INTRODUCCIÓN

La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, del inglés Cone-Beam Computed Tomography) ha tenido una amplia aceptación en los últimos años en gran parte de las especialidades odontológicas, incluyendo ortodoncia. ⁽¹⁾ Esto, debido a que la CBCT entrega una imagen tridimensional que permite obtener imágenes en todos los planos del espacio. ⁽²⁾ Adicionalmente, en las imágenes de CBCT no hay sobreproyección de estructuras como ocurre en las radiografías bidimensionales (2D). ⁽¹⁾ Además, las imágenes de CBCT son más precisas que la radiografía 2D, es decir, las estructuras anatómicas se reproducen en su forma y tamaño real. ⁽³⁾ Lo anterior facilita el diagnóstico y planificación del tratamiento. ⁽²⁾ Sin embargo, la dosis de radiación ionizante recibida por el paciente en exámenes de CBCT suele ser mayor en comparación con radiografías 2D. ⁽⁴⁾

Cualquier dosis de radiación ionizante recibida por el paciente, por pequeña que sea, tiene el potencial de causar efectos adversos estocásticos. ⁽⁵⁾ La probabilidad de aparición de un efecto estocástico es proporcional a la dosis, mientras que su gravedad es independiente de la dosis. ⁽⁶⁾ En odontología, el principal efecto estocástico es el cáncer. ⁽⁵⁾

Debido a la posibilidad de efectos estocásticos por radiación ionizante en odontología, se requiere de la justificación apropiada de los exámenes imagenológicos. ⁽⁷⁾ En protección radiológica, el principio de justificación establece que debe demostrarse que los beneficios de cada examen imagenológico para el diagnóstico superan los riesgos de la radiación recibida por dichos exámenes. ⁽⁸⁾ Para cumplir con el principio de justificación, se requiere de guías que orienten el uso de los exámenes imagenológicos. ⁽⁹⁾ Así, el clínico puede decidir la indicación de un examen imagenológico, usando una guía especializada como referencia.

Varios organismos internacionales han propuesto guías para la correcta indicación de CBCT en las distintas áreas de la odontología. ^(10,11) Sin embargo, hasta la fecha no existen publicaciones que recopilen y analicen las guías actuales de CBCT en ortodoncia. El propósito de la presente revisión narrativa es analizar las indicaciones de la CBCT en ortodoncia en revisiones sistemáticas y guías actuales de organismos internacionales.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda principal de artículos en PubMed, Scopus y Web of Science. Los términos MeSH (del inglés Medical Subject Heading) y términos libres se combinaron con los conectores booleanos OR y AND, para realizar la estrategia de búsqueda (Tabla 1).

En la búsqueda complementaria se usó las listas de referencias de los artículos incluidos a texto completo. Además, se buscó en sitios web oficiales de instituciones que tienen guías sobre uso de CBCT en odontología y/u ortodoncia (Tabla 2).

Se incluyeron guías sobre uso de CBCT en odontología y/u ortodoncia, y revisiones sistemáticas sobre el uso de CBCT en ortodoncia no incluidas en las referencias de las guías incluidas a texto completo. Se incluyeron solo publicaciones en idioma inglés. La búsqueda se efectuó el 17 mayo de 2020. Se programaron alertas semanales en las bases de datos, para la obtención de artículos hasta la finalización de la presente revisión.

Un revisor (FC), odontólogo general cursando la especialidad de Imagenología Oral y Maxilofacial, realizó la búsqueda principal y complementaria. Los artículos identificados en ambas búsquedas fueron registrados por el mismo revisor en una planilla Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EEUU) con autor principal, año de publicación, título de artículo y nombre de la revista. Posteriormente, este revisor eliminó manualmente los artículos duplicados. Del total sin duplicados, el revisor evaluó en tres etapas: 1) título, 2) resumen, 3) texto completo. Pasaron a la siguiente etapa los artículos que cumplieran con los criterios de inclusión. En caso de duda en la decisión de incluir el artículo en etapas de título y resumen, el artículo se incluyó en la siguiente etapa. Los artículos a texto completo fueron evaluados por el mismo revisor, quien decidió su exclusión o inclusión. En caso de duda en la decisión de incluir un artículo a texto completo, se consultó a un segundo revisor (AH), especialista en Radiología Maxilofacial, con grado académico de doctor, quien decidió la exclusión o inclusión de dichos artículos. El proceso de selección de artículos se muestra mediante un diagrama de flujo. Se realizó una síntesis narrativa de los resultados.

RESULTADOS

El proceso de selección de artículos se muestra mediante un diagrama de flujo de la información a través de las diferentes fases de la revisión narrativa (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo de la información a través de las diferentes fases de la revisión narrativa, con resultados numéricos del proceso de selección de los artículos. 

De los ocho artículos incluidos, siete fueron guías y una revisión sistemática. La Tabla 3 muestra los artículos incluidos, con su año de publicación, áreas clínicas en las que se orientan sus recomendaciones, si trata solo sobre CBCT o también incluye las radiografías convencionales, y el método de desarrollo.

DISCUSIÓN

La presente revisión narrativa analizó guías y revisiones sistemáticas de uso de CBCT en ortodoncia. No se encontraron artículos recientes que analicen las guías y revisiones sistemáticas sobre este tema en un documento único.

Los principios de protección radiológica de justificación y optimización son la base para la confección de las guías de uso de CBCT en ortodoncia, para minimizar riesgos de exposición a radiación ionizante. Respecto a la optimización, la imagen obtenida debe permitir observar el área de interés con la menor dosis de radiación ionizante posible. ⁽¹⁰⁾ Debido a la mayor radiosensibilidad en niños se creó el proyecto europeo DIMITRA (del inglés Dentomaxillofacial Paediatric Imaging: an investigation towards low-dose radiation induced risks). DIMITRA se centra en la optimización y propone recomendaciones clínicas para el uso de CBCT en odontología pediátrica. ⁽²¹⁾ Respecto de la justificación, existe acuerdo en que la CBCT no debe ser un examen de rutina. ^{(9, 10, 12, 14-17)} Esto, debido a su mayor dosis de radiación en comparación con la radiografía 2D y a la falta de evidencia que justifique su uso como examen inicial. ^{(13, 19)} Al evaluar la posibilidad de justificar la indicación de la CBCT, debe considerarse su eficacia diagnóstica en comparación con los métodos imagenológicos 2D disponibles. ⁽⁴⁾

La eficacia de los métodos de diagnóstico por imágenes puede evaluarse con el modelo jerárquico de Fryback y Thornbury. ⁽¹⁸⁾ Este modelo tiene seis niveles de eficacia diagnóstica: 1) técnica, 2) de precisión diagnóstica, 3) del pensamiento diagnóstico, 4) terapéutica, 5) del resultado del tratamiento y 6) social. ⁽¹⁸⁾ La mayor parte del conocimiento sobre CBCT en ortodoncia está en los niveles más bajos de eficacia diagnóstica, por lo que esta tecnología debe usarse con cautela. ^(10,12) Es necesario continuar investigando los usos de la CBCT en ortodoncia para obtener indicaciones respaldadas por niveles más altos de eficacia diagnóstica.

Si bien, el método de desarrollo de la mayoría de las publicaciones analizadas se basa en evidencia, ^{(10, 12-15)} durante la confección de las guías, en muchos casos, los autores encontraron pocos estudios de alta calidad metodológica, tales como revisiones sistemáticas. Así, ellos extendieron la búsqueda a revisiones no sistemáticas, incorporando incluso la opinión de expertos. ^(10,14,15) Pese a que las guías están desarrolladas con distintos métodos, no hay grandes diferencias en cuanto a sus indicaciones. En general, las guías coinciden en la mayoría de las indicaciones y contraindicaciones de uso de CBCT en ortodoncia. ^{(9,10,12,14-17)}

En relación con fisura palatina, los pacientes requieren de imágenes 3D en diferentes etapas del diagnóstico y tratamiento, lo que implica varias exposiciones a radiación ionizante durante su vida. ⁽²¹⁾ Por lo tanto, se recomiendan protocolos de baja dosis para los controles postquirúrgicos, y un protocolo de mayor dosis solo para el diagnóstico inicial. ⁽²¹⁾

En relación con traumatismo dentoalveolar, la CBCT tiene ventajas en el diagnóstico de fracturas en comparación con la radiografía 2D. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la CBCT implica radiación adicional al paciente. Esto, debido a que un alto porcentaje de traumatismos dentoalveolares ocurre en niños, que es la población más radiosensible. ⁽¹⁵⁾

Respecto a la malformación craneofacial y asimetrías óseas, la CBCT puede indicarse en casos específicos, tales como anomalías craneofaciales graves que incluyan anomalías dentales múltiples e impactación de dientes. ⁽²¹⁾ Una revisión sistemática reciente sobre la eficacia diagnóstica de la CBCT en odontopediatría, encontró poca evidencia sobre el valor diagnóstico de la CBCT en síndromes craneofaciales específicos, encontrándose solo algunos reportes de casos. ⁽⁴⁾ Dicha revisión sistemática no encontró evidencia sobre la eficacia del uso de CBCT en trastornos del desarrollo, ⁽⁴⁾ lo que concuerda con la presente revisión.

En ATM, la CBCT es superior a las imágenes de resonancia magnética y radiografía 2D para la evaluación de la morfología condilar en pacientes con alteraciones en ATM. ⁽¹³⁾ Sin embargo, la resonancia magnética es el método de elección para la evaluación de la actividad inflamatoria y anomalías de tejidos blandos. ⁽²⁴⁾ La CBCT se usa principalmente por motivos diagnósticos y quirúrgicos ^{(13, 16)}. Casi la totalidad de las guías indican la CBCT para evaluar alteraciones en ATM. ^{(9,10,12,14-17)} La única excepción es la guía de la EAPD⁽¹⁵⁾ que no indica el uso de CBCT para evaluar morfología condilar, sugiriendo la radiografía panorámica. Esto puede deberse a que esta guía se orienta a la población pediátrica, que es más radiosensible.

En cuanto a las indicaciones de grosor de tablas óseas, ^(10,14,16) dimensión transversal del maxilar y su expansión, ^(10,16) vía aérea ^{(10, 16)} y colocación TAD, ^{(14, 16)} son indicaciones realizadas solo por algunas guías. Esto puede deberse a que estas indicaciones son recientes y faltan investigaciones que las avalen.

En la evaluación 3D de la vía aérea con CBCT, pocas guías indican su uso. ^(10,16) Esto puede deberse al limitado valor diagnóstico que ha mostrado en esta área. ^(25,26) Además, no existe un protocolo de posicionamiento único para obtener las imágenes de la vía aérea antes y durante un tratamiento. ^(25,26) Por otra parte, el volumen de la vía aérea cambia según las diferentes fases respiratorias, el posicionamiento de la cabeza y la lengua, e inclinación craneocervical. ⁽²⁷⁾ Por lo tanto, se requiere un protocolo de posicionamiento estandarizado, para reducir las alteraciones volumétricas y craneocervicales durante la toma del examen. ⁽²⁸⁾ Esto permitiría hacer un seguimiento al paciente con mayor precisión antes y durante el tratamiento. Debido a que la mayoría de los estudios tienen un bajo nivel de evidencia, es difícil generar indicaciones sobre la evaluación 3D de la vía aérea. ^{(25, 26)} Se necesitan más estudios para establecer el impacto de la CBCT en la evaluación 3D de la vía aérea.

En cuanto a la dimensión transversal del maxilar, la expansión maxilar rápida es ampliamente usada para corregir la compresión maxilar. ⁽²⁹⁾ La expansión maxilar rápida aumenta la dimensión transversal del maxilar, como resultado de la separación de los huesos palatinos mediante la apertura de la sutura palatina media, y la inclinación vestibular del hueso alveolar. ⁽³⁰⁾ La fuerza ortopédica empleada sobre los sectores alvéolo dentarios maxilares, actúa no solo sobre la sutura palatina media, sino también sobre las suturas circunmaxilares. ⁽³¹⁾ Esto es relevante, ya que una correcta evaluación del desarrollo de estas suturas permite precisar su actividad, es decir, su potencial de crecimiento sutural. ⁽³⁰⁾ Así, una correcta evaluación de la actividad sutural permite definir el tipo de tratamiento a realizar, es decir, si se requiere de acción quirúrgica, y de ser así, qué tipo de acción quirúrgica. ⁽³²⁾ Se requiere mayor investigación en esta área, para determinar las indicaciones y utilidad de la CBCT en evaluación de las suturas circunmaxilares.

En la evaluación colocación de TAD, la CBCT se ha indicado para la planificación de TAD en casos de anatomía compleja, como un seno maxilar amplio o reabsorción de hueso alveolar. ⁽²²⁾ Respecto de esta indicación, las publicaciones son contradictorias, algunas señalan que la CBCT es clínicamente útil para evaluar el sitio de colocación de TAD, ^(14,16) y otras contraindican su uso. ^(10,17) En casos como éste, es importante valorar la metodología y nivel de evidencia de las guías. Se sugiere seguir investigando el uso de CBCT en la evaluación de colocación de TAD.

Con relación al análisis cefalométrico 3D, ninguna de las guías recomienda el uso de CBCT. Esto, debido a la falta de evidencia que demuestre una eficacia diagnóstica de la CBCT superior a la telerradiografía de perfil. ^{(9,10,12,14,17)} La imagen cefalométrica obtenida a partir de la CBCT es equivalente a la imagen obtenida en una telerradiografía de perfil, ^(33-35) en relación con identificación de puntos de referencia, análisis cefalométricos y valor diagnóstico general. ⁽³⁴⁾ Solo cuando se demuestre que la cefalometría 3D permite un diagnóstico y tratamientos de calidad superior en comparación a la radiografía 2D, el análisis cefalométrico 3D podría implementarse. Mientras tanto se debe seguir usando imágenes alternativas a CBCT que proporcionen menor radiación.

La presente revisión permite señalar que hay pocas indicaciones de CBCT en ortodoncia avaladas por la evidencia. Para aquellas indicaciones avaladas por la evidencia, es necesario que los ortodoncistas usen su mejor juicio clínico al prescribir estos exámenes. Esto, considerando que cada indicación requiere de una justificación individual. ^(9,10)

CONCLUSIONES

Ninguna de las publicaciones analizadas recomienda la CBCT como examen imagenológico inicial en ortodoncia. Las organizaciones internacionales concuerdan en que el uso de CBCT en ortodoncia se justifica solo cuando es de beneficio al paciente. Por lo tanto, la CBCT debe considerarse como complemento a las radiografías convencionales. Existe un número limitado de indicaciones con evidencia que justifica su uso, sin embargo, debe evaluarse caso a caso, ya que estas indicciones no son para uso de CBCT como rutina.

La CBCT es confiable cuando la evaluación 3D es obligatoria para decidir el tratamiento más adecuado. Debe evitarse el uso de CBCT si hay una modalidad alternativa no ionizante que pueda ayudar al diagnóstico. Se recomienda el FOV más pequeño posible que permita observar el área de interés, ya que esto proporciona dosis de radiación habitualmente más bajas en comparación con FOV más grandes.

Al comparar las indicaciones de las publicaciones analizadas con artículos recientes, se observa que aún falta evidencia respecto a las indicaciones de CBCT en ortodoncia, las que deben considerarse los principios de optimización y justificación.