INTRODUCCIÓN

La osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos es una exposición del hueso necrótico en la cavidad oral durante más de 8 semanas en pacientes que tomaron estos medicamentos, que no han sido expuestos a radioterapia de cabeza y cuello, y que no presentan metástasis óseas en la región maxilofacial ⁽¹⁾.

Su aparición está relacionada con la dosis acumulada de fármaco, la duración del tratamiento o el tipo de bisfosfonato; dándose con mayor frecuencia a altas dosis, con mayor tiempo de tratamiento y en los bifosfonatos ricos en nitrógeno o nitrogenados ⁽²⁾.

Estadísticamente se ha reportado una asociación significativa de esta alteración con una mayor prevalencia en mujeres, en personas mayores de 60 años, en pacientes que padecen enfermedades concomitantes, así como ante procedimientos quirúrgicos⁽³⁾.

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 64 años que acude al Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza el 10 de diciembre de 2019, para revisión y control tras ser diagnosticada con osteonecrosis mandibular en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza.

Como antecedentes médicos generales, la paciente presenta: déficit de vitamina D; hipertensión arterial; hipercolesterolemia; osteoporosis; rotura del hueso calcáneo derecho y del 5º metacarpinano izquierdo; depresión y ansiedad; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Por ello, presenta la siguiente medicación activa: deltius® 25.000 UI/2,5 ml solución oral (déficit de vitamina D); osvical d® 600 mg/400 UI sobres (déficit de vitamina D); candesartan/hidroclorotiazida 32 mg/25 mg (hipertensión arterial); atorvastatina 30 mg (hipercolesterolemia); prolia® 60 mg solución inyectable 1 ml cada 6 meses, desde 28/08/2018 (osteoporosis); duloxetina 60 mg (depresión y ansiedad); bretaris genuair® inhalador (EPOC); diclofenaco 50 mg; paracetamol 1000 mg. No refiere alergias y como hábito destaca el consumo de paquete y medio de tabaco al día.

Tras una exhaustiva anamnesis, se realiza ortopantomografía (Imagen 1), donde se aprecia presencia de implantes en 33 y 43, y endodoncias en 35, 32, 31, 41 y 42.

Imagen 1.  Opm con fecha 10/12/2019 

Se realiza exploración intraoral de la paciente, presentando una prótesis completa removible superior y una prótesis parcial removible inferior. En la región mandibular derecha se aprecia ulceración con exposición ósea (Imagen 2), que se manifiesta en radiografía intraoral periapical como lesión radiolúcida (Imagen 3), compatible con una osteonecrosis mandibular.

Imagen 2.  Exposición ósea en zona lingual de cuadrante IV 

Imagen 3.  Radiografía intraoral periapical de cuadrante IV 

El plan de tratamiento consiste en un ligero reajuste en la prótesis removible inferior, con el fin de aliviar las molestias en el cuadrante IV, de igual forma se realizan instrucciones precisas de cepillado y limpieza de la cavidad oral, recomendando colutorios sin alcohol, con el fin de evitar sobreinfecciones. Se indica cobertura antibiótica con amoxicilina 1 gr y se vuelve a derivar al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del HUMS, para comprobar evolución y tratamiento de la osteonecrosis diagnosticada. Se determina realizar el ajuste definitivo de las prótesis removibles tras haber sido estabilizada y tratada la osteonecrosis.

Una semana después, con fecha 17/12/2019 es citada con el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del HUMS, al no observar mejoría, se aumenta la dosis de amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg y se indica continuar con los enjuagues sin alcohol.

En fecha 14/01/2020, la paciente acude al Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza, debido al desprendimiento de un secuestro óseo, además la paciente refiere haber sufrido una fractura vertebral a causa de la osteoporosis.

En la cita con el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del HUMS con fecha 21/01/2020, se determina la resolución de la osteonecrosis mandibular y se prescribe tratamiento para la osteoporosis con forsteo®.

En fecha 10/02/2020 la paciente no refiere sintomatología alguna, sin presentar molestias con las prótesis removibles, por lo que se mantiene la situación prostodóntica. Debido a la pandemia por la Covid-19, se interrumpió la asistencia presencial, realizándose un seguimiento del caso clínico de forma telemática, manifestando la paciente una evolución positiva.

DISCUSIÓN

En este caso clínico se expone la situación de una paciente con osteoporosis que se encuentra en tratamiento con prolia® (denosumab) 60 mg solución inyectable 1 ml cada 6 meses, y que ha desarrollado una osteonecrosis mandibular, probablemente como consecuencia de haber sido sometida a procedimientos invasivos implantológicos durante el tratamiento farmacológico.

La osteonecrosis de los maxilares es caracterizada por: la presencia de dolor óseo progresivo y mantenido que puede irradiarse a otras regiones; odontalgia que no se explica por causa odontogénica; dolor sinusal, que puede estar asociado con inflamación y engrosamiento de la pared del seno maxilar. En ocasiones, puede ser necesario administrar importantes dosis de analgésicos para mantener un correcto control, aunque en situaciones iniciales el paciente esté asintomático ⁽⁴⁾.

En este caso, se clasificó en un estadio 2 de osteonecrosis, ya que se observó hueso necrótico expuesto en la cavidad oral por más de 8 semanas, con dolor asociado, eritema, edema e inflamación de los tejidos blandos adyacentes. El manejo clínico consistió en el tratamiento sistémico con antibióticos orales para el control de la infección, enjuagues bucales antibacterianos, sin alcohol, analgésicos para aliviar el dolor, así como se realizó vigilancia de la superficie ósea necrótica para aliviar la irritación de los tejidos blandos y controlar la infección.

Diversos estudios señalan que, para disminuir el riesgo de desarrollar osteonecrosis, hay que concienciar al paciente que se encuentra bajo tratamiento con bisfosfonatos, indicando la importancia de mantener buenas medidas de higiene oral, aplicando fluoruros o enjuagues con clorhexidina, así como realizar visitas regulares al odontólogo cada 6 meses^{(5, 6)}.

En el manejo de estos pacientes, puede indicarse la prueba del telopéptido C-Terminal (CTX). Si bien, dicho parámetro no es predictivo del riesgo de desarrollar osteonecrosis de los maxilares inducida por antirresortivos, su utilización podría servir para la identificación de aquellos casos que se encontrarían en situación de riesgo a la hora de plantear un abordaje quirúrgico dental ⁽⁷⁾.

La literatura sostiene que, en aquellos pacientes que presentan un elevado riesgo de desarrollar osteonecrosis con dientes no restaurables sería preferible el tratamiento endodóntico con decapitación de la corona frente a la manipulación quirúrgica, dándose en este caso clínico la paradoja de que aparecen tanto dientes totalmente decapitados endodonciados, así como dos implantes dentales en la arcada inferior^{(8, 9)}.