La endodoncia hoy, en los pacientes mayores, hace posible la solución de casos complicados. Pensamos que debemos profundizar en su desarrollo en las clínicas dentales y es una alternativa viable en muchos casos, que antes se optaba por la extracción. En este artículo, queremos exponer el estado actual de la endodoncia y su aplicación en la gerodontología.

Apertura e instrumentación

Como en todo tratamiento de conductos, debemos realizar siempre una radiografía preoperatoria con paralelizador y si tenemos dudas, un CBCT que nos dará más información al ser una radiografía tridimensional. Es muy importante, ya que podemos apreciar las curvaturas de la raíz y el diámetro de los conductos, que puede disminuir a estas edades. El CBCT nos ayuda en la localización de conductos y en su disposición en la cámara pulpar. Posteriormente, se realizan las pruebas diagnósticas, como la respuesta a estímulos de frío y calor, que nos permitirán valorar la vitalidad pulpar, pero en ocasiones podrían darnos información errónea si existe calcificación a nivel de la cámara, muy frecuentes en este grupo de edad.

Con toda la información anterior, debemos realizar un diagnóstico de presunción, un diagnóstico diferencial con otras patologías, llegando a un diagnóstico de certeza. Si el tratamiento de elección es la endodoncia, tendremos en cuenta las particularidades y hallazgos observados en la radiografía.

La apertura y la instrumentación pueden estar condicionadas por una cámara pulpar mínima o prácticamente inexistente, presencia de interferencias coronales severas en la entrada de los conductos y éstos con un diámetro reducido. Por tanto, tendremos un gran estrés por torsión que se puede unir a una alta fatiga cíclica. Debemos de realizar una estrategia instrumental que minimice los riesgos de fractura de los instrumentos. El aumento del estrés por torsión, es este grupo de edad viene dado porque aumenta la superficie de contacto del instrumento con las paredes por su diámetro reducido y por aumento de las interferencias coronales.

En la apertura, podemos ayudarnos de puntas ultrasónicas (Fig. 3), como las StartX^® (Dentsply Maillefer, Suiza). Las ventajas que tienen es un tallo largo con angulación de 90^o que facilitan la visión y una capacidad de corte limitada que minimizan el riesgo de perforación.

Los objetivos universales para llevar a cabo una buena endodoncia, y a los que debemos aspirar también en nuestros pacientes mayores son:

1. Permeabilidad del conducto y preinstrumentación.

2. Longitud de trabajo (LT).

3. Determinación del diámetro menor de la constricción apical (1).

1. Permeabilidad del conducto y preinstrumentación

La permeabilidad del conducto se hace necesaria como primer objetivo en todos los casos, una vez lo tengamos localizado. Debemos de utilizar una lima K del #08 o del #10 con ligeros movimientos horarios/antihorarios sin excesiva presión hasta una longitud de trabajo (LT) provisional, determinada a través de la radiografía preoperatoria y corroborada por el localizador de ápices. Si este acceso no se produce de manera satisfactoria, cosa que es mucho más frecuente en los pacientes mayores por el diámetro del conducto, calcificaciones o estrecheces del conducto, debemos insistir en la retirada de las interferencias coronales y volver a permeabilizar con ayuda del gel de EDTA que lubrificará nuestros instrumentos.

Una vez permeabilizado el conducto, debemos realizar su preinstrumentación para conseguir un correcto glidepath, bien de forma manual o rotatoria. El diámetro en punta de estos instrumentos previos debe de ser parecida al diámetro en punta del primer instrumento que utilizamos en la instrumentación propiamente dicha, ya que el objetivo principal será proteger la punta, que es la zona que más se fractura. Generalmente si la hacemos manual, usaremos limas del #10, #15 y #20 y si es rotatorio sistemas específicos como los Pathfiles^® (Fig. 4) (Dentsply, Mailllefer, Suiza). En los pacientes mayores, se hace necesario, permeabilizar el conducto con instrumentos de diámetro.

2. Longitud de trabajo (LT)

La longitud de trabajo (LT) es la longitud entre un punto de referencia coronal y la constricción apical. Las formas de establecerla son, inicialmente una radiografía siempre realizada con paralelizador (Fig. 5) donde tenemos como referencia el ápice radiográfico (estando en un porcentaje muy amplio a 0,5-1 mm de distancia de la constricción apical), y posteriormente la medición electrónica de la constricción apical con un localizador de ápices (Fig. 6). La concordancia de ambos, nos aseguran una buena calibración de la LT. La medición radiográfica debe de realizarse cuando hallamos eliminado las interferencias coronales y la medición electrónica, la realizamos en múltiples ocasiones, entre cada instrumento, como medida que nos asegura una buena conformación de los conductos.

3. Determinación del diámetro menor de la constricción apical

El diámetro de la constricción apical sirve para decidir el diámetro de la punta que debe de tener el último instrumento rotatorio que utilicemos en ese conducto, siempre será superior a esa medida. Es el concepto de gauging, que puede ser visual (cuando el instrumento rotatorio trae residuos limpios de dentina en los mm últimos apicales y no en el resto de la longitud del instrumento) o manual (instrumentos flexibles que se encajan en los últimos mm y recuperan su posición cuando le damos un cuarto de vuelta). Esta medición debe de realizarse sin ninguna interferencia del instrumento a nivel del tercio coronal o medio. En los pacientes mayores, podemos encontrarnos distintas situaciones, y esta medición nos marca distintas estrategias de tratamiento. Nos podemos encontrar desde la imposibilidad o dificultad de llegar a la LT, y por tanto a la constricción apical, o todo lo contrario; en estos pacientes, debido a los múltiples tratamientos hechos, microtraumatismos en el tiempo por alteraciones oclusales, podemos encontrarnos una reabsorción apical, con una destrucción de la constricción. Si el diámetro menor de esa constricción supera los 0,60 mm de diámetro somos partidarios de la realización de un taponamiento apical con MTA y no con gutapercha termoplástica.

En cuanto a los sistemas de instrumentación, los dentistas pedimos a la industria, sistemas fáciles de usar y aprender, con bajo riesgo de complicaciones, como las rectificaciones en el conducto con transporte apical y sobre todo la fractura. La conformación del conducto debe de ser de alta calidad, buscando una conicidad progresiva en toda su longitud sin excesivo debilitamiento de las paredes y preparando el conducto para una buena obturación, ya que facilita de este modo las fuerzas de condensación.

En 1991, aparece el primer instrumento rotatorio de NiTi, que ha revolucionado el mundo de la instrumentación en los últimos 20 años. La evolución de estos instrumentos ha sido continúa. Los de primera generación eran de conicidad continua y simétricos en toda la longitud de su parte activa (Profile^®, 1993; Quantec^®, 1996; GT^®, 1998; Hero 642^®, 1999). Esto varió, en una segunda generación, con una tendencia a conicidades mayores en los mm más cercanos a la punta que iban disminuyendo hacia coronal, con asimetría de las espiras para dar mayor flexibilidad y evacuar más cantidad de residuos (Race, 1999; ProTaper, 2001; K3^®, 2001; Hero Shaper^®, 2002; Revo-S^®, 2009). La tercera generación de instrumentos pueden significarse por innovaciones metalúrgicas como en el caso de las GTX^® (2009) y TF^® (2009). Estamos en una 4^a generación donde aparecen de nuevo movimientos distintos a la rotación continúa como el Reciproc^® (2011) y el Waveone Gold^® (2015) con rotación alternante y mejoras metalúrgicas evidentes.

Las ventajas de la instrumentación rotatoria son:

— Simplifica la instrumentación, al tener una alta conicidad.

— Disminuye el número de instrumentos.

— Disminuye el tiempo de trabajo.

— Son instrumentos más flexibles que los de acero, aún con diámetros mayores.

— Son sistemas que eliminan de manera temprana las interferencias coronales.

Pero todas estas ventajas tienen un riesgo evidente que es la fractura incontrolada riesgo que está muy presente en los pacientes geriátricos, en los que encontramos conductos de diámetro pequeño, con unas interferencias muy severas en la entrada de los conductos. En estás circunstancias, las principales causas de fractura del instrumento son:

— Estrés torsional, que viene marcado por la superficie de contacto entre el instrumento y las paredes del conducto. Generalmente, al tener diámetros de conductos pequeños, será un estrés a tener muy en cuenta en estos pacientes. Para minimizar este estrés, haremos la preinstrumentación, usaremos instrumentos cortantes y movimiento alternante. Estos factores debemos de tenerlos muy en cuenta en los pacientes geriátricos, y los desarrollaremos más adelante.

— Fatiga cíclica, determinada por el ángulo y radio de curvatura de los conductos. Lo que debemos realizar es eliminar de manera temprana las interferencias corales para disminuir el ángulo total del conducto y aumentar el radio. En casos donde observemos que van a desarrollar este tipo de estrés podemos disminuir la velocidad de rotación, usar instrumentos flexibles.

— Corrosión de los instrumentos, debido al tiempo de contacto del instrumento con el hipoclorito de sodio o por esterilizaciones repetidas. La tendencia de hoy en día es a usar instrumentos mono-uso, con lo que se minimiza este problema.

Para la instrumentación rotatoria en un paciente mayor recomendamos:

1. Realizar la preinstrumentación de manera rotatoria, como podría ser con las Pathfiles, que son instrumentos de NiTi de conicidad del 2% y sección cuadrangular. Son 3 instrumentos que tenemos que llevar a LT.

2. Movimiento alternante: Existen desde los años 60 diseños distintos de la rotación alterna para la instrumentación endodóncica. Pero sólo en los 10 últimos años, ha tenido un desarrollo a nivel de la industria para hacer una competencia real a la rotación continúa. En el año 2002, Malentacca y Lalli (2) concluyeron que los instrumentos ProTaper, usados en movimiento recíproco, mostraban una resistencia a la fractura significativamente mayor por fatiga cíclica, en comparación a su con rotación continua. Concluimos lo mismo en estudios realizados en la facultad de Odontología de Santiago, encaminados a disminuir el estrés por torsión, que es una característica habitual en el tratamiento del paciente geriátrico (3,4) (Fig. 7).

3. La tendencia actual de los instrumentos es que sean mono-uso (5), los sistemas poseen un número muy limitado de instrumentos (6) pero abarcan un porcentaje muy significativo de conductos, con filos cortantes, con conicidades variables, distancia variable entre espiras y tratamiento de la aleación de NiTi que le confiere propiedades de elasticidad y resistencia a la fractura (Fig. 8).

En definitiva, con los medios actuales se puede abarcar la mayoría de los dientes que necesitan ser endodonciados en los pacientes mayores, con una tecnología básica pero es necesario partir de una formación previa.

Irrigación

En la actualidad, no hay duda de que los microorganismos, bien aquellos que permanecen en el sistema de conductos después del tratamiento endodóncico o bien aquellos que recolonizan un sistema de conductos obturado, son la principal causa de fracaso de la terapéutica endodóncica (7). Por tanto, el protocolo de irrigación juega un papel decisivo en la desinfección del espacio del conducto radicular (8). Han sido muchos los irrigantes estudiados a lo largo de la literatura, sin embargo, el hipoclorito de sodio sigue siendo el desinfectante que más objetivos cumple en el espacio pulpar. Se sabe que este tiene capacidad de disolver tejido pulpar vital y necrótico, así como tiene la capacidad de inactivar las endotoxinas (8). Es importante realizar un continuo recambio de hipoclorito ya que la clorina presente en el medio se inactiva en contacto con la dentina (9). Se ha encontrado que la capacidad solvente del hipoclorito de sodio depende de su concentración, tiempo, volumen, pH, temperatura, agitación y tipo, cantidad y área de superficie del tejido (10). Otro irrigante interesante y comúnmente empleado para el espacio pulpar es la clorhexidina. La clorhexidina es una biguanida catiónica con una amplia actividad antibacteriana, aunque la gran desventaja de la misma es la incapacidad de disolver tejido orgánico e inorgánico. Sin embargo, una de las ventajas de la clorhexidina es la sustantividad, lo que hace es asegurar la actividad antimicrobiana residual (11). Un estudio de Souza y colaboradores ha demostrado que la clorhexidina (en solución o en gel) es retenida en la dentina del conducto radicular durante al menos 90 días (12). Cabe destacar que la clorhexidina en contacto con el hipoclorito de sodio, EDTA, suero salino y etanol forma un precipitado. En particular, la asociación de NaOCL con clorhexidina conduce a la formación de un precipitado naranja-marrón, resultando en un barrillo dentinario químico que cubre los túbulos dentinarios y puede interferir en el sellado de la obturación radicular. Además, este precipitado cambia el color del diente y es citotóxico. Otros irrigantes como la iodina y la alexidina también han sido estudiados para la desinfección del sistema de conductos aunque su uso es poco común ya que no presentan las ventajas del hipoclorito de sodio.

Por otro lado, la instrumentación manual y rotatoria produce una capa irregular granular y amorfa denominada barrillo dentinario que cubre la superficie del conducto radicular. Es interesante eliminar esta capa para poder acceder a ramificaciones del conducto así como a los túbulos dentinarios y poder conseguir una mayor desinfección. A lo largo de la literatura se han descrito gran variedad de químicos con un rango amplio de concentraciones y regímenes de irrigación para eliminarlos (13). El EDTA, el ácido maleico y el ácido cítrico están aceptados en la literatura como sustancias capaces de remover esta capa (14). Su tiempo de empleo es de 1 a 3 minutos para que realicen su función con eficacia, aunque sigue sin existir un consenso en cuanto al volumen. El problema de estas sustancias es que inactivan la clorina disponible en el sistema de conductos por lo que detienen la actividad del hipoclorito de sodio. Por otro lado, también ha sido descrito el empleo de ácido fosfórico y ácido peracético con este fin, aunque su uso no aporta ventajas sobre los anteriores que tienen un mayor apoyo por parte de la literatura.

Recientemente ha sido publicado un estudio donde combinan el hipoclorito de sodio y el ácido etidrónico (sustancia quelante) y estudiaron su actividad antimicrobiana contra biofilms de E. Faecalis. El estudio concluye con que el ácido no interfiere en la capacidad del hipoclorito de sodio para erradicar los biofilms maduros de E. Faecalis, por lo que con esta sustancia se puede eliminar al mismo tiempo el barrillo, disolver el tejido vital y necrótico, así como eliminar el biofilm (15). Esta sustancia podría resultarnos de ayuda para nuestros pacientes geriátricos ya que tendríamos una acción de limpieza más efectiva y probablemente más rápida en personas mayores que se cansan con facilidad.

Otro punto a tener en cuenta es la activación de las sustancias desinfectantes. La irrigación manual con aguja con apertura lateral usando una presión positiva a 2-3 mm de la longitud de trabajo sigue siendo el sistema de irrigación endodóncico más empleado. La desventaja de esta técnica es que no es capaz de llevar el irrigante más allá de 1 mm de la longitud de trabajo y su acción de limpieza es relativamente débil (16). Una técnica que puede ser útil en algunos casos es la denominada irrigación dinámica manual, esta consiste en realizar movimientos ápico-coronales en el conducto de 2-3 mm en el conducto con el fin de que haya un mayor efecto dinámico de los irrigantes. Por otro lado, han sido desarrollado diversos dispositivos con el fin de mejorar la acción de los irrigantes. Tal vez los más destacados sean la irrigación sónica, la ultrasónica, la ultrasónica continua y la aspiración apical negativa.

La irrigación sónica opera a una frecuencia de 1-6 kHz y se trata de un movimiento puramente longitudinal. El sistema más empleado es el Endoactivator; este se utiliza después de colocar el irrigante en el sistema de conductos, tras ello, se ajustan pasivamente las puntas del sistema y son activadas con a 10.000 ciclos por minuto durante 30-60 segundos. El Endoactivator ha demostrado hacer llegar el irrigante a un mayor número de conductos laterales en un estudio frente a la irrigación tradicional (17).

En cuando a la irrigación ultrasónica, los dispositivos oscilan a frecuentas más elevadas de 25-30 kHz y operan con una vibración transversal. Han sido descritos varios tipos de irrigación ultrasónica. Tal vez los más empleados sean la irrigación pasiva ultrasónica y la irrigación ultrasónica continua. La irrigación ultrasónica pasiva consiste en llevar el hipoclorito al conducto y después activarlo con una punta oscilante. La gran ventaja de la irrigación ultrasónica es la generación de una microcorriente acústica (disrupción del biofilm) y la cavitación (debilitamiento de la membrana celular) (18). La irrigación ultrasónica continua se trata de una técnica donde el hipoclorito sódico es llevado al conducto ultrasónicamente activado. Existe una activación y renovación continua del hipoclorito, por lo que hay una mayor disolución de tejido además de observarse una gran penetración en los conductos laterales (19).

La aspiración apical negativa consiste en la aplicación del irrigante a nivel cameral y del tercio coronal del conducto y su aspiración en la región apical, generando un flujo negativo como su nombre indica. La gran ventaja de esta técnica es que se lleva el irrigante a toda la longitud del conducto y se evita una posible extrusión del mismo, además se produce una renovación continua del hipoclorito (20). La desventaja de este sistema es que no presenta cavitación ni microcorriente acústica por lo que no presenta las ventajas de la irrigación ultrasónica.

Existen otros dispositivos, como los de alternancia de presión, sistemas multisónicos, láser, terapia fotodinámica, etc.; pero que requieren una mayor investigación y no aportan mejoras a la técnica. Quizás en la actualidad, una combinación de la aspiración apical negativa combinada con una irrigación ultrasónica sea el mejor protocolo para lograr una mayor desinfección del sistema de conductos.

En nuestros pacientes mayores, un buen protocolo de activación del irrigante con estos dispositivos nos asegurará una mayor desinfección del sistema de conductos y mejorará nuestras tasas de éxito. El protocolo y los irrigantes, pensamos que deben ser los mismos que para pacientes jóvenes, porque, a día de hoy, no disponemos de alternativas. Pero debemos pensar, de manera general, que, por las características de los conductos descritas anteriormente, vamos a generar gran cantidad de barrillo dentinario. Por lo que un protocolo correcto de irrigación y activación, lo consideramos fundamental en los pacientes mayores.

Obturación termoplástica