganismos capaces de promover no solo infecciones oportunistas, sino también, cuadros severos de septicemia; sobresaliendo entre ellas las infecciones fúngicas, principalmente por Candida spp (3).

Los estados trombocitopénicos provocados por neoplasias malignas, la quimioterapia y/ó radioterapia pueden conducir a eventos de sangrado oral espontáneo, sin embargo, otros factores pueden ser considerados como causa de sangrado oral en éstos pacientes, tales como alteraciones en el sistema de coagulación sanguínea, enfermedades de base y lesiones orales preexistentes (4, 5).

Los procesos cariosos en pacientes oncológicos pueden guardar relación con el estado inmunológico comprometido, la presencia de xerostomia y el desequilibro de la microbiota oral, factores éstos, que favorecen la proliferación de microorganismos cariogénicos (6).

En este trabajo se objetiva realizar una evaluación clínica de las condiciones de salud oral de niños con neoplasias malignas atendidos en el Centro de Oncología y Hematología Infantil (COHI) del Hospital Infantil Varela Santiago (HISV) de Natal / RN, Brasil y simultáneamente registrar las complicaciones estomatológicas constatadas en esos pacientes.

PACIENTES Y MÉTODOS

La muestra fue constituida de 78 niños con edades oscilando de los 0 a 15 años, divididos en dos grupos. El grupo I estuvo formado por 40 niños con neoplasias malignas, divididos en dos subgrupos, siendo uno constituido de niños con neoplasias sistémicas y el otro de niños con tumores sólidos bajo tratamiento en el COHI del HIVS. El grupo II incluyó 38 niños saludables, con edades y sexos iguales a los del grupo I, alumnos del Centro de Atención Integral del Niño y del Adolescente (CAIC) de la Ciudad Satélite en Natal / RN - Brasil. Este grupo fue utilizado comparar su status de salud oral con el de los niños oncológicos.

Se realizaron en media 2 evaluaciones semanales en cada niño, durante el periodo de 7 meses, en cada visita del niño al COHI para las sesiones de quimioterapia, visitas ambulatoriales de control clínico ó durante el período de internamiento en el centro antes mencionado. Los datos personales e informaciones del tipo de oncología, tratamiento y el recuento plaquetario de los niños oncológicos fueron obtenidos de los expedientes clínicos. En los pacientes saludables fueron realizados los mismos procedimientos y la misma cantidad de evaluaciones en visitas periódicas al CAIC. La evaluación de las condiciones de salud bucal de los dos grupos fue realizada complementando los datos del ISG con los obtenidos mediante la aplicación del IPV. Éste análisis se basa en el hecho de que el ISG representa la presencia de biopelícula envejecida, con subsiguiente compromiso gingival y el IPV, se refiere a la presencia de biopelícula joven que no fue capaz de desarrollar inflamación gingival hasta el momento del examen.

El diagnóstico de candidiasis fue realizado por el aspecto clínico de las lesiones de acuerdo con los criterios de la EC-CLEARINGHOUSE (10) y por la respuesta al tratamiento con nistatina. La xerostomia fue caracterizada subjetivamente por el aspecto reseco de la mucosa oral. El sangrado oral espontáneo fue diagnosticado por la presencia de sangrado en cualquier lugar de la mucosa oral que ocurriera sin causa aparente; resultados dos exámenes hematológicos referentes al recuento de plaquetas fueron colectados semanalmente y valores menores a 100.000 células / mm³ fueron considerados factor de riesgo para la ocurrencia de sangrado oral espontáneo (11).

El diagnostico de mucositis fue establecido mediante la observación de los criterios definidos por Epstein y cols.(12). Las informaciones colectadas fueron registradas en la ficha clínica y sometidas al análisis estadístico con el test exacto de Fisher y con el test "t" de student no pareado, considerando significativas diferencias < 0.05. En el análisis estadísticos de los datos del grupo I, el Odds Ratio fue utilizado como medida de asociación entre las variables (tipo de neoplasia e complicaciones estomatológicas) y cuando era verificada esa asociación se utilizó el riesgo relativo (RR) para saber si alguno de los subgrupos de niños oncológicos (neoplasias sistémicas / tumores sólidos) presentaba mayor riesgo de desarrollar una determinada complicación estomatológica.

Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética en la Investigación de la Universidad Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) y del HIVS; los padres o responsables por los niños fueron informados del carácter y objetivos de la investigación, expresando su consentimiento a través de la firma de un documento de autorización informada.

RESULTADOS

Del total de 78 niños evaluados en los dos grupos, 34 (43.6 %) eran del sexo femenino y 44 (56.4 %) del sexo masculino. Los 40 niños del grupo I se encontraban entre las edades de 02 meses a 15 años, de los cuales 18 (45 %) eran del sexo femenino y 22 (55 %) del masculino.

En el grupo I, fueron diagnosticados 25 niños (62.5 %) con neoplasias sistémicas y 15 (37.5 %) con tumores sólidos (Cuadro 1).

El grupo II era constituido de 38 niños entre las edades de 6 meses a 15 años, de los cuales, 16 (42.1 %) eran del sexo femenino y 22 (57.9 %) del sexo masculino.

En ambos grupos la frecuencia de cepillado varió de 1 a 3 veces al día, con media de 2 cepillados diarios; no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número de cepillados entre los niños oncológicos y los sanos. El IPV fue obtenido en 38 niños del grupo I, de los cuales, 19 (50 %) tuvieron bajo IPV y 19 (50 %) alto IPV. En el grupo II, fueron evaluados 37 niños con éste índice, siendo que, 19 (51.4 %) presentaron bajo IPV y 18 (48.6 %) alto IPV. El test t de student no pareado no mostró diferencia estadísticamente significativa en el valor del IPV entre ambos grupos (p = 0.86) (Tabla 1).

>

El índice de sangrado gingival (ISG) fue obtenido en 36 niños del grupo I, de los cuales, 28 (77.7 %) tuvieron bajo ISG y 8 (22.3 %) alto ISG. El ISG fue obtenido en 36 niños del grupo II, de los cuales, 26 (70.3%) tuvieron bajo ISG y 11 (29.7 %) alto ISG. El test t de student no pareado no mostró diferencia estadísticamente significativa en el ISG entre los grupos I y II (p = 0.12) (Tabla 2).

El índice CAO-D/cao-d fue obtenido en 38 niños del grupo I. En éstos, el número de dientes cariados por paciente varió de 0 a 7, el número de dientes ausentes fue de 0 a 6 y el número de dientes obturados fue de 0 a 4. En el grupo II ese índice fue obtenido en 37 niños, éstos presentaron de 0 a 12 dientes cariados, de 0 a 6 dientes ausentes y de 0 a 2 dientes obturados. El test t de student no pareado mostró diferencia estadísticamente significativa en el CAO-D/cao-d entre los grupos evaluados (p = 0.002) (Tabla 3).

La figura 1 presenta la distribución de los pacientes del grupo I que desarrollaron complicaciones estomatológicas. Un total de 16 (40 %) niños desarrollaron conjuntamente 61 episodios de tales complicaciones, la edad de éstos varió de los 2 meses a los 14 años, con media de 8 años, siendo 10 del sexo femenino y 6 del masculino.

El cuadro 2 muestra la distribución de los niños con sus respectivos episodios de candidiasis observados en el grupo I. Cinco niños (12.5%), todos del sexo femenino, con edades de 2 a 12 años y media de 7,8 años, en tratamiento para neoplasias sistémicas desarrollaron en conjunto 9 episodios de esta complicación estomatológica (6 de candidiasis pseudomembranosa y 3 de queilitis angular) (Fig. 7). Mediante la aplicación del test exacto de Fisher no se observó diferencia estadísticamente significativa en la ocurrencia de candidiasis entre los niños con neoplasias sistémicas e aquellos con tumores sólidos (p = 0.13), sin embrago, estadísticamente, los niños con neoplasias sistémicas presentaron un riesgo mayor de desarrollar mucositis (RR = 0.80) (Tabla 4).

El cuadro 3 muestra la distribución de los niños del grupo I que presentaron sangrado oral espontáneo, seis niños (15%), siendo 5 del sexo femenino y 1 del masculino, con edades de 2 a 11 años y media de 8,1 años, todos en tratamiento para neoplasias sistémicas desarrollaron conjuntamente 10 episodios de sangrado oral espontáneo, de los cuales, 9 ocurrieron en encía y 1 en paladar duro, siendo este último asociado a mucositis ulcerativa. Nueve episodios de sangrado oral espontáneo coincidieron con períodos en que los recuentos de plaquetas de los niños fueron menores que 100.000 céls/mm³. Sólo una niña de 10 años presentó sangrado oral espontáneo con recuento plaquetario de 473.000 céls/mm³ (Cuadro 3). Estadísticamente el test exacto de Fisher no mostró diferencia estadísticamente significativa en la ocurrencia de sangrado oral espontáneo entre los niños con neoplasias sistémicas y aquellos con tumores sólidos (p = 0.067); sin embrago, fue observado que, estadísticamente los niños con neoplasias sistémicas tuvieron mayor riesgo de presentar sangrado oral espontáneo que los niños con tumores sólidos (RR = 0.76) (Tabla 5).

Lesiones clínicamente diagnosticadas como mucositis oral ocurrieron en 13 (52 %) niños del grupo I portadores de neoplasias malignas sistémicas. De éstos, 6 (46.2 %) niños tenían LLA, 6 (46.2 %) LMA y 1 (7.7 %) enfermedad de Hodgkin. De tres niños (20 %) con tumores sólidos, 2 (66.7 %) que tenían neuroblastoma y 1 (33.3 %) con fibrosarcoma, todos desarrollaron esa complicación estomatológica. Mediante la aplicación del test exacto de Fisher no fue observada diferencia estadísticamente significativa en la ocurrencia de mucositis entre los niños con neoplasias sistémicas y aquellos con tumores sólidos (p = 0.06), a pesar de eso, estadísticamente los niños con neoplasias sistémicas presentaron un riesgo mayor de desarrollar mucositis que los niños con tumores sólidos (RR = 0.60) (Tabla 6).

La mucositis ocurrió frecuentemente en la mucosa de los carrillos, labios, lengua, encía adherida, suelo de la boca y paladar duro (Figs. 2, 3, 4, 5 y 6). Una niña de 12 años con enfermedad de Hodgkin y un niño con fibrosarcoma desarrollaron xerostomia.

El cuadro 4 muestra la distribución de las lesiones observadas en 14 niños del grupo I que fueron consideradas como "otra lesiones". La mayoría de esos niños estaban en tratamiento para neoplasias sistémicas. En el grupo II, un paciente del sexo masculino, con 1 año de edad, presentó queilitis angular y otro del sexo masculino con 2 años de edad, presentó eritema migratorio benigno.

DISCUSIÓN

La mayoría de los canceres en la infancia tienen origen embrionario y aproximadamente la mitad afecta el sistema hematopoyético, recibiendo en éstos casos, la denominación de neoplasias sistémicas (13). Los otros tipos de neoplasias corresponden a los llamados tumores sólidos (2).

En este estudio, similarmente a lo relatado en la literatura, en el grupo I constituido por niños con neoplasias malignas, hubo predominancia de las neoplasias sistémicas, representadas por 25 casos (62.5 %), de los cuales, 21 eran leucemias agudas (13 LLA – 32.5 % y 8 LMA – 20 %), contra 15 (37.5 %) casos de tumores sólidos. Éste hecho también fue constatado por Sonis y Kunz (1) que identificaron una predominancia de neoplasias sistémicas en 495 pacientes con diversos tipos de canceres.

Fue constatado que de los 13 casos de LLA, 11 (79.9 %) ocurrieron en niños con 10 años de edad ó menores, resultados éstos similares a los obtenidos por Hou, Huang y Tsai (11), ya que, de 230 casos de leucemias, verificaron que 63.7 % eran LLA en niños menores de 10 años de edad. Sonis y Kunz (1) también observaron una predominancia de leucemias agudas, con un total de 91 casos en 495 pacientes con diversos tipos de neoplasias malignas.

En este estudio, de los 15 niños con tumores sólidos, 5 (33.3 %) tenían neuroblastoma, 4 (26,7 %) tumor de Wilms y 6 (40 %) sarcomas de tejidos blandos. Éstos resultados concuerdan con los datos de Grosfeld (2), que considera al neuroblastoma como el tumor sólido más común de la infancia, seguido del tumor de Wilms y de los sarcomas de tejidos blandos.

Debido a la mielosupresión causada por la neoplasia, ó por los efectos colaterales de la terapia antineoplásica, las complicaciones estomatológicas son consideradas de alto riesgo (14, 15). Las condiciones de salud oral también ejercen influencia en la ocurrencia de esas complicaciones (6, 16, 17), una vez que, la boca constituye un ambiente favorable para la colonización y proliferación de microorganismos (18).

Los índices de placa visible (IPV) y de sangrado gingival (ISG), utilizados en este estudio como parámetros para evaluar la salud bucal de los niños, no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos I y II, a pesar de que el ISG haya sido mayor en el grupo II que mostró una condición de salud oral ligeramente más deficiente que los niños del grupo I. Estos resultados, desde nuestra óptica, reflejan el producto de trabajos preventivos realizados anteriormente por Costa (19) y adoptados por el COHI del HIVS.

Los niños del grupo II presentaron mayor número de dientes cariados y estadísticamente fue observada diferencia estadísticamente significativa en el índice de CAO-D/cao-d entre los grupos I y II (p = 0.002). Duggal y col. (16) obtuvieron resultados diferentes a los de éste estudio al comparar la salud oral de 46 pacientes con cáncer y 46 pacientes saludables, sin observar diferencia estadísticamente significativa entre los índices CAO-D/CAO-S de esos grupos, sin embargo el grupo con cáncer presentó mayor número de superficies dentárias cariadas y una prevalencia significativamente mayor de gingivitis.

Ciertas alteraciones orales pueden ser la primera señal del desarrollo de neoplasias malignas, principalmente, de las leucemias (11, 20). Esto fue constatado en éste estudio, ya que 2 niños desarrollaron lesiones orales que, junto a otras señales y síntomas, despertaron en los padres la sospecha de que algo anormal sucedía con sus hijos. Éste hecho motivó la atención médica que, después de los exámenes adecuados, emitió los diagnósticos de LMA y LLA respectivamente.

De 40 niños del grupo I, 16 (40 %) tuvieron conjuntamente 61 episodios de complicaciones estomatológicas comprendiendo mucositis, sangrado oral espontáneo, candidiasis y xerostomia. De esos pacientes, 6 estaban en tratamiento para LLA y 6 para LMA, presentando conjuntamente, 47 (87.03 %) de los episodios estomatológicos observados. Sonis y Kunz (1) constataron en un estudio de 495 pacientes con diferentes neoplasias malignas, que las neoplasias hematológicas mostraban mayor tendencia de generar complicaciones estomatológicas.

La mucositis oral es considerada la complicación más frecuente en pacientes con neoplasias malignas, estén éstos bajo radioterapia ó quimioterapia (12, 21, 22, 23, 28). Los datos referentes a esa complicación en pacientes de éste estudio, coinciden con los de la literatura, pues la mucositis oral fue la complicación más frecuente en los niños del grupo I, ya que, 16 (40 %) de éstos, desarrollaron conjuntamente 40 episodios, que representaron 66 % de todas las complicaciones estomatológicas registradas.

Driezen y cols. 24 obtuvieron resultados similares a los de este estudio, ya que de 1500 pacientes con neoplasias malignas por ellos evaluados, 704 (46.9 %) desarrollaron complicaciones estomatológicas, resaltando el hecho que en 244 (16.3 %) de esos pacientes la complicación más frecuentes fue la mucositis oral.

En este estudio fue constatado que la mucositis ocurrió principalmente en la mucosa de carrillos, labios, piso bucal y en regiones queratinizadas de la encía, lengua y paladar duro. Observamos que éstas lesiones ocurrían con mayor frecuencia en el periodo de 5 a 8 días después de iniciada la quimioterapia, persistiendo el cuadro clínico por 10 a 12 días. Estos resultados coinciden con relatos existentes en la literatura (25).

Con relación al sangrado oral espontáneo, en el grupo I, seis (15 %) de los pacientes presentaron conjuntamente 10 episodios, representando 16.4 % de las complicaciones estomatológicas observadas en éste grupo, estando todos esos niños bajo tratamiento para neoplasias sistémicas (4 LMA y 2 LLA). Fue detectado que 90 % de los episodios de sangrado oral coincidieron con periodos en que los niños presentaban recuentos plaquetários menores que 100.000 cel/mm³. Siete episodios (77.8 %) ocurrieron con conteos entre 23.000 y 46.000 cel/mm³, en dos episodios (22.2 %) los recuentos plaquetarios estuvieron entre 50.000 y 100.000 cel/mm³, sin embargo, a niña (10 %) mostró sangrado con recuento de 473.000 cel/mm³. Estos resultados también coinciden con los obtenidos por Hou, Huang y Tsai (11), los cuales consideraron recuentos plaquetarios entre 25.000 cel/mm³ y 60.000 cel/mm³ como factor de riesgo para la ocurrencia de sangrado oral. Éstos autores observaron que de 83 casos de ésta complicación evaluados, 66 ocurrieron en asociación a recuentos plaquetarios menores que 60.000 cel/mm³. Es importante considerar que, según Fonseca (4) y McKenna (5), otros factores además de la trombocitopenia deben ser considerados con relación al sangrado oral, tales como, alteraciones cualitativas de las plaquetas ó de la coagulación. Probablemente, algunas de esas alteraciones podría haber provocado el sangrado espontáneo en éstos niños, principalmente en el que presentó recuento plaquetário de 473.000 cel/mm³.

De los 10 casos de sangrado oral espontáneo, 90 % ocurrieron en encía y 10 % fueron asociados a mucositis ulcerativa en paladar duro. Driezen y cols. (24) detectaron en su estudio que de 1.500 pacientes con leucemias, 204 presentaron sangrado oral como consecuencia de diversas causas.

En este estudio, fue posible observar el desarrollo de 9 lesiones clínicamente diagnosticadas como candidiasis, distribuidas en 5 pacientes del grupo I. La candidiasis pseudomembranosa fue la que predominó con 66.7 % de los episodios, prevaleciendo en las regiones de la mucosa de carrillos, lengua, suelo de la boca, encía adherida, además de 3 casos (33.3 %) de queilitis angular. Éstos resultados reflejan el hecho que la candidiasis representa aproximadamente, 50 % de las infecciones orales en pacientes inmunológicamente comprometidos, principalmente, la de tipo pseudomembranosa, acometiendo las regiones observadas en éste estudio (6, 26, 27).

Con relación a la ocurrencia de xerostomia, ésta fue mínima siendo, constatado solo el comprometimiento de 2 (5 %) niños del grupo I en tratamiento para fibrosarcoma y enfermedad de Hodgkin respectivamente; solo éste último paciente había recibido radioterapia. Probablemente la poca ocurrencia de xerostomia podría estar relacionada a la baja dosis de radiación utilizada, que no fue capaz de inducir ésta complicación, ó al hecho de que la radiación fue practicada en ese paciente al final del período de nuestras evaluaciones clínicas y posiblemente no había pasado el tiempo necesario para que sus efectos colaterales pudieran ser evidenciados clínicamente en la boca.

En el grupo I fue observado que 14 niños presentaron conjuntamente 22 alteraciones orales que fueron clasificadas como "otras lesiones", predominando entre ellas, 5 casos de gingivitis y 4 casos de úlcera traumática. A pesar de que los niños del grupo II presentaron una condición de salud oral más pobre que los del grupo I, como se esperaba, éstos no presentaron alteraciones orales además de las ya mencionadas en ésta discusión.

Es importante resaltar que la mayoría de los niños del grupo I que desarrollaron las diversas complicaciones estomatológicas constatadas en este estudio correspondieron precisamente a aquellos que presentaron mayores IPV, ISG e CAO-D/cao-d, o sea, condiciones deficientes de higiene oral; ésto no estaría relacionado obligatoriamente a la falta de conocimientos de higiene oral, ya que en ambos grupos los niños, así como sus padres y/ó acompañantes fueron periódicamente orientados sobre cuidados de higiene oral y sensibilizados sobre la importancia de los mismos para evitar y/ó minimizar la ocurrencia de complicaciones estomatológicas. Creemos que el propio hecho de la presencia de las complicaciones estomatológicas actuaba como factor adverso para que los niños se rehusaran a realizar la higiene bucal, presentando así condiciones de salud oral deficientes y consiguientemente mayor riesgo de desarrollar esas complicaciones.

En los estudios de Sepet y cols.(17) sobre la salud oral de 41 niños con LLA y 20 sanos, fue posible observar que, a pesar de que la frecuencia de visitas al dentista y los cuidados de cepillado fueron similares en los dos grupos por ellos evaluados, el patrón de higiene oral fue deficiente en los pacientes con LLA.

Concluyese con este estudio que los pacientes bajo tratamiento para neoplasias malignas, principalmente los portadores de neoplasias sistémicas, presentan alto riesgo de desarrollar complicaciones estomatológicas, sobresaliendo entre ellas la mucositis y que ese riesgo se torna mayor cuando las condiciones de salud e higiene oral son deficientes.

Nuevos estudios, evaluando una muestra mayor y durante un periodo de tiempo relativamente grande son necesarios para observar clínicamente las complicaciones orales que los pacientes pediátricos con cáncer pueden desarrollar, haciendo énfasis en la relación de esas complicaciones con las condiciones de higiene y salud bucal.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sonis S T, Kunz A. Impact of improved dental services in the frequency of oral complications of cancer therapy for patients with non-head-and-neck malignancies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 65(1): 19-22.         [ Links ]

2. Grosfeld J L. Risk-based management: Current concepts of treating malignant solid tumors in childhood. J Am Coll Surg 1999; 189(4): 407-25.         [ Links ]

3. Barrett A P. A long-term prospective clinical study of oral complications during conventional chemotherapy for acute leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 77: 13-9.         [ Links ]

4. Fonseca M A. Pediatric bone marrow transplantation: Oral complications and recommendations for care. Pediatric Dentistry 1998; 20(7): 386-94.         [ Links ]

5. McKenna S J. Leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89(2): 137-39.         [ Links ]

6. Peterson D E, D’Ambrosio J A. Diagnosis and management of acute and chronic oral complications of nonsurgical cancer therapies. Dental Clinics of North America 1992; 36(4): 945-66.         [ Links ]

7. Lang N P. Commonly used indices to assess oral hygiene and gingival and periodontal health and diseases. En: Lang N P, Attström R, Löe H. Proceeding of the European workshop on mechanical plaque control: status of the art and science of dental plaque control. Chicago: Quintessence, 1998.         [ Links ]

8. Maltz M, Carvalho J. Diagnóstico da Doença Carie. En: Promoção de Saúde Bucal – ABOPREV. São Paulo: Artes Médicas, 1997:69-91.         [ Links ]

9. Opperman R V, Rosing C K. Prevenção e Tratamento das Doenças Periodontais. En: Promoção de Saúde Bucal – ABOPREV. São Paulo: Artes Médicas, 1997:255-81        [ Links ]

10. EC-CLEARINGHOUSE ON ORAL PROBLEMS RELATED TO HIV INFECTION AND WHO COLABORATING CENTRE ON ORAL MANIFESTATIONS OF THE IMMUNODEFICIENCY VIRUS. Classification and diagnostic criteria for oral lesions in HIV infection. J Oral Pathol Med 1993; 22(7): 289-91.         [ Links ]

11. Hou G L, Huang J S, Tsai C C. Analysis of oral manifestations of leukemia: a retrospective study. Oral Diseases 1997; 3(1):31-8.         [ Links ]

12. Epstein J B, Gorsky M, Guglietta A, Le N, Sonis S T. The correlation between epidermal growth factor levels in saliva and the severity of oral mucositis during oropharingeal radiation therapy. Cancer 2000; 89(11): 2258-65.         [ Links ]

13. INCA: Particularidades do câncer infantil. [site de la internet] Disponible en: http://www.inca.org.br/cancer/tipos.html. Accesado: 31 / enero / 2001.         [ Links ]

14. Alpaslan G, Alpaslan C, Gogen H, Oguz A, Cetiner S, Karadeniz C. Disturbances in oral and dental structures in patients with pediatric lymphoma after chemotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 87(3): 317-21.         [ Links ]

15. Caielli C, Martha P M, Dib L L. Seqüelas orais da radioterapia: atuação da odontologia na prevenção e tratamento. Revista Brasileira de Cancerologia 1995; 41(4): 231 – 41.         [ Links ]

16. Duggal M S, Curzon M E J, Bailey C C, Lewis I J, Prendergast M. Dental parameters in long term survivors of childhood cancer compared with siblings. Oral Oncology 1997; 33(5): 348-53.         [ Links ]

17. Sepet E, Aytepe Z, Ozerkan A G y cols. Acute lymphoblastic leukemia: dental health of children in maintenance therapy. J Clin Pediatr Dent 1998; 22(3): 257-60.         [ Links ]

18. Sixou J L, Medeiros-Batista O, Bonaure-Mallet M. Modifications of the microflora of the cavity arising during immunosuppressive chemotherapy. Oral Oncology, Eur J Cancer 1996; 32B(5): 306-10.         [ Links ]

19. Costa E M. Aspectos preventivos da clorexidina sobre as alterações da mucosa oral de crianças leucêmicas submetidas à quimioterapia. [Dissertação de Mestrado em Patologia Oral]. Nata (RN): Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 1998.         [ Links ]

20. Orbak R, Orbak Z. Oral condition of patient with leukemia and lymphoma. J Nihon Univ Sch Dent 1997; 39(2): 67-70.         [ Links ]

21. Childers N K, Steinnett E A, Wheeler P, Wrigth J T, Castleberry R P, Dasanayaki A P. Oral complications in children with cancer. Oral Surg Oral Med Pathol Oral 1993; 75(1): 41-7.         [ Links ]

22. Scully C, Epstein J B. Oral health care for the cancer patients. Oral Oncology, Eur J. Cancer 1996; 22B(5): 281-292.         [ Links ]

23. Plevová P. Prevention and treatment of chemotherapy and radiotherapy-induced oral mucositis: a review. Oral Oncology 1999; 35: 453-70.         [ Links ]

24. Driezen S, McCredie K, Bodey G P, Keating M J. Quantitative analysis of the oral complications of antileukemia chemotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62(6): 650-53.         [ Links ]

25. Woo S B, Sonis S T, Monopoli M M, Sonis A L. A longitudinal study of oral ulcerative mucositis in bone marrow transplant recipient. Cancer 1993; 72(5): 1612-17.         [ Links ]

26. National Institute of Health Consensus Development Conference Statement: Oral complications of cancer therapies: diagnosis, preventions, and treatment. JADA 1989; 119: 231-241.         [ Links ]

27. Flaitz CM, Baker K A. Treatment approaches to common symptomatic oral lesions in children. Dental Clinics of North America 2000; 44(3): 671- 96.         [ Links ]

28. Sonis S T. Mucositis as a biological process: a new hypothesis for the development of chemotherapyinduced stomatotoxicity. Oral Oncology 1998; 34(1): 39-43.         [ Links ]

CORRESPONDENCIA

Manuel Antonio Gordón-Núñez
Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral - UFRN
Avenida Senador Salgado Filho, 1787
Bairro Lagoa Nova – Natal / RN
CEP: 59056-000.
Fone / Fax: (084) 215-4138
Brasil