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Avances en Odontoestomatología

versão On-line ISSN 2340-3152versão impressa ISSN 0213-1285

Av Odontoestomatol vol.36 no.2 Madrid  2020  Epub 05-Out-2020

 

Artículos

La respuesta tisular a implantes dentales con plataforma reducida (platform switching)

Tissue response to dental implants with platform switching

MJ Bish González*  , I Ortiz García**  , A Jiménez Guerra**  , L Monsalve Guil**  , J Moreno Muñoz***  , E Núñez Márquez***  , E Velasco Ortega**** 

*Licenciada en Odontología. Máster de Implantologia Oral. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

**Profesor Asociado de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología. Profesor del Máster de Implantología Oral. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

***Profesor Asistente Honorario de Odontología Integrada de Adultos. Y Gerodontologia. Profesor del Máster de Implantología Oral. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

****Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos. Director del Máster de Implantología Oral. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

RESUMEN

La evolución en los diseños de los sistemas de implantes y en la configuración de los pilares protésicos ha desarrollado el concepto de plataforma reducida que comprende la colocación de un pilar más estrecho que la plataforma del implante para aumentar su distancia de la interfase hueso-implante. La plataforma reducida es considerada un factor importante para preservar la estabilidad del hueso crestal y de los tejidos blandos y asegurar el éxito de los implantes dentales a largo plazo. La plataforma reducida reduce las fuerzas oclusales y la contaminación bacteriana en la interfase entre el hueso crestal y el implante. Los estudios experimentales en animales y clínicos en pacientes muestran su eficacia para prevenir la pérdida ósea y de los tejidos blandos periimplantarios

Conclusiones:

La introducción de la plataforma reducida constituye un importante campo en la investigación experimental en implantología oral y en el tratamiento clínico con implantes para mantener los tejidos periimplantarios.

PALABRAS CLAVE: Implantes dentales; Plataforma del implante; Plataforma reducida; Superficie de implante; Superficie rugosa; Oseointegración

ABSTRACT

The evolution of designs of implant systems and abutments configurations has developed the concept of platform-switching that involves the connection of a narrower abutment to the platform implant to allow horizontal distance of the interface bone-implant. Platform-switching is considered an important factor to preserve the stability of crestal bone and soft tissue ensuring the success of dental implants in the long-term follow-up. Platform-switching reduces the forces of occlusal loading and bacterial contamination in the interface between the crestal bone and the implant. Experimental studies in animals and clinical studies in patients showed that implants with platform-switching have demonstrated the effectiveness to prevent peri-implant bone loss and subsequent soft tissue loss.

Conclusions:

The platform-switching constitute an important field for research of experimental implant dentistry and clinical implant treatment in the maintenance of peri-implant tissues.

KEY WORDS: Dental implants; Platform implant; Platform switching; Surface implant; Rough surface; Osseointegration

INTRODUCCIÓN

Los implantes dentales se han convertido en un método eficaz para la sustitución de los dientes perdidos y ha revoluciónado la rehabilitación prostodónccia de los pacientes parcial y totalmente edéntulos 1-2. La interfase hueso-implante juega un papel importante en conseguir la oseointegración y prolongar la supervivencia y la efectividad de los implantes. El grado y la calidad de la oseointegración depende de una serie de factores, que afectan significativamente a la respuesta inicial de las células óseas sobre el implante y a la estabilidad primaria después de la cirugía 3-4.

La superficie de los implantes constituye un aspecto importante de la implantología oral porque sus características físicas y químicas pueden influir en el desarrollo de una mejor respuesta tisular del huésped a los implantes 5-6. En este sentido, la energía, carga y composición de la superficie de los implantes han sido modificadas con el objetivo de mejorar la interfase hueso-implante. De hecho, desde hace más de 35 años, se acepta que la superficie de los implantes constituye uno de los factores que influyen en la cicatrización tisular del lecho implantario y como consecuencia en el fenómeno de la oseointegración 7 8-9.

Las superficies rugosas o tratadas (ej. arenadas, grabadas) muestran un incremento en la adherencia y proliferación celular especialmente en la la actividad de los osteoblastos con una mayor producción de proteínas morfogenéticas que acelera la respuesta biológica celular 10-11. Desde un punto de vista histomorfométrico, las superficies rugosas de los implantes mejoran la unión al tejido óseo del huésped. En estudios con animales, los porcentajes de contacto hueso implante de estas superficies son más elevados y su anclaje biomecánico se incrementa notablemente 12-13.

El diseño macroscópico de los implantes dentales está principalmente dirigido a conseguir en la cirugía una adecuada estabilidad primaria con un torque de inserción favorable, al mantenimiento a largo plazo del hueso periimplantario y a posibilitar una adaptación a los casos clínicos diferentes en sus opciónes de edentulismo parcial o total 65. La macrogeometría de los implantes dentales ha sido modificada continuamente en los últimos años, con el objetivo de adaptarse y mejorar nuevos procedimientos clínicos como los implantes postextracción y la carga precoz o inmediata o la presencia de un hueso poco favorable en volumen y densidad. Actualmente los mejores resultados clínicos y de transmisión biomecánica se consiguen con una macrogeometría roscada en forma de raíz dental que logre las mejores propiedades biológicas y biomecánicas 14.

La conexión prostodóncica y la plataforma del implante son determinantes para su diseño. La plataforma influye en la fase quirúrgica, y sobre la anchura biológica, pues es un área con alta concentración de estrés mecánico, e influye sobre la prótesis. La plataforma de un implante debería ser ligeramente mayor que el diámetro externo de la rosca del cuerpo del implante. De esta manera, cierra completamente la osteotomía realizada y funcióna como barrera para la entrada de bacterias o tejido fibroso en la cicatrización inicial, favoreciendo la estabilidad inicial del implante 15.

La estabilidad del hueso y los tejidos blandos alrededor de los implantes y pilares dentales, parece ser un elemento clave para el éxito a largo plazo del tratamiento 16. En este sentido, el mantenimiento de la altura del hueso crestal juega un papel esencial en la supervivencia y el éxito a largo plazo de los implantes dentales. Los cambios de plataforma pueden ayudar a disminuir las fuerzas oclusales e incrementar la altura de la mucosa de inserción disminuyendo la inflamación de los tejidos blandos periimplantarios con una menor reabsorción ósea y mucositis 17.

CONCEPTO DE PLATAFORMA REDUCIDA O PLATFORM SWITCHING

El concepto de cambio de plataforma de los implantes dentales, plataforma reducida o platform switching se propuso en un intento de minimizar la reabsorción ósea crestal, siendo introducido por Lazzara y Porter 18 en el año 2006, y ha sido confirmado en diversos estudios clínicos y experimentales a lo largo de los años. Las observaciónes histológicas y radiográficas, sugieren que existe una dimensión biológica de los tejidos duros y blandos alrededor de los implantes dentales y se extiende apicalmente desde la interfase entre el implante y el pilar. La evidencia radiográfica del desarrollo de la dimensión biológica puede demostrarse mediante el reposiciónamiento vertical del hueso crestal y la subsiguiente fijación de los tejidos blandos al implante que se produce cuando se descubre un implante, se expone al entorno oral y se colocan los componentes restauradores de diámetro equivalente 18.

A lo largo de la evolución de la implantología oral, los sistemas de implantes dentales de dos piezas se habían restaurado con componentes protésicos que localizaban la interfase entre el implante y el elemento protésico acoplado en el borde exterior de la plataforma del implante. Sin embargo, cuando se introdujeron, hubo un retraso en la producción de los componentes protésicos de diámetro equivalente, que no estaban disponibles en ese momento, y muchos de los primeros implantes de 5 y 6 mm de ancho recibieron pilares de cicatrización de diámetro estándar (4,1 mm) y se restauraron con componentes protésicos de diámetro estándar (4,1 mm) 18.

El seguimiento radiográfico a largo plazo de estos implantes dentales de diámetro ancho restaurados con cambio de plataforma o plataforma reducida demostró un cambio vertical menor de lo esperado en la altura del hueso crestal alrededor de estos implantes, que el que se observaba típicamente alrededor de los implantes restaurados convenciónalmente con componentes protésicos de diámetros coincidentes. Esta observación radiográfica sugería que el proceso biológico postoperatorio resultante, que provocaba la pérdida de altura ósea crestal, se alteraba cuando el borde exterior de la interfase implante-pilar se reposiciónaba horizontalmente hacia el interior y se alejaba del borde exterior de la plataforma del implante. En otras palabras, el concepto de cambio de plataforma se basaba en la posibilidad de alejar el espacio de unión entre el pilar protésico y el implante lejos del hombro del mismo para intentar minimizar la pérdida ósea 18.

Lazzara y Porter 18 descubrieron que, durante un período de 13 años de observación radiográfica periapical de implantes más anchos con pilares reducidos, se reveló una mejor preservación del hueso crestal, pero se concluyó que eran necesarias más investigaciónes para probar las ventajas reales de este procedimiento clínico.

La plataforma reducida o platform switching consiste en la utilización de un pilar de menor diámetro del de la plataforma del implante (Figura 1) y se ha ido imponiendo a nivel prostodóncico con el principal objetivo de preservar el nivel de hueso crestal alrededor de los implantes dentales, con las consiguientes ventajas estéticas en el frente anterior. La preservación del hueso alrededor del implante es crucial, sobre todo en sectores anteriores ya que permitirá el soporte de los tejidos blandos manteniendo la integridad de la papila y como consecuencia, una estética mejor 19.

Figura 1. Implante IPX ® con plataforma reducida o platform-switching. 

El efecto del platform switching se produce cuando el diámetro del pilar es menor que el diámetro de la plataforma del implante, lo que resulta en un desplazamiento horizontal en la parte superior del implante que separa el hueso crestal y el tejido conectivo de la interfase implante-pilar 20. La cantidad de pérdida de hueso marginal se considera un criterio de vital importancia para evaluar el resultado del tratamiento con implantes dentales y para predecir el pronóstico de la rehabilitación prostodóncica con implantes. De esta forma, la evaluación radiográfica de los cambios o modificaciónes en el nivel del hueso crestal después de la restauración protésica se considera un criterio importante para evaluar los resultados clínicos del tratamiento 21.

Una pérdida de hueso crestal alrededor de los implantes dentales de 1 mm durante el primer año, seguida de una pérdida de 0,2 mm en los años posteriores, ha sido considerada generalmente aceptable para implantes dentales de dos componentes 1,22. En este sentido, la pérdida de hueso crestal también puede ser considerada como el resultado de la readaptación fisiológica del posiciónamiento tridimensional incorrecto del implante. La porción coronal del hueso puede tender a reabsorberse si se ha colocado demasiado cerca de los dientes o implantes adyacentes o de una pared vestibular residual delgada. La razón existente detrás de la reabsorción ósea fisiológica, se encuentra en el restablecimiento del ancho biológico de la zona periimplantaria 23.

Sin embargo, más recientemente, diversos estudios experimentales e investigaciónes clínicas han mostrado una menor pérdida marginal de hueso cuando se tienen en cuenta algunos requisitos biológicos y quirúrgicos. Algunos factores como la calidad de los tejidos periimplantarios, el trauma quirúrgico, la distancia interimplante, la presencia del microgap en la interfase pilar-implante, la posición crestal o subcrestal del implante, el macrodiseño del implante (ej. plataforma reducida), el tipo de conexión protésica y la superficie del cuello del implante son importantes en este sentido 24.

Los beneficios biológicos y clínicos de la plataforma reducida se han discutido en diversos estudios que indican una reducción en la pérdida ósea marginal comparados con los implantes con plataforma convenciónales. Esta minimización en los cambios óseos crestales periimplantarios incluye una mejor distribución de las cargas oclusales en la función, lo que también evita la inflamación localizada de los tejidos blandos 25.

Diversos estudios histomorfométricos y de elementos finitos han mostrado el papel potencial de la plataforma reducida para limitar la reabsorción ósea periimplantaria, optimizando los espacios para los componentes biológicos, medializando el microgap implante-pilar y el infiltrado celular inflamatorio, y disminuyendo el estrés biomecánico hacia el eje central del implante 25-26.

La plataforma reducida se ha utilizado en implantes con diferentes protocolos quirúrgicos como técnica sumergida o no sumergida, colocación crestal o subcrestal, inserción de implantes inmediatos después de la extracción o diferidos después de un periodo de cicatrización, con restauraciónes inmediatas provisionales o definitivas diferidas 26.

Con respecto a las características macro y microscópicas de los implantes, se han descrito estudios con diversos diseños macroscópicos como en forma radicular, cónica o cilíndrica y diferentes tipología de espiras. Diferentes conexiones implante-pilar internas y externas han sido investigadas. Así mismo se han ensayados implantes con plataforma reducida con diversos tipos de tratamiento en su superficie como arenada, grabada, arenada y grabada y con revestimiento 26.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES DE LA PLATAFORMA REDUCIDA EN ANIMALES

Para valorar la eficacia de los implantes con plataforma reducida o platform switching se han realizado estudios histológicos e histomorfométricos en animales, especialmente en perros Beagle para analizar el grado de oseointegración y el nivel de los tejidos duros y blandos periimplantarios (Figura 2) 27 28 29 30 31 32-33.

Figura 2. Imagen histológica de implante con plataforma reducida en mandíbula de perro Beagle. 

En 2007, Becker y cols 27 realizaron un estudio histológico experimental en 9 perros Beagle. Se colocaron 54 implantes de 5 mm de diámetro por 11 mm de longitud con pilares de cicatrización de 5 y 4 mm de diámetro y 4 mm de altura. Se evaluaron las muestras a los 7, 14 y 28 días tras la cicatrización. Las conclusiones del estudio fueron que en los implantes con platform switching se preservaba más la cresta alveolar (0,5 mm ±0,5 mm en la pared vestibular y de 0,1 mm ±0,5 mm en la pared lingual) comparada con los implantes convenciónales.

Bressan y cols 28 realizaron un estudio en seis perros Labrador, dónde evaluaron cómo influía en la adaptación del tejido duro periimplantario la configuración del aspecto marginal de los implantes colocados de forma inmediata en alvéolos postextracción. Los resultados del estudio demostraron histológicamente que el uso de implantes con diámetro reducido en su aspecto coronal podía contribuir a la preservación de la cresta alveolar en un nivel más coronal en comparación con los implantes de plataforma convenciónal. Así, el estudio confirmó la eficacia del concepto de cambio de plataforma.

La plataforma reducida o platform switching puede también influir en conseguir una mejor estabilidad de la mucosa periimplantaria. En un estudio de experimentación animal con perros se colocaron un total de doce implantes en una sola fase quirúrgica (seis con reducción de la plataforma y seis con plataforma convenciónal) 29. Los pilares de los implantes se desconectaron y volvieron a conectarse después de 8, 10, 12 y 14 semanas. Los animales fueron sacrificados en la semana 18. La discrepancia en el diámetro de los pilares de los implante que implica un cambio de una plataforma de implante más ancha a un diámetro de pilar más pequeño, provocaron una orientación circular de las fibras de colágeno a nivel de la plataforma del implante. Los resultados histológicos apoyaron la hipótesis de que la plataforma reducida o platform switching puede reducir la pérdida ósea crestal y servir como un factor de retención mecánica por la orientación de las fibras de colágeno 29.

Otro estudio realizado en seis hembras adultas de perros Beagle dónde se colocaron un total de 48 implantes, se investigó desde el punto de vista histológico el efecto sobre los tejidos marginales periimplantarios (tejidos duros y blandos) tras la retirada repetida de los pilares con plataforma reducida y su posterior reconexión 30. La conexión/desconexión de los pilares con cambio de plataforma durante la fase protésica del tratamiento con implantes no induce a la reabsorción ósea. Además, puede presentar una influencia en la unión del tejido conectivo periimplantario, que reduzca la reabsorción de los tejidos duros 30.

Oscarsson y cols 31 llevaron a cabo otra investigación en la que colocaron un total de 48 implantes en 6 hembras de Labrador para estudiar los tejidos blandos y duros alrededor de los implantes con plataforma reducida y con plataforma convenciónal, colocados en una posición crestal o subcrestal y mantenidos con o sin higiene bucal durante 5 meses. La preservación del nivel óseo fue similar independientemente de la colocación crestal o subcrestal de los implantes con cambio de plataforma hasta 5 meses después de la colocación. A pesar de ello, la colocación subcrestal de los implantes con plataforma convenciónal se asoció con una mayor pérdida ósea 5 meses después de la colocación en comparación con la colocación crestal. Los implantes con plataforma reducida demostraron una pérdida ósea crestal significativamente menor en comparación con los implantes de plataforma convenciónal 31.

La posibilidad de modificar la rugosidad de la plataforma del implante está basado en los resultados de un estudio que demuestra como el tejido óseo es capaz de crecer sobre el microgap y establecer un primer contacto hueso-implante de forma directa sobre el pilar de cicatrización en implantes insertados subcrestalmente. En esta situación, una superficie rugosa más que una superficie lisa o mecanizada puede estimular el crecimiento óseo sobre la unión o interfase implante-pilar 32. En este sentido, la superficie modificada parcial o totalmente rugosa de la plataforma reducida puede ofrecer unas condiciónes óptimas de cicatrización tanto en implantes inmediatos como diferidos para estimular la adhesión y proliferación de los fibroblastos y osteoblastos y conseguir una mejor respuesta tisular de los tejidos duros y blandos periimplantarios 16 (Figuras).

Estos estudios realizados en perros, han sido confirmados por los resultados obtenidos en monos, donde se compararon el nivel óseo marginal de los implantes con plataforma reducida y plataforma convenciónal 33. La histomorfometría mostró que se había producido una reabsorción ósea alveolar tanto vertical como horizontal alrededor de los implantes convenciónales, mientras que el hueso se mantenía verticalmente y se formaba hueso nuevo horizontalmente alrededor de los implantes con plataforma reducida 33.

ESTUDIOS CLÍNICOS DE LA PLATAFORMA REDUCIDA EN PACIENTES

En la última década, el mantenimiento de los tejidos periimplantarios a través de la utilización de implantes con plataforma reducida o platform switching ha ido ganando un mayor reconocimiento por los profesionales de la implantologia oral y se ha ido incorporando a la práctica implantológica cotidiana (Figuras 3 y 4). Teniendo en cuenta el diseño del sistema de implantes dentales, el concepto de un diámetro de pilar más pequeño en relación a la plataforma para mantener y mejorar los tejidos periimplantarios ha seguido mostrando una clara evidencia de éxito clínico 34-35.

Figura 3. Inserción de implante IPX ® con plataforma reducida. 

Figura 4. Imagen radiográfica de implante insertado con plataforma reducida. 

En 2007, Hurzeler y cols 36 realizaron un estudio prospectivo sobre 15 pacientes en los que se colocaron implantes con platform switching en comparación a implantes convenciónales. Se llevaron a cabo radiografías periapicales tras la cirugía y al año, y los resultados demostraron una menor pérdida ósea marginal en los implantes con plataforma reducida. En 2008, Capiello y cols 37 realizaron un estudio clínico y radiológico dónde analizaron la pérdida ósea en implantes con platform switching en comparación con implantes convenciónales. Se colocaron 131 implantes no sumergidos en 45 pacientes. De los 131 implantes, en 75 implantes se colocó un pilar de cicatrización 1mm más estrecho que el diámetro del implante, y en 54 implantes del mismo tamaño del diámetro del implante. Se realizó un análisis previo y después de la cirugía, a las 8 y 16 semanas y a los 12 meses tras la carga. En los implantes con platform switching hubo de 0,6 a 1,2mm de pérdida ósea y en los convenciónales de 1,3 a 2,1mm de pérdida ósea. En 2010, Fickl y cols 38 llevaron a cabo un estudio similar en 10 pacientes tratados con implantes y protocolizados con platform switching. Inmediatamente después de la colocación y al año, se hizo una medición del hueso crestal sobre las superficies mesial y distal. En los implantes con platform switching la pérdida ósea fue de 0,2 ± 0,4mm y en los convenciónales de 1,2 ±0,3mm. Las conclusiones fueron que los implantes con platform switching parecen limitar la reabsorción ósea crestal y son capaces de preservar el nivel de hueso periimplantario.

Prosper y cols 39 hicieron un estudio multicéntrico en el que se colocaron 360 implantes a 60 pacientes llevando a cabo una comparación entre implantes sumergidos con pilar reducido e implantes no sumergidos. Se llevó un análisis de los datos a los 12 y 24 meses. Las conclusiones del estudio fueron que en los implantes con pilar estándar (no platform switching) se muestra más pérdida ósea que en los platform switching. La respuesta del hueso fue más homogénea en los platform switching comparados con los no platform switching.

Algunas revisiones bibliográficas publicadas en los últimos 10 años, comparando implantes restaurados con reducción de la plataforma e implantes con plataforma convenciónal han comparado la supervivencia de los implantes y la pérdida ósea marginal alrededor de los implantes dentales mediante estudios radiográficos con plataforma reducida con los implantes dentales de plataforma convenciónal 40 41 42-43. También se han comparado las tasas de fracaso, así como la infección postoperatoria en implantes con plataforma reducida y con plataforma convenciónal 40-43.

En una de las revisiones bibliográficas, los resultados indicaron que había una pérdida ósea marginal significativamente menor en los implantes con plataforma reducida que en los implantes con plataforma convenciónal 40. Sin embargo, dichas conclusiones debían interpretarse con cautela, puesto que los periodos de seguimiento a los que fueron sometidos la mayoría de los implantes, eran relativamente cortos. Ciertas variables como el fracaso del implante o la infección postoperatoria no se analizaron debido a la falta de información 40.

Romanos y cols 41 realizaron a cabo otra revisión bibliográfica en la que se concluyó que la pérdida ósea alrededor de los implantes parece ser causada por varios factores; como las características cervicales del diseño del implante, el posiciónamiento del implante tridimensionalmente, el concepto protésico y la conexión implante-pilar, el ancho de la cresta alveolar y la prevención de micromovimientos en la interfase implante-pilar, y no simplemente la colocación de los implantes de acuerdo con el concepto de la reducción de la plataforma 41.

Se han realizado diferentes estudios en los últimos cinco años en los que los resultados mostraban una tendencia a favorecer la técnica de reducción de la plataforma para prevenir o minimizar la pérdida ósea marginal periimplantaria en comparación con la técnica de plataforma convenciónal 42-43. Uno de los estudios, exponía que los implantes dentales con conexiones internas mostraron una pérdida ósea marginal menor que los implantes con conexiones externas. Este hallazgo es principalmente el resultado del concepto de plataforma reducida que se encuentra con mayor frecuencia en los implantes con conexiones internas 43.

Di Girolamo y cols 21 concluyeron en su estudio que los datos relaciónados con un seguimiento más prolongado se asociaron con mejores resultados en los implantes con reducción de la plataforma en comparación con los implantes con plataforma convenciónal.

Los resultados de un estudio realizado por Macedo y cols 15, mostraron que la reducción de plataforma conserva más hueso periimplantario, estabiliza más los tejidos blandos, reduce el tamaño del microespacio que se encuentra en la conexión implante-pilar y favorece una geometría adecuada en los espacios mesiodistales edéntulos más estrechos.

Los implantes con reducción de la plataforma, pueden proporciónar un significativo efecto protector en los tejidos duros y blandos alrededor del implante en comparación con los resultados obtenidos en implantes restaurados sin reducción de la plataforma, mostrándose además resultados en los que se pone de manifiesto la estabilidad de los tejidos blandos alrededor del implante. Se ha de tener en cuenta, que la presencia de un biotipo grueso, parece ser crucial en la reducción del remodelado óseo a nivel de la cresta 35.

CONCLUSIONES

La evidencia científica experimental y clínica indica que la utilización de la plataforma reducida o platform switching en la unión implante pilar mejora la unión de los tejidos duros y blandos alrededor de los implantes consiguiendo una buena estabilidad biológica y clínica que es esencial para su mantenimiento y éxito a largo plazo

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Recibido: 16 de Marzo de 2020; Aprobado: 27 de Marzo de 2020

AUTOR DE CORRESPONDENCIA: Prof. Eugenio Velasco Ortega Facultad de Odontología C/ Avicena s/n 41009 Sevilla Email: evelasco@us.es Tfno: 954 481132

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