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INTRODUCCIÓN
Las variaciones anatómicas de raíces y canales en molares tienen implicancia clínica en el tratamiento endodóntico y son detectadas cuando es necesario realizar este tratamiento.(1) Esto, debido a que afectan al diente en su forma, tamaño, número de raíces, número de canales radiculares y distribución espacial.(2) Por lo tanto, es imprescindible conocer la morfología radicular y de canales, determinando su número y distribución espacial, para obtener éxito en el tratamiento endodóntico.(3) Otra de las variaciones anatómicas que pueden complicar el tratamiento endodóntico son las alteraciones dentarias del desarrollo de forma.(4)
El estudio radiográfico es esencial antes de realizar un tratamiento endodóntico, debido a que la anatomía interna de los dientes es poco asequible a la observación directa.(5) Las radiografías convencionales proporcionan imágenes bidimensionales de estructuras tridimensionales, por lo que entregan información limitada, impidiendo que muchas variaciones anatómicas sean identificadas.(2) La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, del inglés cone-beam computed tomography), es una tecnología imagenológica que permite obtener imágenes en todos los planos del espacio, entregando así información tridimensional de la anatómica radicular, de canales radiculares y de sus diferentes variaciones.(6) Por lo tanto, la CBCT representa mejor la realidad anatómica en comparación con exámenes convencionales, tales como las radiografías periapicales.(1) Las variaciones anatómicas no pueden evitarse o cambiar en su desarrollo, pero si se pueden identificar y controlar radiográficamente.(7)
Existe poca información sobre prevalencia y distribución espacial de variaciones anatómicas de raíces y canales radiculares en casos reportados de CBCT en molares mandibulares permanentes.(8, 9) El propósito de la presente revisión de la literatura es analizar variaciones anatómicas en primer y segundo molar permanente mandibular que dificultan el tratamiento endodóntico y fueron evaluados con CBCT.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda de variaciones anatómicas en primer y segundo molar permanente mandibular con tratamiento endodóntico, evaluadas con CBCT. La búsqueda se realizó el 14 de abril del 2020 en las bases de datos Pub Med, SCOPUS y Web of Science. La estrategia de búsqueda se realizó con términos Me SH, de texto libre y el uso de conectores booleanos (Tabla 1).
TABLA 1. Términos Me SH, de texto libre y conectores booleanos, para realizar la estrategia de búsqueda
Se incluyeron los reportes de casos publicados desde el año 2000 en adelante, con presencia de al menos tres términos MeSH o libres en el título o resumen. Los artículos debían tener título, resumen y texto completo en idioma inglés o español. Además, para ser incluidos, los casos debieron presentar tratamiento endodóntico en primer o segundo molar mandibular y contar con imágenes de CBCT que permitieran confirmar la variación anatómica descrita. Los casos debieron presentar alguna variación anatómica de número de raíces (3 o más) o de número de canales (4 o más) o alguna alteración dentaria del desarrollo de forma. En el caso de molares con dos raíces, no se consideraron como variación anatómica, pero se incluyeron cuando presentaban variación anatómica de número de canales radiculares.
Se excluyeron los artículos sin imágenes de CBCT y casos con imágenes de CBCT que no permitieran confirmar anatomía. Se excluyeron también casos de molares con características que impidieran determinar variaciones anatómicas tales como falta de desarrollo radicular, fracturas radiculares o rizálisis.
La búsqueda y selección de artículos la realizó un revisor (LJ). Los artículos identificados se registraron en una planilla Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EEUU), consignando autor(es) principal, año, nombre revista, título artículo y resumen. Posteriormente el revisor eliminó manualmente los artículos duplicados. Luego, los artículos identificados se evaluaron en dos etapas: 1) título y resumen y 2) texto completo. En ambas etapas se incluyeron los artículos que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. En caso de duda de incluir el artículo en la etapa de título y resumen, el artículo se incluyó para su evaluación a texto completo. En la evaluación a texto completo, se excluyó los artículos que tuvieran criterios de exclusión no explicitados en título o resumen. Los artículos incluidos a texto completo se registraron en una planilla Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EEUU), consignándose autor principal, año, diente, número de raíces con su distribución espacial, número de canales con su distribución espacial y tipo de alteraciones dentarias del desarrollo de forma. Posteriormente se registró la frecuencia del número de casos con alguna variación anatómica por molar inferior permanente. Luego se registró la frecuencia en porcentaje del número de dientes, raíces, canales y distribución espacial de estas, su representación gráfica y porcentaje de los casos reportados. Finalmente se determinó la frecuencia en porcentaje del número de dientes con alguna alteración dentaria del desarrollo de forma, el tipo de esta alteración, el diente involucrado, usando la clasificación de Sapp et al, 2004.(10)
RESULTADOS
La figura 1 presenta el diagrama de los resultados de búsqueda. El total de artículos incluidos fue de 42, con 50 casos reportados.
La tabla 2 presenta la frecuencia de casos reportados con variación anatómica por molar.
TABLA 2. Frecuencia de casos reportados con variación anatómica por molar
| Primer molar Mandibular | Segundo molar Mandibular | TOTAL | |
|---|---|---|---|
| Número de dientes | 34 | 16 | 50 |
| Porcentaje | 68% | 32% | 100% |
La frecuencia del número y distribución espacial de variaciones anatómicas de raíces en primer molar permanente se presenta en tabla 3.
TABLA 3. Frecuencia del número y configuración espacial de raíces en primer molar permanente mandibular
| Autor(es) y año | Número de Raíces | Número de dientes | Distribución de raíces | Representación gráfica | Porcentaje |
|---|---|---|---|---|---|
| Mahendra et al.(11) (2013) | 3 | 13 | 1M, 1DV y 1DL |
|
76,5% |
| Attam et al.(12) (2012) | |||||
| Sarfi y Bali.(13) (2017) | |||||
| Qureshi et al.(14) (2017) | |||||
| Hitij et al.(15) (2017) | |||||
| Abella et al.(16) (2011) | |||||
| Bhargav et al.(17) (2017) | |||||
| Banode et al.(18) (2016) | |||||
| Jain et al.(19) (2016) | |||||
| Mital y Narang.(20) (2012) | |||||
| Yue y Kim.(21) (2016) | 3 | 1 | 1M, 1V y 1D |
|
5,9% |
| Shinde et al.(8) (2016) | 4 | 2 | 1MV, 1ML, 1DV y 1DL |
|
11,7% |
| Maniglia-Ferreira et al.(22) (2019) | 5 | 1 | 1MV, 2MM, 1ML, 1D |
|
5,9% |
|
| |||||
| TOTAL | 17 | 100% | |||
M: mesial, MV: mesiovestibular, ML: mesiolingual, MM: mesiomedial, D: distal, DV: distovestibular, DL: distolingual, V: vestibular.
La frecuencia del número y distribución espacial de variaciones anatómicas de raíces en segundo molar permanente se presenta en tabla 4.
TABLA 4 Frecuencia del número y configuración espacial de raíces en segundo molar permanente mandibular
| Autor(es) principal y año | Número de Raíces | Número de dientes | Distribución de raíces | Representación gráfica | Porcentaje |
|---|---|---|---|---|---|
| Tian et al.(23) (2015) | 3 | 3 | 1M, 1DV y 1DL |
|
33,3% |
| Lópes-Rosales et al.(7) (2015) | |||||
| Qureshi et al.(14) (2015) | |||||
| Nayak et al.(24) (2014) | 3 | 1 | 1MV, 1ML y 1D |
|
11,1% |
| Martins et al.(25) (2014) | 4 | 5 | 1MV, 1ML, 1DV y 1DL |
|
11,7% |
| Idris y et al.(9) (2014) | |||||
| Shinde et al.(8) (2016) | |||||
| Purra et al.(26) (2013) | |||||
| TOTAL | 9 | 100% |
M: mesial, MV: mesiovestibular, ML: mesiolingual, MM: mesiomedial, D: distal, DV: distovestibular, DL: distolingual, V: vestibular.
La frecuencia del número y distribución espacial de variaciones anatómicas de canales radiculares en primer molar permanente se muestra en tabla 5.
TABLA 5. Frecuencia del número y distribución espacial de canales radiculares en primer molar permanente mandibular
| Autor(es) principal y año | Número de canales | Número de dientes | Distribución de canales | Representación gráfica | Porcentaje |
|---|---|---|---|---|---|
| Yue y Kim.(21) (2016) | 4 | 1 | 1M, 1DV y 1DL |
|
3,3% |
| Lu et al.(27) (2013) | 4 | 2 | 1MV 1MM 1ML y 1D |
|
3,3% |
| Purra et al.(26) (2013) | |||||
| Mahendra et al.(11) (2016) | 4 | 11 | 1MV 1ML 1DV y 1DL |
|
30% |
| Attam et al.(12) (2012) | |||||
| Sarfi y Bali.(13) (2017) | |||||
| Qureshi et al.(14) (2017) | |||||
| Hitij et al.(15) (2017) | |||||
| Abella et al.(16) (2011) | |||||
| Mital y Narang.(20) (2012) | |||||
| Jain et al.(19) (2016) | |||||
| Shinde et al.(8) (2016) | |||||
| Subbiya et al.(28) (2013) | 5 | 2 | 1MV, 2MM, 1ML y 1D |
|
6,7% |
| Maniglia-Ferreira et al.(22) (2015) | |||||
| de Paula et al.(29) (2013) | 5 | 2 | 1MV, 1MM 1ML, 1DV y 1DL |
|
|
| Alenezi et al.(30) (2017) | |||||
| Mushtaq et al.(31) (2011) Chandra et al.(32) (2009) | 5 | 3 | 1MV, 1ML, 1DV, 1DM y 1DL |
|
10% |
| Kaushik et al.(33) (2014) | |||||
| Gupta et al.(34) (2012) | 6 | 5 | 1MV, 1MM, 1ML, 1DV, 1DM y 1DL |
|
16,7% |
| Sharma et al.(35) (2016) | |||||
| Praveena et al.(36) (2016) | |||||
| Hashem y Ahmed.(37) (2017) | |||||
| Bhargav et al.(38) (2017) | |||||
| Sinha et al.(39) (2014) | 6 | 2 | 1MV, 1ML, 1DV, 2DM y 1DL |
|
6,7% |
| Baziar et al.(40) (2014) | |||||
| Kamble et al.(41) (2017) | 6 | 4 | 1MV, 2MM, 1ML, 1DV y 1DL |
|
13,3% |
| Jain et al.(42) (2015) | |||||
| Pasha et al.(43) (2016) | |||||
| Bharvag et al.(17) (2017) | |||||
| Vineet et al.(44) (2018) | 7 | 1 | 1MV, 1MM, 1ML, 1DV, 2DM y 1DL |
|
3,3% |
| Banode et al.(18) (2016) | 7 | 1 | 1MV, 1MM, 1ML, 1DV, 1DM y 2DL |
|
3,3% |
| Total | 33 | 100% |
M: mesial, MV: mesiovestibular, ML: mesiolingual, MM: mesiomedial, D: distal, DV: distovestibular, DL: distolingual, V: vestibular.
La frecuencia del número y distribución espacial de variaciones anatómicas de canales radiculares en segundo molar permanente se muestra en tabla 6.
TABLA 6. Frecuencia del número y distribución espacial de canales radiculares en segundo molar permanente mandibular
| Autor(es) principal y año | Número de canales | Número de dientes | Distribución de canales | Representación gráfica | Porcentaje |
|---|---|---|---|---|---|
| Rajasekhara et al.(45) (2014) | 4 | 10 | 1MV 1ML 1DV y 1DL |
|
90,9% |
| Lim y Le Clerc.(46) (2018) | |||||
| Tian et al.(23) (2015) | |||||
| López-Rosales et al.(7) (2015) | |||||
| Qureshi et al.(14) (2017) | |||||
| Martins et al.(25) (2014) | |||||
| Idris et al.(9) (2014) | |||||
| Shinde et al.(8) (2016) | |||||
| Purra et al.(26) (2013) | |||||
| Parashar et al.(47) (2017) | 5 | 1 | 1MV, 1MM, 1ML, 1DV y 1DL |
|
9,1% |
| TOTAL | 11 | 100% |
M: mesial, MV: mesiovestibular, ML: mesiolingual, MM: mesiomedial, D: distal, DV: distovestibular, DL: distolingual, V: vestibular.
La frecuencia de alteraciones dentarias del desarrollo de forma se muestra en tabla 7.
TABLA 7. Frecuencia de alteraciones dentarias del desarrollo de forma en los casos encontrados
| Autor(es) principal | Número de dientes con alteración dentaria del desarrollo de forma | Alteración dentaria del desarrollo de forma | Diente | Porcentaje | Número de dientes sin alteración dentaria del desarrollo de forma |
|---|---|---|---|---|---|
| Kato y Kamio.(48) (2015) | 4 | Geminación | 2° molar | 8,7% | 41 |
| Zhu y et al.(49) (2015) | |||||
| Ghogre y Gurav.(50) (2014) | |||||
| Rudagi et al.(51) (2012) | |||||
|
|
|
||||
| Lim y Le Clerc.(46) (2018) | 1 | Taurodontismo | 2,1% | ||
| TOTAL | 5 | 10,8% | 89,2% | ||
DISCUSIÓN
La presente revisión narrativa analizó las variaciones anatómicas en primer y segundo molar permanente mandibular con tratamiento endodóntico, evaluadas con CBCT. En la literatura no se encontraron revisiones similares. Existen pocos casos en la literatura de variaciones anatómicas, que por lo general se publican cuando generan dificultades en el tratamiento endodóntico.(18) La muestra analizada en la presente revisión fue pequeña (n=43). Esto puede deberse a que los tratamientos endodónticos con mayor dificultad pueden terminar en un fracaso(52) y suelen no ser publicados, a menos que estos sean resueltos posteriormente con éxito. También puede deberse a que muchos casos clínicos fueron excluidos por no presentar imágenes de CBCT.
En la presente revisión se seleccionaron casos de molares con tratamiento endodóntico, debido a que las variaciones anatómicas adquieren importancia y son detectadas cuando se planifica este tratamiento.(1) Es esperable que las variaciones anatómicas puedan producir dificultades en el tratamiento endodóntico.(2) Siempre se debe analizar la anatomía del molar a tratar, pudiendo usarse radiografías convencionales o CBCT dependiendo del caso a resolver.(6)
Con respecto al uso de CBCT en endodoncia en los casos reportados, los criterios más importantes para su indicación fueron la evaluación del diente anatómicamente complejo, identificación de la distribución espacial de canales no visibles en radiografías convencionales.(6) Otro criterio fue la evaluación previa a cirugía periapical, debido al riesgo de invadir estructuras anatómicas adyacentes.(6, 53) La CBCT puede permitir una mayor precisión diagnóstica y permitiría disminuir la incidencia de fracasos en tratamientos en casos más complejos.(54) En endodoncia, la CBCT se usa generalmente con un campo de visión pequeño y alta resolución espacial(6), combinación que minimiza la dosis, e irradia sólo la región de interés.(6) Así, se obtiene un mejor rendimiento diagnóstico de la CBCT.(6, 55) Sin embargo, la CBCT puede presentar problemas que alteran la calidad de la imagen(56), tales como artefactos y ruido, los cuales pueden disminuir su rendimiento diagnóstico.(57,58)
En relación con la frecuencia de variaciones anatómicas encontradas, en el primer molar inferior mandibular se encontró casi el doble de casos que en el segundo molar, lo que coincide con lo reportado previamente.(5) En el primer molar mandibular se ha encontrado una raíz adicional en el 30% en chinos(59) y un 12% en chilenos(60). En el segundo molar mandibular, la frecuencia de una raíz adicional es mucho menor, con una frecuencia de hasta 3,5% en brasileños(61) y hasta un 2% en chilenos.(60)
Referente al número de raíces, la presente revisión mostró que la mayoría de los molares mandibulares permanentes presentó tres raíces. La segunda mayoría, con un porcentaje menor, presentó cuatro raíces. Estos resultados se asemejan a lo reportado previamente, pues la mayoría de los molares permanentes mandibulares tienen tres o cuatro raíces.(60) Cabe señalar que estos autores no investigaron la distribución espacial de las raíces. Respecto de las variantes anatómicas del primer molar mandibular, se ha encontrado que los molares inferiores mandibulares presentan en su mayoría la variación de tres raíces, con una distribución espacial de una raíz mesial, una raíz distovestibular y otra distolingual -llamada radixentomolaris-.(13)
En relación con la frecuencia del número de canales radiculares y su distribución espacial, el mayor porcentaje de número de canales fueron de cuatro, con una distribución espacial de dos canales mesiales (vestibular y lingual) y dos distales (vestibular y lingual), tanto para primer como para segundo molar. De Pablo et al, el año 2010, describieron que la mayor frecuencia es de tres canales con alrededor del 60% y luego cuatro canales con el 35%, lo cual se asemeja a los resultados de la presente revisión.
En alusión a las alteraciones dentarias del desarrollo de forma, en la presente revisión tuvieron baja frecuencia, encontrándose cuatro segundos molares inferiores con geminación y uno con taurodontismo. Los casos clasificados comogeminación en la presente revisión,fueron reportados en los artículos como fusión.(63) Sin embargo, en estos casos, se observó un diente con dos coronas, unidas parcial o totalmente con cámara pulpar comunicada, incluso en tres casos con una raíz adicional y su conducto. Esto corresponde a geminación de acuerdo con la literatura(63). La geminación tiene una frecuencia de 0,2% en la dentición permanente,(64) distinta al mayor porcentaje encontrado en la presente revisión. Esto, posiblemente debido al tamaño muestral pequeño de la presente revisión. Con relación al taurodontismo, se encontró un solo caso, en segundo molar inferior, lo cual produjo una cámara pulpar alargada y el desplazamiento apical del piso de la cámara pulpar.(65) El taurodontismo generalmente se produce en segundos molares permanentes mandibulares.(4) Se ha encontrado una prevalencia baja de taurodontismo, que va desde 0,01% a 5,5% dependiendo de la población(4), lo cual es similar al porcentaje de la presente revisión.
Los resultados de la presente revisión no representan la realidad de una población específica, ya que los casos encontrados son de distintas zonas geográficas. Sin embargo, la metodología del presente estudio permitió analizar un mayor número de casos que los reportados individualmente en artículos de series de casos. Se sugiere realizar investigaciones in vivo y comparar con los resultados de la presente revisión. La presente revisión permite establecer que los molares permanentes inferiores tienen una gran diversidad de variaciones anatómicas. Todas estas variaciones deben ser identificadas en casos de endodoncia, ya que, de no ser así pueden provocar un fracaso en el tratamiento.(3)
CONCLUSIONES
Al identificar frecuencia del número y distribución espacial de raíces del primer y segundo molar permanente mandibular, la variación anatómica más frecuente es de tres raíces para ambos molares con una distribución espacial de una raíz mesial y dos distales.
Al identificar frecuencia del número y distribución espacial de canales radiculares en primer molar y segundo molar permanente mandibular, la variación anatómica más frecuente fue de cuatro canales radiculares, con una distribución espacial de dos canales mesiales, uno vestibular y otro lingual; y dos canales distales, uno vestibular y otro lingual.
Al identificar frecuencia en número y porcentaje de alteraciones dentarias del desarrollo de forma fue bajo, todas en segundo molar inferior permanente mandibular.
