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Avances en Odontoestomatología

versión On-line ISSN 2340-3152versión impresa ISSN 0213-1285

Av Odontoestomatol vol.34 no.5 Madrid sep./oct. 2018

 

Artículos

Relación entre la postura y los trastornos temporomandibulares. Revisión sistemática y meta-análisis

Relationship between posture and temporomandibular disorders. Systematic review and meta-analysis

F.J. Serrano-Sánchez*  , J.J. Jiménez-Rejano**  , C Rodríguez-Blanco*** 

*Master. Profesor Asociado. Escuela Universitaria Francisco Maldonado Osuna. Sevilla. España

**PhD. Profesor Contratado Doctor. Departamento de Fisioterapia. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. Sevilla, España

***PhD. Profesor Contratado Doctor. Departamento de Fisioterapia. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. Sevilla, España

RESUMEN

Introducción:

La relación entre la postura y los trastornos temporomandibulares (TTM) ha sido abordada desde hace décadas, sin que se haya podido aportar fuerte evidencia en ningún sentido. El objetivo de este estudio fue revisar sistemáticamente y sintetizar de forma cuantitativa (vía metaanálisis) la evidencia existente sobre la relación entre postura y TTM.

Material y método:

Se realizó una búsqueda en los recursos electrónicos Pubmed, Lilacs, Sciencedirect, Scielo, Pedro y The Cochrane Library de estudios analíticos observacionales de cohortes, de casos y controles y/o transversales de asociación cruzada, que evaluaran la relación entre postura y TTM, publicados a partir de 2012, en inglés, español, portugués y francés. Dos revisores analizaron la calidad metodológica de los artículos incluidos.

Resultados:

Ocho artículos fueron seleccionados finalmente y evaluados. Cinco encontraron relación, mientras tres no la hallaron. El metanálisis tampoco arrojó resultados esclarecedores, aunque parece indicar que pueden existir diferencias en el ángulo “ojo-trago”-“plano horizontal”, siendo ligeramente menor este ángulo en sujetos sanos en comparación con los sujetos con TTM.

Conclusiones:

no se puede establecer que haya una fuerte evidencia científica favorable a que exista relación entre postura y TTM, debido a la paridad del número de estudios con resultados en ambos sentidos y a la calidad metodológica que presentan los artículos incluidos.

PALABRAS CLAVE Trastornos de la articulación temporomandibular; Trastornos temporomandibulares; Postura

ABSTRACT

Introduction:

The relationship between posture and temporomandibular disorders (TMD) has been studied for decades, and it has not been possible to provide strong evidence in any sense. The objective of this study was systemically reviewed and quantitatively synthesized (via meta-analysis) existing evidence on the posture and TMD relationship.

Material and method:

A search was made in the electronic resources Pubmed, Lilacs, Sciencedirect, Scielo, Pedro, and the Cochrane Library of analytical observational cohort, case and control and/or cross-sectional studies that assess the relationship between posture and TMD, published since 2012, in English, Spanish, Portuguese and French. Two reviewers checked the methodological quality.

Results:

Eight articles were finally selected and assessed. Five found relationship, while three did not find it. The meta-analysis did not yield enlightening results either, although it seems to indicate that there may be differences in the eye-tragus-“horizontal plane” angle, and this is slightly lower in healthy subjects compared to a group of TMD subjects.

Conclusion:

It cannot be established that there is strong scientific evidence on the relationship between posture and TTM, due to the parity of the number of studies with results in both senses and the methodological quality of the published articles.

KEY WORDS Temporomandibular joint disorders; Temporomandibular disorders; Posture

INTRODUCCIÓN

La articulación temporomandibular (ATM) se forma a partir de la mandíbula y el hueso temporal, de manera que encontramos dos articulaciones, una a cada lado de la extremidad cefálica. Esta zona anatómica, puede alterarse por distintas circunstancias, generando un cuadro de dolor orofacial, impotencia funcional y chasquidos, originando una condición clínica denominada trastornos temporomandibulares (TTM), en los cuales pueden verse afectadas tanto las estructuras articulares como las partes blandas adyacentes( 1 ). En una revisión de la literatura científica sobre la etiología de los TTM se postulan diversas relaciones causales; así podemos hallar trabajos que encuentran relación con la postura del individuo( 2 , 3 ), la columna cervical, especialmente las cervicales altas( 4 , 5 ), la musculatura masticatoria ( 4 ), la oclusión dental( 6 , 7 ) o las alteraciones emocionales( 8 ). Esta problemática se estudia desde hace varias décadas( 9 - 28 ). Así por ejemplo se ha asociado un cambio en la posición de la cabeza con alteraciones en la ATM( 12 , 29 - 31 ), aunque otros autores no llegan a la misma conclusión( 10 , 32 ).

Se han desarrollado diversos trabajos de revisión narrativas y sistemáticas en este ámbito( 29 , 33 - 38 ). Algunas de ellas sólo consideran la relación del padecimiento de TTM con la postura de un segmento anatómico( 29 , 33 , 37 ) y otras tienen en cuenta la globalidad corporal( 34 - 36 , 38 ), señalándose de forma genérica, la baja calidad metodológica de los estudios( 29 , 33 , 35 , 39 ).

Distintos ensayos clínicos, no incluidos en revisiones anteriores, ponen de manifiesto la relación que pretendemos investigar. Por ejemplo, en sujetos sanos se observó que colocando plantillas para provocar una discrepancia en la longitud de los miembros inferiores, se producía un desplazamiento de la fuerza oclusal hacia el lado alzado y un cambio en la postura corporal( 40 ). En el mismo sentido, otro estudio realizado sobre atletas a los que se le colocaba un alza bajo uno de sus pies, muestra cómo se producen cambios en la posición de la mandíbula( 18 ). En otro artículo del año 2014 se presenta un ensayo sobre pacientes con escoliosis a los que se les intervienen haciendo un protocolo de ejercicio de 8 semanas para mejorar la desviación raquídea. Como resultado, refieren que hubo un cambio significativo en el rango de movimiento de la ATM( 19 ). Otros autores han realizado en la misma línea investigaciones con respecto a cómo el desplazamiento del disco de la ATM podría condicionar una posición anómala de la cabeza y un patrón esquelético determinado( 13 ).

Por otro lado, el estudio de las características epidemiológicas ofrece cifras dispares en cuanto a la prevalencia. Esta patología, detectable desde la infancia, experimenta un incremento de aparición en la adolescencia, haciéndose clínicamente más severa en la edad adulta. Los datos consultados varían en función de las fuentes, así podemos encontrar valores de prevalencia que van desde el 5-12% al 20-40% de la población, con mayor porcentaje de presentación en mujeres 3:1 a 9:1( 41 , 42 ). Cerca del 7% de la población entre los 12 y 18 años es diagnosticada de dolor/disfunción de la ATM( 43 ). Radiológicamente, se pueden encontrar alteraciones en una horquilla que va desde el 15 al 45% de las pruebas sin una relación directa con la presencia de síntomas( 41 , 42 , 44 , 45 ). Hay autores que justifican esta dispersión de resultados en base a la heterogeneidad de las muestras poblacionales y los criterios diagnósticos utilizados( 46 ).

Tras el dolor lumbar crónico, los TTM son la segunda causa más frecuente de dolor de origen musculoesquelético, estimándose un coste anual de unos 4000 millones de dólares en la población mundial( 47 ). Otro dato que dimensiona la importancia de este problema es la puesta en marcha de programas y estudios longitudinales enfocados a definir las causas del mismo. Citaremos como ejemplo el que se lleva a cabo desde el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, que pertenece al sistema de Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos, programa éste dotado con un presupuesto de 16 millones de dólares y una muestra de 3000 individuos( 48 ).

MATERIAL Y MÉTODO

E STRATEGIA DE BÚSQUEDA

Con el objeto de encontrar trabajos científicos que pongan en relación los TTM con la postura, se diseñó un estudio de revisión sistemática de la literatura en la que se desarrolló una búsqueda en los siguientes recursos electrónicos: Pubmed, The Cochrane Library, ScienceDirect, Lilacs, Scielo y PEDro. La búsqueda comenzó en noviembre de 2017 y se terminó de revisar a finales de mayo de 2018. Se han seguido las recomendaciones expuestas en la declaración PRISMA( 49 ).

Los términos de búsqueda empleados fueron: “Temporomandibular joint disorders”, “Temporomandibular disorders”, “Temporomandibular joint diseases”, “Temporomandibular diseases” y “posture”. En la estrategia de búsqueda se utilizaron los operadores booleanos “AND” y “OR” y se acotó dicha búsqueda mediante la aparición de los términos en al menos uno de los subapartados “Tittle”, “Abstract”, “Keywords” y “MeSH terms”.

Los criterios de búsqueda empleados en Pubmed se adaptaron a las peculiaridades de cada uno de los restantes recursos electrónicos. En Pubmed se establecieron como límites: humanos y artículos publicados desde 2012 a la actualidad. La estrategia de búsqueda desarrollada en Pubmed se presenta en la tabla 1 . En Lilacs se tomaron como límites: artículos publicados desde 2012 a la actualidad e idiomas inglés, francés, portugués y español. En ScienceDirect y en Scielo se limitó la búsqueda a las publicaciones desde 2012. En Cochrane Library y PEDro no se estableció límite alguno.

Tabla 1 Estrategia de búsqueda desarrollada en PUBMED 

#1 “Temporomandibular Joint Disorders”[Title/Abstract] 148
#2 Temporomandibular Joint Disorders”[MEsh] 2062
#3 Temporomandibular disorders[Title/Abstract] 714
#4 Temporomandibular disorders [MESH] 2062
#5 Temporomandibular Joint diseases[Title/Abstract] 3
#6 Temporomandibular Joint diseases[Mesh] 2062
#7 Temporomandibular diseases[Title/Abstract] 3
#8 (Temporomandibular diseases[mesh]) 12
#9 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 2190
#10 Posture[Title/Abstract] 4342
#11 Posture[mesh] 9159
#12 #10 OR #11 11166
#9 AND #12 35

CRITERIOS DE SELECCIÓN

Como criterios de inclusión para la selección de los artículos se consideró: a) tipo de estudio (estudios observacionales analíticos de cohortes, de casos y controles y/o transversales de asociación cruzada), b) limitado a humanos, c) publicados desde el año 2012 hasta la actualidad en inglés, francés, español y portugués, e) trabajos que incluyan a sujetos diagnosticados de TTM y que consideren como criterio de exclusión antecedentes de traumatismos, cirugía previa, procesos ortodónticos, enfermedades reumáticas, cáncer, problemas neurológicos y cualquier condición clínica que afecte al estado de la ATM de manera previa a los participantes.

EXTRACCIÓN DE DATOS

Dos revisores, cegados entre ellos, llevaron a cabo la búsqueda y selección de los estudios. Todas las referencias localizadas a través de las búsquedas fueron importadas al programa informático Mendeley, en el que se cribaron los duplicados. Seguidamente se procedió a la lectura del título y resumen de los mismos, excluyéndose aquellos que se apartaban de nuestro objetivo principal. Posteriormente se procedió a la lectura a texto completo de los artículos restantes, eliminándose aquellos que no cumplían algún criterio de selección. Cuando se produjeron discrepancias entre los revisores se procedió a discutir entre ellos, en base a los criterios de selección hasta establecer un consenso mutuo.

VARIABLES CONSIDERADAS

Las variables a analizar de los distintos artículos fueron: tipología de los estudios, características de la población incluida (sexo, edad), herramientas diagnósticas de los TTM, instrumentos de análisis de la postura y resultados principales de los trabajos. Cuando se llevó a cabo el metaanálisis se utilizaron solamente los datos disponibles únicamente a partir de la referencia original. Se trataron de obtener medias y desviaciones standard de las tablas, figuras y texto de los artículos. Los trabajos en los que no se detallaban los datos, se emplearon únicamente en la síntesis cualitativa de la revisión sistemática.

E VALUACIÓN DE LA CALIDAD

R IESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS INDIVIDUALES

Para analizar la calidad metodológica de los estudios finalmente incluidos, los dos revisores emplearon de forma independiente por un lado, los cuestionarios de valoración utilizados en las dos revisiones sistemáticas más actuales llevadas a cabo en esta temática( 33 , 35 ), y por otro, chequearon las recomendaciones de la lista Strobe de mejora de la comunicación científica( 50 ). Los resultados de ambos evaluadores se compararon y nuevamente las discrepancias fueron debatidas hasta llegar a un consenso.

A NÁLISIS ESTADÍSTICO

Se empleó el coeficiente Kappa de Cohen para cuantificar el grado de acuerdo entre los dos revisores en el proceso de selección de los trabajos. Además se usó el coeficiente Kappa ponderado para determinar la fiabilidad interexaminador en el proceso de evaluación de la calidad metodológica de los artículos, el cual fue llevado a cabo a través del uso de las escalas antes mencionadas( 33 , 35 ) y los criterios Strobe( 50 ). Estos análisis estadísticos se realizaron con el programa informático Epidat 4.2. El grado de acuerdo se consideró como pobre (si el coeficiente resultó menor de 0.20), débil (si Kappa se situó entre 0.21 y 0.40), moderado (si se encontraba entre 0.41 y 0.60), bueno (si estaba entre 0.61 y 0.80), y excelente (si su valor se ubicaba entre 0.81 y 1.0) siguiendo los criterios de Landis y Koch( 51 ). En adición se determinó el grado de relación entre las escalas citadas calculándose el valor del coeficiente de correlación Rho de Spearman, usándose para ello el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 24. Todas las pruebas estadísticas fueron realizadas considerando un intervalo de confianza (IC) del 95% (p-valor <0.05).

Se llevó a cabo un metaanálisis cuando hubo al menos dos estudios clínicamente homogéneos (estudios que investigaron la relación entre postura y TTM, en poblaciones similares, que mostraron variables de resultados similares, y que proporcionaron datos cuantitativos claros). Se usaron para el análisis de datos los programas Review Manager 5.3 y Epidat 3.1. La síntesis cuantitativa de los resultados (metaanálisis) fue realizada por uno de los autores. Se llevaron a cabo tres metaanálisis comparando en sujetos sanos frente a pacientes con TTM: 1) el ángulo trago-C7-“plano horizontal”; 2) el ángulo ojo-trago-“plano horizontal”; 3) el ángulo craneocervical (el ángulo entre el plano de McGregor, la tangente trazada desde la superficie más inferior del hueso occipital hasta llegar a la espina nasal posterior en el paladar duro y la línea tangente a la superficie posterior de la apófisis odontoides).

Debido a que el efecto agrupado se basó en los resultados del ángulo trago-C7-“plano horizontal”, el ángulo ojo-trago-“plano horizontal” o el ángulo craneocervical, se utilizó la diferencia de medias para cuantificar dicho efecto. Se realizó una prueba para determinar el grado de heterogeneidad existente entre los estudios. En caso de existir heterogeneidad se utilizó un modelo de agrupación de efectos aleatorios. Cuando hubo homogeneidad se utilizó un modelo de efectos fijos para agrupar los datos. En todos los casos se presenta el diagrama de bosque correspondiente. Cuando fue posible, el sesgo de publicación se estimó mediante las pruebas de Begg y Egger. Además, se realizó un análisis de sensibilidad (cuando pudo llevarse a cabo) para estimar la influencia de cada artículo individual incluido en el metanálisis. Todas las pruebas estadísticas se realizaron considerando un intervalo de confianza (IC) del 95% (valor p <.05).

Cuando no fue posible combinar datos vía metaanálisis, se completaron resúmenes narrativos, descriptivos y cualitativos.

RESULTADOS

R ESULTADOS DEL PROCESO DE SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La búsqueda desarrollada en los distintos recursos electrónicos utilizados arrojó una suma total de 146 resultados, de los cuales tras la eliminación de los duplicados obtuvimos 72 artículos. Tras la lectura del título y abstract restaron 27 estudios. A continuación se procedió a la lectura del texto completo de los artículos y se aplicaron los criterios de selección, quedando un total de 8 estudios incluidos finalmente( 52 - 59 ). No se agregó de forma manual ni por otras fuentes adicionales ningún trabajo. Este proceso de selección se describe en detalle en el diagrama de flujo recogido en la figura 1 .

Figura 1 Diagrama de selección de los estudios. 

El grado de acuerdo en el proceso de selección de los estudios alcanzado entre los dos revisores fue excelente mostrando el coeficiente Kappa de Cohen un valor de 0.93 (Error Estándar de 0.07; IC de 0.79 a 1.00; con p<0.001).

CALIDAD METODOLÓGICA

A partir de la aplicación de la escala de valoración desarrollada por Rocha et al.( 33 ) obtuvimos que del máximo de 6 puntos posibles, cinco artículos( 54 - 57 , 59 ) presentaban una puntuación de 4 puntos, considerándose como calidad moderada, según los autores de tal herramienta. Otros dos trabajos( 52 , 58 ) tenían 5 puntos y uno( 53 ) seis puntos, esto es, presentaban los tres una calidad elevada. Los resultados mostrados por cada uno de las investigaciones incluidas con este cuestionario se muestran en la tabla 2 .

Tabla 2  Evaluación de la calidad metodológica de los artículos incluidos en nuestra revisión según la escala de valoración de Rocha et al. ( 33 ).  

Autor Selección aleatoria de la muestra Cegado del evaluador Criterios Selección Grupo Control Método evaluación postura Criterio diagnóstico TTM Total
Armijo-Olivo S et al. ( 52 ) 0 1 1 1 1 1 5
Câmara-Souza MB et al. ( 53 ) 1 1 1 1 1 1 6
Espinosa-de SantillanaIA et al. ( 54 ) 0 0 1 1 1 1 4
Faulin EF et al. ( 55 ) 0 0 1 1 1 1 4
Rocha T et al. ( 56 ) 0 0 1 1 1 1 4
Saddu SC et al. ( 57 ) 0 0 1 1 1 1 4
Souza JA et al. ( 58 ) 0 1 1 1 1 1 5
Uritani D et al. ( 59 ) 0 0 1 1 1 1 4

Al usar el cuestionario de valoración de la calidad metodológica implementado por Chaves et al.( 35 ) encontramos que tres estudios son de alta calidad metodológica( 52 , 53 , 58 ), uno es de calidad media( 54 ) y cuatro son de baja calidad( 55 - 57 , 59 ). Los resultados se muestran en la tabla 3 .

Tabla 3  Evaluación de la calidad metodológica de los artículos incluidos en nuestra revisión según la escala de valoración de Chaves et al. ( 35 ).  

Autor Tipo de estudio Criterio diagnostic TTM Consentimiento informado Cálculo tamañomuestra Validez y fiabilidad método medición resultados Cegado Validez externa Análisis estadístico Valoración Global
Armijo-Olivo S et al. ( 52 ) Baja Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta
Câmara-SouzaMB et al. ( 53 ) Baja Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta
Espinosa-de Santillana IA et al. ( 54 ) Baja Alta Alta Alta Media Media Media Alta Media
Faulin EFet al. ( 55 ) Baja Alta Alta Alta Alta Baja Alta Alta Baja
Rocha T et al. ( 56 ) Baja Alta Alta Alta Baja Baja Media Alta Baja
Saddu SC et al. ( 57 ) Baja Alta Alta Baja Baja Baja Media Alta Baja
Souza JA et al. ( 58 ) Baja Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta
Uritani D et al. ( 59 ) Baja Baja Alta Baja Alta Baja Baja Alta Baja

Finalmente hemos procedido a chequear en qué grado los artículos incluidos en la presente revisión cumplían con los ítems propuestos en la lista Strobe( 50 ). Como resultado, un trabajo( 52 ) cumplía con 19 del total de 22 ítems, tres( 53 , 54 , 56 ) con 18 ítems, otros dos publicaciones( 57 , 58 ) con 17, y finalmente dos( 55 , 59 ) con 16.

El grado de acuerdo entre los revisores en la evaluación de la calidad metodológica aplicando las tres herramientas anteriores ofreció unos valores del coeficiente Kappa ponderado que fueron excelentes para la escala de Rocha et al.( 33 ) [Kappa ponderado = 0.83 Error Estándar (EE) = 0.17 IC (0.49; 1.00) p-valor = 0.003] y las recomendaciones Strobe( 50 ) [Kappa ponderado = 0.89 Error Estándar (EE) = 0.11 IC (0.66; 1.00) p-valor < 0.001] y bueno para el cuestionario de Chaves et al. ( 35 ) [Kappa ponderado = 0.73 Error Estándar (EE) = 0.16 IC (0.42; 1.00) p-valor = 0.015].

Finalmente cabe destacar que el grado de relación entre las escalas de Rocha et al. y Chaves et al. fue muy elevado, tomando el coeficiente Rho de Spearman un valor de 0.90 (p=0.002). Sin embargo la relación de ambas escalas con las recomendaciones Strobe fue moderada (correlación escala de Chaves et al.- recomendaciones Strobe Rho=0.589 p=0.125; correlación escala de Rocha et al.- recomendaciones Strobe Rho=0.464 p=0.247).

CARACTERÍSTICAS DE LOS TRABAJOS

Cuatro de los trabajos( 52 - 55 ) incluidos en esta revisión se encuadran dentro de los estudios con diseño de tipo analítico, observacional de asociación cruzada. Otro( 56 ) era de casos y controles y en los tres restantes( 57 - 59 ) no se especificó.

En relación a la muestra debemos comentar que sólo en el artículo de Câmara-Souza MB et al.( 53 ) se llevó a cabo un procedimiento de muestreo aleatorio. El número de sujetos incluidos osciló entre 154 y 33, llevándose a cabo un cálculo justificado del tamaño muestral en la mitad de los trabajos analizados( 52 , 54 - 56 ).

En la evaluación postural de los sujetos debemos destacar que en cinco estudios( 52 , 53 , 55 , 57 , 59 ) se procedió a realizar un análisis de sólo una zona del cuerpo (región cervico-cefálica) y en el resto( 54 , 56 , 58 ) se tuvo en cuenta la postura global. Respecto a la fiabilidad de la medición de la postura, cinco estudios proporcionan información sobre la misma( 53 - 55 , 58 , 59 ), y ninguno arrojó información alguna sobre la validez de la misma. Los autores de todos los trabajos desarrollaron una adecuada exposición del método de valoración de la postura habiendo sido los evaluadores debidamente entrenados a este respecto.

Al objetivo principal de este estudio, llegan a establecer correlación 5 autores, de los cuales dos tomaron en cuenta la postura global( 54 , 58 ) y tres de forma segmentada( 52 , 57 , 59 ). En sentido contrario tres autores no encontraron relación, uno tomando la postura global( 56 ) y otros dos de forma segmentada( 53 , 55 ). En cuanto al plano corporal en el que se buscan distorsiones posturales, tres autores tuvieron en cuenta solamente alteraciones en el plano sagital( 52 , 53 , 57 ), de los cuales sólo Camara-Souza et al.( 53 ) no hallaron relación entre la existencia de TTM y la postura. Del resto de estudios, en cuatro se evaluó la postura en los planos sagital y frontal( 54 , 55 , 58 , 59 ), hallándose en tres de ellos correlación entre postura y TTM( 54 , 58 , 59 ), no encontrándose dicha relación en el restante( 55 ). Sólo Rocha et al.( 56 ) consideraron el uso del plano horizontal además del sagital, no encontrando relación postura/TTM. Ver tabla 4 .

Tabla 4 Características de los estudios incluidos en la presente revisión. 

Estudios y año de publicación Diseño Característica Muestral Criterio Diagnóstico TTM Método Evaluación Postural y Herramienta Relación Postura-TTM
Armijo-Olivo et al. ( 52 ) 2012 Asociación Cruzada N=154
50 sanos,104 con TTM
Edad 18-50
No especifica género
RCD/TMD -Fotogrametría Alcimagen software ®
-Dinamometría
-Electromiografía
-Fatiga muscular
Espinosa de Santillana et al. ( 54 ) 2014 Asociación Cruzada N=129
59 sanos
70 con TTM
Edad=21,6 ± 1,5
89 mujeres y
40 hombres
CDI/TTM - Fotogrametría
- Acetato
Souza et al. ( 58 ) 2014 No especificado N=51
30 sanos
21 con TTM
Edad 18-35
sanos=22 ± 5 28 mujeres y 2 hombres
TTM=25 ± 5 20 mujeres y 1 hombre
RCD/TMD -Fotogrametría SAPO
-Baropodometría Foot Work
Uritani et al. ( 59 ) 2014 No especificado N=33
14 sanos
19 con TTM
Edad 20-49
sanos=24.6 ± 6.1
TTM=30.1 ± 8.9
33 mujeres
Especialista en diagnostico de TTM - Ultrasonidos 3D
- Ultrasound analyser CMS20S
- Grado de apertura oral
Faulin et al. ( 55 ) 2015 Asociación cruzada N=126
80 sanos
46 con TTM
Edad=25
75 mujeres
51 hombres
RCD/TMD Fotogrametría SAPO No
Saddu et al. ( 57 ) 2015 No especificado N=68
34 sanos
34 con TTM
Edad 18-50
No especifica género
RCD/TMD -Radiografía
- Planmeca Romexis
-Fotogrametría
Rocha et al. ( 56 ) 2017 Casos y Controles N=42
21 sanos
21 con TTM
Edad 18-40
sanos 21.2 ± 3.7
15 mujeres y
6 hombres
TTM=22.2 ± 3.9
17 mujeres y
4 hombres
RCD/TMD - Fotogrametría
- Baropodometría Kinovea © software
No
Câmara-Souza et al. ( 53 ) 2017 Asociación cruzada N=80
52 sanos
28 con TTM
Edad 18-26
sanos 35
mujeres
y 17 hombres
TTM 19 mujeres
y 9 hombres
RCD/TMD -Radiografía CorelDraw X6 software No

RESULTADOS INDIVIDUALIZADOS DE LOS ESTUDIOS

A continuación desarrollamos los resultados pormenorizados de cada una de las investigaciones incluidas en esta revisión, ordenadas por fecha de publicación:

  • Armijo-Olivo et al.( 52 ), para valorar la posición de la extremidad cefálica, determinó la medida de los ángulos: a) ojo-trago-plano horizontal, b) trago-C7-plano horizontal, c) pogonión-trago-C7 y d) trago-C7-hombro. Únicamente encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los sujetos con TTM de origen miógeno y los sanos en el primero de dichos ángulos, siendo 3.3º (IC 0.15 a 6.41 con p=0.036; tamaño del efecto=0.46) mayor en los individuos con TTM. Pero esta discrepancia en la medida, según estos autores, es tan pequeña que no resulta clínicamente relevante.

  • Espinosa de Santillana et al.( 54 ) halló, que al evaluar la postura en el plano sagital, midiendo segmentariamente el cuerpo (cabeza adelantada, aumento de la cifosis dorsal, desplazamiento posterior del cuerpo y aumento de la lordosis lumbar, todas valoradas si/no) en sujetos sanos y pacientes con TTM, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, al agrupar los distintos segmentos, si observaron diferencias significativas a nivel estadístico entre los grupos, con mayor porcentaje de desviación moderada en los sujetos con TTM respecto de los sujetos sanos. En el plano frontal no hubo diferencias entre los grupos. No obstante, al sumar las medidas de los planos sagital, frontal vista anterior y frontal vista posterior, postulan que de los sujetos con TTM, un 32.9%, pertenecían al valor “moderado” de su escala frente al 18.6% de los sanos. Esta diferencia fue descrita por estos autores como marginalmente significativa (p=0.051).

  • Souza et al.( 58 ) realizan un análisis fotográfico en las vistas lateral, anterior y posterior. De las 18 medidas realizadas solamente mostraron diferencias significativas la horizontalidad pélvica SG (TTM media=7.74º ± 5.07º Sanos media=11.18º ± 4.35 p=0.012), la distancia horizontal entre el ápex de la cifosis y la región media del cuello (TTM media=7.29 cm ± 1.53 cm Sanos media=6.04 cm ±1.22 cm p<0.001) y el varo/valgo del calcáneo derecho (TTM media=21.45° ± 6.76° Sanos media=16.65° ± 6.31° p=0.012).

  • Uritani et al.( 59 ) en su estudio se apoya en la diferencia en el ángulo trago-C7-plano horizontal para manifestar diferencia entre los individuos sanos y con disturbios de la ATM. Concretamente el grupo afecto presentó un valor medio de dicho ángulo de 55.2º ± 5.1º frente a los sanos con 62.3º ± 6.3º (p<0.01).

  • Faulin et al.( 55 ) indican que no hubo diferencias entre el grupo con diagnóstico de TTM y los sanos sin aportar datos descriptivos para el global de la muestra.

  • Saddu et al.( 57 ) cuantifican fotográficamente el ángulo trago-C7-plano horizontal no encontrando en esta medición diferencias significativas. Radiográficamente describió los valores de: a) ángulo entre el plano de McGregor y la línea tangente a la cara posterior de la apófisis odontoides, b) ángulo formado por las líneas que resultan de las prolongaciones de la cara posterior de C3 y de C6, c) espacio occipucio-atlas y d) espacio atlas-axis. Estos autores sólo encontraron diferencias estadísticamente significativas en la medida de la distancia atlas-axis (TTM con desplazamiento discal media=6.68 ± 1.19 Sanos media=4.31 ± 2.15 p=0.001) y en el ángulo formado por C3-C6 (TTM miógeno media=13.90º ± 6.13 Sanos media=10.28 ± 7.84 p=0.045).

  • Rocha et al.( 56 ) solo encontraron diferencias significativas entre la medida del maleolo externo y el plano horizontal (TTM media=-0.6 ± 1.8 Sanos media=2.3 ± 1.5 p=0.004).

  • Câmara-Souza et al.( 53 ) analizando los valores de los parámetros posición del hueso hioides, rotación de la cabeza y flexo-extensión cefálica no hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los sujetos con TTM y los sanos.

SÍNTESIS CUANTITATIVA DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS (METAANÁLISIS)

En 6 artículos se mostraron datos relativos al ángulo trago-C7-plano horizontal( 52 , 55 - 59 ), si bien en uno de ellos no se detallaron los datos relativos a dicho ángulo( 55 ). Únicamente en el estudio de Uritani et al.( 59 ) se encontraron diferencias estadísticamente significativas siendo menor el valor del ángulo en los sujetos con TTM frente a los sanos. En el estudio de Saddu et al.( 57 ) se compararon dos grupos de sujetos con TTM (uno de origen miógeno y otro que presentaban desplazamiento del disco) frente a un grupo de sujetos sanos asintomáticos. En nuestro metaanálisis hemos introducido la comparación de ambos grupos de sujetos con TTM frente a los sanos. La prueba de Dersimonian y Laird´s (p < 0.0001) y el coeficiente RI (con un valor igual a 0.9641) indican que hubo un alto grado de heterogeneidad entre los estudios. El ángulo trago-C7-plano horizontal era ligeramente mayor en los sujetos que padecían TTM frente a los sanosM (Diferencia de medias = 0.49; IC 95%: −1.45 a 2.43), aunque dicha diferencia no era estadísticamente significativa. En la figura 2 se muestra el diagrama de bosque correspondiente.

Figura 2 Diagrama de bosque. 

En dos trabajos se describieron datos relativos al ángulo ojo-trago-“plano horizontal”( 52 , 59 ). Solamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el estudio de Armijo-Olivo et al.( 52 ), siendo el valor del citado ángulo menor en los sujetos sanos frente a los pacientes con TTM de origen miógeno. El test Chi2 de heterogeneidad (p = 0.34) y el coeficiente I2 (con un valor igual al 8%) indicaron que había un bajo grado de heterogeneidad entre los estudios. El ángulo ojo-trago-“plano horizontal” fue ligeramente más alto en los pacientes que padecían de TTM comparados con los sujetos sanos (Diferencia de medias = 1.01; IC 95%: -2.40 a 4.42). En la figura 2 se presenta el diagrama de bosque relativo a estos resultados.

En dos artículos se mostraron datos referidos al ángulo craneocervical( 53 , 57 ) No se encontraron diferencias significativas en ninguno de los estudios entre sujetos sanos y con TTM en los valores del citado ángulo. El test Chi2 de heterogeneidad (p = 0.47) y el coeficiente I2 (con un valor igual al 0%) indicaron que hubo un bajo nivel de heterogeneidad entre los estudios. El ángulo craniocervical fue significativamente inferior en los sujetos sanos comparados con los sujetos que padecían de TTM (Diferencia de medias = -1.74; IC 95%: -3.16 a -0.33). En la figura 2 se presenta el diagrama de bosque relativo a estos resultados.

En los tres metaanálisis implementados las pruebas de Begg (p>0.05) y de Egger (p>0.05) indicaron que no hubo sesgo de publicación. Los análisis de sensibilidad llevados a cabo mostraron que ningún estudio modificaba de forma sustancial los resultados globales de los metaanálisis cuando se procedió a eliminarlos de los mismos.

Agrupamiento de los estudios en función de la calidad metodológica y relación TTM/postura

A continuación analizamos si hay mayor número de artículos con un tipo de respuesta tomando en cuenta la calidad metodológica de los mismos.(Ver tabla 5 ).

Tabla 5 Resultados de los trabajos y calidad metodológica. 

Armijo-Olivo Set al. ( 52 ) Câmara-Souza MB et al. ( 53 ) Espinosa-deSantillana IA et al. ( 54 ) Faulin EF et al. ( 55 ) Rocha T et al. ( 56 ) Saddu SC et al. ( 57 ) Souza JA et al. ( 58 ) Uritani D et al. ( 59 )
Cuestionario de Rocha et al. 5 6 4 4 4 4 5 4
Cuestionario de Chaves et al. Alta Alta Media Baja Baja Baja Alta Baja
Strobe 19 18 18 16 18 17 17 16
Relación SI NO SI NO NO SI SI SI

Según se puede observar en la tabla, vemos la dispersión en el sentido de la respuesta teniendo en cuenta la calidad de las publicaciones, por lo que resulta difícil establecer una agrupación según esta variable.

4. DISCUSIÓN

Haciendo una suma simple observamos que hay un mayor número (cinco versus tres) de artículos que llegan a la conclusión de que se puede establecer una relación causa-efecto entre las variables postura y diagnóstico de TTM. Si bien esta visión resumida nos empuja a pensar de manera concluyente que la postura puede ser un factor etiológico en la aparición de trastornos en la ATM, al realizar un análisis pormenorizado de los resultados de los trabajos encontramos que los argumentos de sus conclusiones se traducen en un peso pobre a nivel estadístico. Prueba de ello es que Espinosa-de Santillana et al.( 54 ) encontró relación entre las variables en estudio pero concluye mencionando que los cambios que observó eran marginalmente significativos. Armijo et al.( 52 ) se apoya en unos datos estadísticamente significativos para confirmar la hipótesis de la existencia de relación postura-TTM, aunque menciona que eran clínicamente no relevantes. El primero de estos estudios presentaba una moderada calidad metodológica, según la valoración que hemos efectuado, y el segundo era de alta calidad. Curiosamente los autores( 57 , 59 ) que apoyaron más rotundamente la relación postura-TTM desde un punto de vista estadístico, son los que obtuvieron en nuestra evaluación de la calidad metodológica peores puntuaciones.

El único trabajo que apoyó la existencia de relación de las variables con significación estadística y una elevada calidad metodológica fue el Souza et al.( 58 ), que además de localizar los cambios en la región craneocervical, atribuye a la retroversión pélvica cierto grado de influencia en la relación en estudio.

Con respecto a los que no hallaron relación causa efecto, sólo un artículo posee calidad elevada( 53 ) y los dos restantes pueden ser calificados como de baja calidad( 55 , 56 ). El meta-análisis que hemos realizado apunta a que parecen existir diferencias entre los sujetos sanos y los que presentan TTM en el ángulo Craneo-cervical, siendo ligeramente menor en los sanos. Por otro lado, pueden existir diferencias entre los sujetos sanos y los que presentan TTM en el ángulo trago-C7-plano horizontal y en el ángulo ojo-trago-“plano horizontal”, siendo ligeramente menores ambos en los sanos, aunque dicha diferencia no es estadísticamente significativa.

Hemos observado un alto grado de coincidencia en cuanto a la herramienta utilizada para el diagnóstico de los TTM, puesto que seis de los ocho trabajos aquí incluidos emplearon los criterios CDR/TMD.

Con estos datos no podemos atribuir la diferencia en los hallazgos de los estudios a la calidad metodológica, al empleo de criterios diagnósticos distintos, ni a la herramienta de valoración de la postura usada pues la mayoría (6 trabajos) recurrió a la fotogrametría.

En las dos revisiones sistemáticas más recientemente publicadas, en la de Rocha et al.( 33 ) solo tuvieron en cuenta la posición cervicocefálica, mientras que en la de Chaves et al.( 35 ) se contempla la globalidad corporal. En esta última se encontraron fuertes evidencias de la relación postura-TTM en la extremidad cefálica, mientras que la primera, focalizada en esta zona, halló evidencias controvertidas a favor y en contra de tal asociación. Nuestros resultados están más en consonancia con la revisión de Rocha et al( 33 ).

Estas dos revisiones invitan a seguir investigando en esta temática debido a la escasa calidad de muchos de los artículos desarrollados en este campo, propuesta que compartimos, puesto que no hemos observado una mejora global en la calidad de los trabajos que vienen realizándose a posteriori. En nuestra investigación, el grado de concordancia entre los dos instrumentos citados es elevado, aunque debemos reseñar que el de Chaves et al.( 35 ) al establecer la valoración final de los artículos es más exigente. Por otro lado, la lista Strobe califica de forma menos extrema comparada especialmente con la segunda escala, el conjunto de los artículos. Esta lista se relaciona moderadamente con las escalas de calidad, lo que puede ser debido a que no es una herramienta diseñada para la valoración de la calidad, sino una serie de recomendaciones para mejorar la comunicación científica.

Hemos observado que a pesar de las buenas puntuaciones en las recomendaciones Strobe, el lector podría plantearse dudas para la completa comprensión de los artículos que hemos considerado, ya que hay detalles estadísticos en sus resultados no muy claros.

CONCLUSIONES

De la presente investigación, concluimos que tras el análisis de los trabajos incluidos en esta revisión, no podemos establecer que exista una fuerte evidencia científica sobre la relación entre la postura y los TTM. Ésto se debe a que hemos hallado paridad entre el número de artículos que dan respuesta afirmativa o negativa a nuestro objetivo y en la calidad metodológica que se observa en ellos.

Invitamos a seguir investigando en este ámbito con la premisa de mejorar la calidad metodológica de futuros estudios para que se obtengan conclusiones más precisas, extrapolables al abordaje terapéutico de estos trastornos.

Esta investigación no ha recibido ninguna subvención o financiación.

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Recibido: 14 de Julio de 2018; Aprobado: 17 de Julio de 2018

CORRESPONDENCIA: José Jesús Jiménez Rejano. Departamento de Fisioterapia. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. C/Avicena S/N. 41009 Sevilla, España.Teléfono: +34667309369 Correo electrónico: jjjimenez@us.es

Esta investigación no ha recibido ninguna subvención o financiación.

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