INTRODUCCIÓN

El edentulismo total inferior afecta un alto porcentaje de la población adulta ⁽¹⁾ lo que hace necesario reemplazar los dientes perdidos para el restablecimiento de la estética, la forma y la función. El uso de prótesis totales convencionales en el maxilar inferior para el tratamiento del edentulismo resulta complicado debido a que en la mayoría de los casos, no es posible lograr un buen soporte, ni una buena estabilidad y retención de la prótesis, lo que trae como consecuencia una disminución en la eficiencia masticatoria comprometiendo la salud general del individuo.

Entre otros tratamientos, la sobredentadura retenida por medio de dos implantes se ha convertido en una buena opción para el edentulismo total inferior debido a que es poco invasiva y relativamente económica; es además predecible en cuanto a una baja pérdida del nivel óseo peri-implantar, un buen comportamiento protésico y una alta satisfacción por parte de los pacientes ⁽²⁾.

La mayor estabilidad de la sobre dentadura sobre dos implantes en comparación con una dentadura completa convencional podría tener un impacto protector con respecto a la reabsorción del reborde alveolar posterior ⁽³⁾. Sin embargo, existe la preocupación de que las sobre dentaduras soportadas por unos pocos implantes anteriores puedan conducir a la reabsorción progresiva de las crestas alveolares posteriores ⁽⁴⁾.

Se ha planteado desde hace muchos años ⁽⁵⁾ que los implantes preservan la cresta ósea residual existente en pacientes que usan prótesis fijas mandibulares apoyadas, debido a que toda la carga funcional en estas circunstancias se transmite al hueso a través de los implantes; pero para las prótesis removibles estabilizadas con implantes, la situación es diferente; en efecto, cuando se ejerce una carga masticatoria en una sobre dentadura mandibular sobre implantes (SDMI), la prótesis puede girar alrededor de los implantes como un fulcro, además estas SDMI permiten a los pacientes desdentados unas fuerzas oclusales más altas que las prótesis completas convencionales, pero las influencias biomecánicas se han explorado poco.

La mayoría de los estudios se centran en la distribución de la fuerza en los implantes y no en la reabsorción de la cresta residual posterior ⁽⁶⁾. Existe, por lo tanto, un aspecto en las sobredentaduras mandibulares sobre dos implantes que aún no se ha aclarado completamente y tiene que ver con lo que pasa con el reborde alveolar posterior. Se presenta un vacío teórico respecto al tema, puesto que no son abundantes los artículos en la literatura relacionados con la reabsorción alveolar posterior y los autores presentan resultados que aún no son concluyentes⁽⁷⁾.

Un mejor conocimiento sobre la reabsorción del reborde alveolar posterior podría permitir un mejor mantenimiento de las sobredentaduras soportadas por dos implantes, especialmente con un enfoque en la frecuencia de rebase y el desgaste de las estructuras de unión. Debido a su consideración como una opción de tratamiento común, es necesario realizar más investigaciones sobre la reabsorción alveolar posterior a largo plazo para sobredentaduras con soporte sobre dos implantes. Este es el objetivo del presente proyecto.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este estudio observacional descriptivo comparativo, consideró un muestreo por intención de 17 pacientes. Siete años antes de este seguimiento, cada paciente fue sometido a una cirugía en la cual recibió dos implantes no ferulizados (BiHorizons implantes 3,8 x 12 y 38 x 15) que fueron cargados inmediatamente mediante sobre dentaduras mandibulares, y unidos a través de ajustes en bola (O ring). La cirugía se realizó en una etapa, con carga inmediata. Todas las cirugías fueron realizadas por un mismo cirujano maxilofacial experto. Las sobredentaduras fueron cargadas sobre los implantes por un solo rehabilitador oral experto. Los pacientes fueron examinados regularmente (15 días, 1 mes, 2 meses, 6 meses, 1, 2, 3, 4, 5, 6, y 7 años). En los controles se evaluó el nivel óseo peri-implantario mediante radiografías periapicales estandarizadas, se valoró además las condiciones de los tejidos peri implantares en cuanto a placa bacteriana, sangrado, profundidad al sondaje, presencia o no de cálculos. Se observaron también las condiciones de la prótesis, de los ajustes y sus aditamentos y se evaluó la satisfacción del paciente. Ya se han publicado resultados de éstas observaciones ⁽⁸⁾. Además se tomó una radiografía panorámica preoperatoria y otra en los controles anuales. Del número de 30 pacientes que habían sido incluidos en el momento inicial de la investigación, fue posible reclutar para el presente estudio un número total de 17 sujetos. Algunos pacientes han fallecido, otros han cambiado la ciudad de residencia y algunos otros no respondieron a la cita de control de los 7 años. Se incluyeron todas las radiografías panorámicas posquirúrgicas dentro de un período de seguimiento de 7 años. Cinco hombres y doce mujeres permanecieron en la población de estudio. La edad de los pacientes a la fecha de entrega de sobredentaduras, estaba en un rango entre 44 y 75 años.

Para cada participante, se obtuvieron dos radiografías panorámicas (una tomada inmediatamente después de la inserción de sobre dentadura [T0] y la otra tomada 7 años después de la inserción [T7]). Las radiografías fueron obtenidas del registro de participantes durante los exámenes de control. Las películas panorámicas fueron procesadas automáticamente. Las radiografías panorámicas se guardaron en archivos DICOM y se exportaron a archivo JPG, donde se realizaron los trazos en Solid Workι versión 2019.

El método de valoración de la reabsorción alveolar posterior consistió en mediciones proporcionales de área de la mandíbula posterior similares a las utilizadas en las investigaciones de Wilding et al,⁽⁹⁾, Wright et al ⁽⁵⁾, y Kordatzis et al ⁽³⁾ .Para evitar los problemas de aumento y distorsión que son comunes en radiografías panorámicas, la cresta residual se midió en áreas posteriores bilaterales, por un operador (JMV), utilizando un método de medición proporcional que fue similar al descrito por Wilding et al.⁽⁹⁾ .

El área posterior fue delimitada por una línea que une el gonion al borde inferior del agujero mentoniano y por la cresta del reborde residual (Fig. 3a). El área se expresó como una proporción de un área adicional de hueso, que es independiente de la cresta residual; es decir, un triángulo posterior formado por el gonion, el borde inferior del agujero mental y un punto que será el centro del triángulo gonion - foramen mental - muesca sigmoidea (Fig. 3b). Obviamente, el área medida se comparó con el área triangular en el mismo lado, pero la figura los mostrará en diferentes lados en aras de la claridad. Los puntos de referencia fueron rastreados desde las radiografías y luego digitalizados, y los cálculos necesarios se realizaron con un programa de computadora específico⁽³⁾.El área posterior fue delimitada por una línea que une el gonion al borde inferior del agujero mentoniano y por la cresta del reborde residual (Tomado: Wilding et al ⁽¹⁰⁾, Wright et al ⁽¹¹⁾, y Kordatzis et al ⁽³⁾)

Figura 1. Los límites para la medida se construyeron con líneas de la siguiente manera: M-G y Mƒ-Gƒ; A-L y Aƒ-Lƒ (cresta de la cresta residual hasta el borde inferior de la mandíbula, perpendicular a M-G y Mƒ-Gƒ); M-N y Mƒ-Nƒ; G-P y Gƒ-Pƒ (G-N y Gƒ-Nƒ extendidos hasta la cresta de la cresta residual en P y Pƒ). Las áreas se definieron de la siguiente manera: X y Xƒ por la cresta de la cresta residual (P-A y Pƒ-Aƒ) y las líneas de límite A-M y Aƒ-Mƒ, M-G y Mƒ-Gƒ, y G-P y Gƒ- Pƒ, respectivamente; Y e Yƒ por los triángulos M-G-N y Mƒ-Gƒ-Nƒ, respectivamente. El índice del área posterior se calculó a partir de (X / YπXƒ / Yƒ) / 2. B. Los puntos de referencia anatómicos, M, Mƒ (borde inferior del canal mental), S, S ‘(muesca sigmoidea) y G, Gƒ (gonion) se usaron para construir los triángulos MSG y Mƒ-Sƒ-Gƒ con los centros N y Nƒ, respectivamente).Tomado de Wright PS, Glantz PO, Randow K, Watson RM. The effects of fixed and removable implant-stabilised prostheses on posterior mandibular residual ridge resorption. Clin Oral Implants Res. 2002;13(2):169-74. 

Figura 2. Puntos de referencia anatómicos M, M ‘(borde inferior del agujero mental); S, S ‘(escotadura sigmoidea); y G, G ‘(gonion) se usaron para construir los triángulos M-S-G y M’-S’-G’ con los centros N y N ‘, respectivamente. Las líneas de referencia se construyeron de la siguiente manera: MG y M’-G ‘, A-L y A’-L’ (cresta del reborde residual al borde inferior de la mandíbula perpendicular a M-G y M’-G ‘), M-N y M’-N’, y G-P y G’-P ‘(G-N y G’-N’ se extendieron hasta la cresta del reborde residual en P y P ‘). Tomado de: Kordatzis K et al .⁽³⁾. 

Figura 3. Definición de las áreas por la cresta residual: Las áreas se definieron de la siguiente manera: X y X ‘por la cresta de PA residual y P’-A’ y por las líneas límite A-M y A’- M ‘, M-G y M’-G’, y G-P y G ‘-P’, respectivamente; y YyY ‘por los triángulos M-G-N y M’-G’-N’, respectivamente. El índice del área posterior se calculó a partir de (X / Y + X ‘/ Y’) / 2. Tomado de: Kordatzis K et al .⁽³⁾. 

Las áreas fueron delimitadas por una línea que une el gonion al punto más bajo del agujero mental y la cresta del reborde residual y se expresaron como una proporción de áreas que no dependen de la cresta. El uso de proporciones minimiza los errores relacionados con la ampliación y la distorsión. Los puntos de referencia se trazaron desde las radiografías y se digitalizaron .

Los puntos de referencia anatómicos M, M ‘(borde inferior del agujero mental); S, S ‘(escotadura sigmoidea); y G, G ‘(gonion) se usaron para construir los triángulos M-S-G y M’-S’-G’ con los centros N y N ‘, respectivamente. Las líneas de referencia se construyeron de la siguiente manera: MG y M’-G ‘, A-L y A’-L’ (cresta del reborde residual al borde inferior de la mandíbula perpendicular a M-G y M’-G ‘), M-N y M’-N’, y G-P y G’-P ‘(G-N y G’-N’ se extendieron hasta la cresta del reborde residual en P y P ‘) (Figura 2).

Las áreas se definieron de la siguiente manera: X y X ‘por la cresta de PA residual y P’-A’ y por las líneas límite A-M y A’- M ‘, M-G y M’-G’, y G-P y G ‘-P’, respectivamente; y YyY ‘por los triángulos M-G-N y M’-G’-N’, respectivamente. El índice del área posterior se calculó a partir de (X / Y + X ‘/ Y’) / 2 (Figura 3).

Se realizó una estandarización sugerida por Wright et al. ⁽⁵⁾ y Kordatzis et al ⁽³⁾ así: se realizó un estudio previo para evaluar la repetitividad de los resultados y la forma en que se vieron afectados por la calidad de las radiografías. Se seleccionaron cinco radiografías, para hacer los trazos previamente establecidos en dos momentos diferentes, utilizando el método del estudio principal. Para medir el error de repetitividad, se estimó la desviación estándar y el coeficiente de variación para cada conjunto de mediciones repetidas. Todas las radiografías se examinaron cuidadosamente, y solo se seleccionaron aquellas en las que todos los puntos principales de referencia fueron claramente visibles.

El análisis de datos incluyo estadísticas descriptiva y analítica. Se realizó un análisis de comparación de dos medias relacionadas mediante pruebas de t-student. Para determinar la naturaleza de los datos se ejecutó la prueba de Shapiro-Wilk segmentada de acuerdo con el momento en que se realizaron las observaciones (inicial o final).

RESULTADOS

Para determinar los cambios en el reborde alveolar posterior, se observaron 17 pacientes (5 hombres y 12 mujeres) en edades entre 44 y 75 años, mediante la valoración de radiografías panorámicas tomadas en el momento 0 (al momento de colocar los implantes y la sobredentadura) y a los 7 años de evolución, momento 7.

Para determinar la naturaleza de los datos se ejecutó la prueba de Shapiro-Wilk segmentada de acuerdo con el momento en que se realizaron las observaciones (Momento 0 y momento 7). Se realizó un análisis de comparación de dos medias relacionadas mediante pruebas de t-student para las variables “Área de referencia ósea X” y “área de referencia Y”.

Se determinó el nivel del reborde alveolar posterior comparando las áreas óseas izquierdas y derechas en el momento 0 y en el momento 7 y las áreas de referencia en ambos lados y en los diferentes momentos de la toma de la muestra. El promedio del área ósea en el momento 0 fue de 494.3 mm², y en el momento 7 el área ósea promedio fue de 431.6 mm². El área de referencia promedio en el momento 0 fue de 358.3 mm², mientras que en el momento 7 fue de 360.6 mm² siendo un comportamiento estable dado las características anatómicas de referencia, sin diferencia con significancia estadística (Tabla 1).

Para determinar la cantidad de reabsorción posterior, se compararon las áreas óseas en el momento 0 (494.3 mm²) y el momento 7(431.6 mm².) dando un resultado de 62.7 mm². Entendiendo la naturaleza de distorsión de la radiografía panorámica y de la individualidad del comportamiento del reborde alveolar por paciente se determinó el índice de reabsorción posterior (IAP), para establecer la proporcionalidad entre dos superficies una variable y una fija (área de referencia ósea y área de referencia).

La línea de base corresponde al momento 0 donde el índice de reabsorción posterior (línea de base) se encontró en 1.4 y en el momento 7 fue de 1.2 estadísticamente significativa (P valor 0.02).Se observó que en cuanto al área de referencia ósea X, el valor promedio del lado izquierdo al momento 0 (502.0 IC95% = 406.4-597.5) fue mayor comparado con el mismo valor al M7 (405.3 IC95% = 338.1-472.4) (P = 0.02) mientras que en el área de referencia ósea del lado derecho no se evidenciaron diferencias en este valor de acuerdo con el momento de la evaluación (P = 0.23) (tabla 1; grafico 1), el valor de esta última variable de ambos lados presentaron una tendencia, en la que al M0 el valor promedio fue mayor (494.3, IC95%=407.8-580.2) que al M7 (431.6 IC95%= 372.3-491.0) (P = 0.058) (tabla 1)

El área de referencia Y, en la evaluación derecha, izquierda y general como era de esperarse, presentó valores similares durante los dos momentos de la evaluación, en M0 y M7 (tabla 1).

El índice del área posterior encontrado al M0 fue de 1.4 (IC95% 1.2-1.6) fue 0.2 unidades (IC95% 0.01-0.3) mayor que el del M7 reportado en 1.2 (IC95% = 1.1-1.3) (P = 0.02), esta información se presenta en la (Tabla 1; grafico 4). El promedio de la longitud del reborde fue igual durante los dos momentos de la evaluación (P = 0.65). (Tabla 1)(Fotografía 1-4)

Foto 1. Radiografía inicial- área de referencia (T0). 

Foto 2. Radiografía inicial-Área ósea (T0). 

Foto 3. Radiografía a los 7 años - área de referencia (T7). 

Foto 4. Radiografía a los 7 años - área ósea (T7). 

DISCUSIÓN

La reabsorción ósea da como resultado una reducción de las dimensiones verticales y horizontales de la mandíbula, y es una consecuencia natural de la extracción de los dientes ⁽¹²⁾. En el presente estudio se usó la radiografía panorámica como medio de medición proporcional por ser más precisa y completa ya que mide la reabsorción en toda el área de la cresta mandibular posterior, mientras que las radiografías cefalométricas evalúan RRAP en cuatro puntos seleccionados solamente⁽¹³⁾.

La ley de Wolff sugiere que el tejido óseo adapta su masa y estructura a las demandas mecánicas⁽¹⁴⁾. Cuando se carga una estructura como la mandíbula, esta se deforma y hay presiones y tensiones en la estructura. La literatura menciona profundos efectos de la presión sobre la masa ósea y la estructura ósea. Las laminillas del hueso esponjoso se alinean preferentemente con las principales deformaciones causadas por las cargas ⁽¹⁵⁾.

Se ha reportado en la literatura que, si la presión hidrostática que se desarrolla en la mucosa debajo de la prótesis excede la presión sanguínea en los vasos sanguíneos de la mucosa, el flujo sanguíneo disminuirá e incluso puede cesar temporalmente por completo como resultado de la combinación de cierre arteriolar activo y obstrucción capilar pasiva. Sin embargo, ha habido una exploración clínica limitada para cuantificar la correlación entre la presión hidrostática y la RRAP (Reabsorción del Reborde Alveolar Posterior) resultante ⁽¹⁶⁾.

En la presente investigación no hubo efecto de la rehabilitación utilizada con la reabsorción del reborde. En contraste, un trabajo de elementos finitos ⁽¹¹⁾ que analizó el esfuerzo sobre el reborde alveolar posterior obtuvo valores de tensión más altos en los modelos con dentaduras completas y sobredentaduras sobre dos implantes no ferulizados, comparados con sobredentaduras sobre dos implantes ferulizados con barra. En otros estudios a través de elementos finitos ^(16,18) encontraron que las sobredentaduras retenidas por implantes generaban un mayor estrés hidrostático en la mucosa en los extremos posteriores de la mandíbula debido al efecto de cantiléver de la dentadura completa lo que podría ser un indicador crítico de una reabsorción más severa de la cresta mandibular posterior. De acuerdo con los resultados de la presente investigación y lo encontrado en las anteriores investigaciones a través de elementos finitos no parece existir esa correlación entre la presión hidrostática y la RRAP resultante.

Consistente con los resultados de esta investigación, Kordatzis et al ya habían encontrado en su estudio que los valores de reabsorción registrados en su trabajo estuvieron relacionados con los estudios clásicos del edentulismo, en el cual la reducción media fue de 1,25 mm en 5 años (1,63 mm para los grupos de prótesis dentales convencionales y 0,69 mm para los grupos de sobredentaduras) y es casi igual a los resultados encontrados por otras investigaciones⁽¹⁸⁾; al compararlo con el presente estudio se encuentra que el cambio de altura fue de 1,35 mm a los 5 años, presentándose así una mayor reabsorción ⁽²⁰⁾

En otros estudios que ha comparado la distribución de fuerzas masticatorias en prótesis totales inferiores soportadas por dos implantes reporta que la distribución de la carga oclusal en las prótesis convencionales, esta se dirigía directamente a la mucosa mientras que en las sobredentaduras soportadas por 2 implantes solo el 63,9% fue trasmitida a esta mucosa⁽¹⁴⁾

En la presente investigación el método de retención de la prótesis fue a través de ajustes en bola (O ring). Los ajustes en bola permiten mejorar el soporte de la prótesis ante las fuerzas verticales y distribuye el esfuerzo inicialmente en el ajuste y el implante, luego permite cierta resiliencia de la prótesis en el reborde alveolar posterior. La reabsorción observada en el presente trabajo no parece estar aumentada a pesar de ser un ajuste resiliente. Esto no coincidió con el estudio que comparó el método de fijación (ajuste resiliente para barra vs ajuste en clip) y la reabsorción del reborde alveolar posterior en siete años de observación ⁽²²⁾ encontró mayor reabsorción con el ajuste resiliente. Deuk et al ⁽²³⁾ concluyen que las sobredentaduras implanto soportadas con ajustes en bola se pueden utilizar de forma segura en pacientes que muestran una reabsorción estable del reborde residual, sin que ello implique mayor reabsorción en el reborde residual.

Esta investigación trató de dar respuesta a la duda si una sobredentadura mandibular sobre dos implantes acelera o no el proceso de reabsorción natural que debiera sufrir el reborde alveolar posterior. Elsyad et al 2017; reportan en su estudio que la diferencia en mm² entre T0 y T7 fue de 33.7 mm2 que al compararlo con el presente estudio indica que tuvo una tasa de reabsorción menor ya que la diferencia entre T0 y T7 fue de 62.7 mm². El valor del cambio en el índice de área posterior según kordatzis et al 2003; fue de 0.04, muy similar a la diferencia del índice de área posterior en el presente estudio que fue de 0.02, además Elsyad et al 2017; mencionan que el cambio del índice de área posterior fue de 0.06 a los 7 años ^(3,13)

Carlsson y Persson 1967; reportan en la literatura que el grado de reabsorción se ralentiza posteriormente y alcanza un estado estable aproximadamente después de dos años, donde la pérdida ósea media es de 0,2 a 0,7 mm por año, dando como resultado 1,4 a 4,9 mm a los 7 años, que al compararlo con el presente estudio indica que tuvo una tasa de reabsorción dentro de los parámetros de normalidad a los 7 años. Ya que se encontró que el cambio de altura a los 7 años fue de 1.93 mm, siendo así 0.27 mm por año, la diferencia entre el momento 0 y el momento 7 fue de 0.28 mm.

CONCLUSIONES

En el presente estudio el cálculo de los cambios aproximados en la altura del reborde alveolar residual posterior resultó en una pérdida estimada de altura de 1,93 mm a los 7 años de seguimiento, lo que corresponde a una reabsorción aproximada por año de 0,27 mm, lo que indica que a los 7 años los pacientes en esta investigación presentaron una reabsorción que está dentro de unos parámetros normales que parecen indicar que no existe ningún efecto nocivo de la sobre dentadura sobre el reborde alveolar posterior.