Lesiones estomatológicas en pacientes VIH-1 reactivos:
comparación de proporción en dos poblaciones independientes

 

 

Casariego Zulema^*, Fonio S^**, Micinquevich S^***

^* Profesora Académica de Patología y Clínica Estomatológica y Farmacología y Terapéutica Aplicada. Facultad de Odontología. Universidad La Plata. Profesora de la Pontificia Universidad Católica Argentina. Facultad de Posgrado en Ciencias de la Salud. Buenos Aires.
^** Médica Residente de la Unidad de Infectología. Hospital de Agudos, Juan A. Fernández. Buenos Aires. Argentina.
^*** Profesora Adjunta de Patología y Clínica Estomatológica. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de La Plata.

Correspondencia

 

 

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RESUMEN

La prevalencia de lesiones estomatológicas cambió ostensiblemente desde la introducción de terapia antirretroviral de alta eficacia (TAAE)), según atestigua la literatura mundial. El presente estudio tuvo por objeto diagnosticar y registrar estadísticamente las lesiones en la cavidad bucal de pacientes VIH-1(+), comparándolas en dos poblaciones independientes.
Diseño del estudio: las lesiones estomatológicas fueron diagnosticadas por el mismo especialista en los pacientes VIH/SIDA que concurrieron a nuestro servicio en los períodos 1988-1996 y 1997-2004 en un horario de atención de 12 horas/semana en el primer período y 6 horas /semana en el segundo. Todas las lesiones fueron confirmadas según correspondiera por citología, histopatología, inmunohistoquímica y PCR. Se compararon ambos períodos para cada patología aplicando el método de comparación por proporciones (muestras independientes) para un nivel de significación p<0,05. Los datos fueron procesados con EPIDAT, versión 3.0 (YUNTA de GALICIA-OPS/OMS).
Resultados: Primer período = 2.873 patologías y segundo = 520. La comparación estadística de las patologías en ambos períodos resultó: Estadísticamente significativas con p<0,05: Candidiasis eritematosa (CE), Candidiasis pseudomembranosa (CPS), Leucoplasia vellosa (LV), Ulceras Aftosas recidivantes (RAU), Queilitis angular (QA), Papiloma Virus Humano (PVH), Herpes Virus (HSV) y Linfoma No-Hodking (LNH). No lo fueron: Gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA) y Sarcoma de Kaposi (SK). En el segundo período RAU, VPH y HSV mostraron diferencias estadísticamente significativas, destacándose RAU con una prevalencia del 44,2%.
Conclusiones: 1) Los resultados obtenidos en nuestro estudio confirmarían las prevalencias decrecientes de lesiones estomatológicas en la era de HAART. 2) Destacamos los valores significativos de RAU, VPH y HSV en el segundo período.

Palabras clave: Lesiones estomatológicas, comparación de proporción.

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Introducción

En los últimos años, la terapia combinada para el VIH-1 o terapia antirretroviral altamente efectiva (TAAE) ha producido consecuencias muy importantes referidas al descenso de la replicación viral en los pacientes infectados y enfermos, muchas veces hasta por debajo de los límites de detección del virus, y ha disminuido los procesos de morbilidad y los índices de mortalidad (1,2). Desde un principio de la infección, fueron detectadas varias manifestaciones en la mucosa bucal y órganos vecinos, considerándose por aquel entonces verdaderas predictores de la infección (3-7). Hoy en día, y de acuerdo a la bibliografía internacional, el panorama ha cambiado. (8,9) En aquellos países cuyos planes de Salud Pública proveen los medicamentos para la aplicación de la terapia de alta eficacia, la incidencia y prevalencia de las lesiones estomatológicas ha disminuido considerablemente. (10,11) En Argentina, y en especial en Buenos Aires, los pacientes que conforman este estudio, concurren a un hospital municipal en donde obtienen gratuitamente su medicación. Desde el año 1996, se realizó en nuestro Servicio de Infectología un nuevo relevamiento de las prevalencia de las lesiones estomatológicas que presentaron nuestros pacientes. Debido a la evolución que han tenido los estudios de expertos sobre esta pandemia y la instalación de los nuevos tratamientos es que, nuestro objetivo para esta presentación fue: diagnosticar y registrar estadísticamente las lesiones estomatológicas estudiadas en pacientes VIH-1 reactivos, comparando nuestros previos hallazgos (12) en el período 1988-1996 con los correspondientes al período 1997-2004, como dos poblaciones independientes.

 

Material y Métodos

Se analizaron los períodos 1998-1996 con 2873 lesiones registradas y 1997-2004 con 520 lesiones registradas. Las del primero fueron diagnosticadas de acuerdo al "Primer Simposio de Investigación sobre SIDA en América latina y el Caribe realizado por la Organización Panamericana de la Salud", en Río de Janeiro, Brasil, 1988 y las del segundo, de acuerdo a "EC Clearing House Criteria on Oral Problems related to HIV infection" 1993. Por la misma especialista en Medicina Oral se compararon ambos períodos para cada patología tomada en forma individual, aplicando el método de Comparación de dos proporciones (muestras independientes), para un nivel de significación p<0,05 Los datos fueron procesados con EPIDAT, Programa para Análisis Epidemiológico de datos tabulados, Versión 3.0 (Xunta de Galicia – OPS/OMS). Se tabularon y analizaron las mismas lesiones estomatológicas en los dos períodos de tiempo a saber: CE. Candidiasis eritematosa, CPS: Candidiasis pseudomembranosa LV: Leucoplasia vellosa, RAU: Úlceras aftósicas recidivantes, Q.A: Queilitis angular GUNA: Gingivitis ulceronecrotizante aguda, S.K.: Sarcoma de Kaposi, HPV: lesiones por virus del papiloma humano, HSV: lesiones por virus herpes simple, L NH: Linfoma No Hodgkin.

Todas las lesiones fueron diagnosticadas clínicamente por un estomatólogo experto, y se realizaron citologías exfoliativas, biopsias para el estudio histopatológico y por inmunohistoquímica y PCR para el diagnóstico viral. La observación clínica por el mismo experto en el primer período fue de 12 horas semanales, y en el segundo de 6 horas semanales.

 

Resultados

Se registraron la cantidad de casos (lesiones) en el primer período de tiempo= 2.873 y en el segundo período= 520. De igual manera, se estudiaron las prevalencias de cada una de las lesiones en cada período (tabla 1). Se compararon las mismas registrando prevalencias de: RAU, (44,2%), manifestaciones por VPH (11,9%) y HVS (8,3%) en el segundo período, con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) (tabla 2). Estos resultados se observan de forma evidente en los mismos datos graficados (gráfico 1).

Discusión

Los participantes del: "5th Workshop on Oral Health and Disease in AIDS", que se realizó del 6-10 julio 2004 en Phuket, Tailandia (13), aceptaron la iniciativa de analizar la evidencia de las enfermedades orales relacionadas con VIH/SIDA y desarrollar áreas de trabajo en donde se deberían extremar los estudios de varios ítems, siendo el primero de ellos "la provisión de información epidemiológica sistemática de las condiciones de la salud bucal asociada con las infecciones por VIH". Con ese propósito, hemos observado que, si bien el uso a partir de mediados de 1995 de nuevas combinaciones potentes de drogas antirretrovirales y de las investigaciones sobre la patogénesis del proceso VIH/SIDA incidieron en la mejoría de la calidad de vida de los pacientes, (14,15) en las publicaciones referentes a las manifestaciones estomatológicas de pacientes que tiene acceso a los nuevos medicamentos, su incidencia y prevalencia disminuyeron. (11,16,17) Así lo demuestran nuestros resultados. No es el caso de aquellas poblaciones que tiene menos acceso a los nuevos tratamientos, por ejemplo en Zimbabwean (18), en donde se ha publicado una prevalencia del sarcoma de Kaposi del 18,6% y Crancum oris (no visto por nosotros) en un 3.8% de la serie estudiada; en Sur de la India (19), el 72% de los 300 pacientes publicados, presentaron gingivitis 47% y Candidiasis pseudomembranosa un 33% y, en Nigeria (20), en donde el estigma y la discriminación es alta y el nivel de la terapia antirretroviral es deficiente, aún persiste el agrandamiento de las glándulas salivales o hiperplasia adenomatoide quística en niños, habiéndose observado no existe un manejo apropiado de las lesiones linfoepiteliales del VIH/Sida.

Sin embargo, problemas de adherencia, resistencia y derivados de la farmacocinética de las drogas, forman un círculo vicioso que lleva a respuestas subóptimas en algunos pacientes de los países llamados desarrollados o del primer mundo (21,22). Quizá sea por estas causas, que la patología oral sin ser menos florida no ha descendido a valor cero y aún son de observar en pacientes con lesiones que creíamos olvidadas pero que se vuelven a presentar en períodos agudos y con procesos mórbidos.

Por el contrario, hemos encontrado que tanto las úlceras aftosas recurrenciales o úlceras mayores (RAU), como las lesiones asociadas al Papiloma virus humano y al Herpes virus tipo 1 en la mucosa bucal, presentan cifras elevadas (especialmente las primeras) estadísticamente significativas.

Conociendo la etiofisiopatogenia de las RAU (23) y, coincidiendo nuestros resultados con unas últimas publicaciones sobre el aumento de las prevalencias de las dos infecciones virales mencionadas, (24-28) en pacientes bajo régimen de TAAE, nos preguntamos si no estaremos en camino de un nuevo campo de investigación.

 

Conclusiones

1. La introducción de las terapias antirretrovirales de alta eficacia ha dado como resultado, en nuestra población de pacientes estudiados desde la estomatología, una reducción estadísticamente significativa de las lesiones consideradas asociadas a la infección por VIH en el período de tiempo estudiado bajo la instalación de terapia antirretroviral combinada de alta eficacia.

2. Destacamos como excepción, con una alta prevalencia en la era de TAAE) a las úlceras aftosas recurrenciales (RAU) y, con menores valores pero también estadísticamente significativas, a las lesiones por PVH y VSH 1 de la mucosa bucal.

3. Consideramos son necesarias investigaciones posteriores para entender e identificar a las manifestaciones orales más indicativas, asociadas a VIH/SIDA en el presente.

 

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Correspondencia
Prof. Dra. Zulema Casariego
Bartolomé Mitre, 1371- 4M-
1036 Buenos Aires. Argentina
T/FAX: 0054-11-4-3720444
Correo electrónico: patología@folp.unlp.edu.ar

Aceptado para publicación: Julio 2005.