INTRODUCCIÓN

La pérdida progresiva de los dientes en el sector posterior del maxilar superior y la neumatización del seno maxilar ha contribuido a reducir dimensionalmente el volumen de la cresta residual, lo que puede originar una mayor complejidad en la colocación de implantes para la posterior rehabilitación prostodóncica del área afectada en los pacientes geriátricos. Las técnicas de elevación del seno maxilar han supuesto un avance significativo en aquellos pacientes con un menor volumen residual en el área posterior del maxilar superior ^(1-5). Más recientemente, la colocación de implantes cortos ha supuesto otra alternativa en el tratamiento de los pacientes con atrofia posterior maxilar ^(6-7).

La elevación directa o lateral del seno maxilar o la elevación indirecta o transalveolar constituyen las dos opciones para incrementar el hueso disponible y conseguir la inserción quirúrgica de los implantes^(1-5). La elevación transalveolar del seno maxilar a través de la cresta residual está indicada cuando el volumen residual es entre 4 y 8 mm por debajo del suelo del seno maxilar y la membrana de Schneider es elevada con osteotomos que incrementan su diámetro a través de la osteotomía realizada sin necesidad de una ventana lateral directa a la cavidad sinusal. Además, la elevación transalveolar del seno maxilar presenta como ventajas un menor trauma, sangrado e inflamación, aunque tiene algunas desventajas como una visualización restrictiva directa del seno, se consigue un menor aumento de volumen, y es una técnica muy sensible a la destreza manual del profesional^(8-11).

Para la realización de la técnica transalveolar o transcrestal, se han desarrollado diversos sistemas de instrumentación con sus correspondientes procedimientos clínicos como el empleo de los osteotomos, juegos de fresas con tope, instrumental rotatorio, la introducción de balones o dispositivos hidraúlicos que tiene como objetivo elevar la membrana de Schneider en su integridad^(12-15).

En general, la elevación transalveolar del seno maxilar realizada por los diversos procedimientos descritos en la literatura, suelen tener la característica quirúrgica común de una baja morbilidad, mediante una cirugía no traumática en comparación con la realización de una ventana directa al seno con una osteotomía mayor en la elevación lateral del seno maxilar. De hecho, la cirugía es mucho más localizada lo que provoca menos molestias postoperatorias que prácticamente no necesitan analgesia con fármacos, aunque son tratamientos no invasivos, que necesitan la correspondiente curva de aprendizaje por el profesional^(16-18).

La cirugía de elevación transalveolar del seno maxilar reduce el periodo de cicatrización del área intervenida por lo que el tiempo de tratamiento del paciente es menor ya que se realiza la cirugía e inserción de los implantes en una sola sesión operatoria y la carga funcional de los implantes se puede realizar más precozmente que en la cirugía abierta del seno maxilar porque la estabilidad primaria de los implantes suele ser mayor ^(19-20).

La técnica MISE (Minimal Invasive Sinus Elevation) ha sido incorporada como tratamiento basado en la elevación sinusal transalveolar de forma segura y atraumática. Esta técnica está basada en la utilización de un instrumental de fresado configurado con diferentes longitudes para lograr un lecho implantario que respete la integridad de la membrana de Schneider^(9,14,15). Un estudio realizado con esta técnica, con la colocación de 60 implantes en 47 pacientes reflejó un éxito del 100%, y una recuperación importante de la dimensión vertical superior a 4 mm después de 3 años de evolución clínica. Más del 90% de las elevaciones fueron tratadas con la utilización de biomateriales, especialmente, betafosfato tricálcico y hueso bovino mineralizado. Los pacientes fueron rehabilitados con coronas unitarias (70%) y puentes fijos (30%)⁽¹⁴⁾.

El objetivo del presente estudio era la evaluación de los resultados clínicos del tratamiento con implantes dentales mediante la técnica de elevación transalveolar del seno maxilar después de un seguimiento clínico de 5 años.

PACIENTES Y METODOS.

El presente estudio fué realizado por profesores de las unidades docentes de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología, así como del Máster de Implantología Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla.

Previamente a la realización del estudio, aquellos pacientes que padecían enfermedades crónicas o toma de medicamentos que podían comprometer la oseointegración fueron excluidos del estudio. Los pacientes seleccionados eran adultos mayores, de ambos sexos. Los pacientes autorizaron el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado. Antes del tratamiento, todos los pacientes fueron evaluados radiológicamente, con una ortopantomografía, y en los casos necesarios por una tomografía de haz cónico (CBCT).

Todos los pacientes seleccionados en el estudio, con pérdidas dentales maxilares, fueron informados de la técnica quirúrgica de inserción de implantes mediante la elevación transalveolar del seno maxilar, así como del protocolo prostodóncico, temporalización y seguimiento, y de la posibilidad de la existencia de complicaciones y pérdida de implantes.

CIRUGIA.

Todos los pacientes realizaron un tratamiento antibiótico preventivo con amoxicilina + ácido clavulánico durante una semana después de la inserción quirúrgica. En los casos necesarios cuando se presentaron dolor o inflamación, se recomendó ibuprofeno. Todos los pacientes recibieron anestesia local.

Se realizó la técnica de elevación transalveolar del seno maxilar con el sistema M.I.S.E. (Maxillary Indirect Sinus Elevation) ® (Sweden-Martina, Padua, Italia) que consiste en un sistema de fresas y topes que permite elevar mediante un procedimiento atraumático y gradual el suelo del seno maxilar hasta una altura de 5-10 mm por encima de la situación inicial (Figuras 1-9). La elevación es gradual y predecible (progresión de 1 mm por cada vez) preservando la membrana de Schneider, y permitiendo la introducción del material de relleno (Figuras 1-9)^(9,14).

Figura 1. Imagen clínica vestibular del paciente con pérdida dental superior izquierdo. 

Figura 2. Fresa del sistema MISE. 

Figura 3. Imagen radiográfica del fresado. 

Figura 4. Imagen radiográfica del fresado de mayor diámetro. 

Figura 5. Condensador de biomaterial del sistema MISE. 

Figura 6. Preparación del biomaterial para el lecho implantario. 

Figura 7. Condensación del biomaterial a través del lecho implantario. 

Figura 8. Imagen radiográfica del implante insertado. 

Figura 9. Imagen radiográfica de los implantes insertados en el área edéntula. 

Los implantes insertados fueron IPX ® (Galimplant, Sarria, España) roscados de superficie arenada y grabada y conexión interna hexagonal; Premiun Kohno ® (Sweden-Martina, Padua, Italia), roscados de conexión interna hexagonal y con superficie tratada mediante arenado con óxido de zirconio y grabado con ácidos; y Osseotite ® (Biomet 3i, Palm Beach Gardens, EE.UU), roscados de conexión externa y superficie tratada con doble grabado ácido. Todos los implantes fueron estables después de la inserción. A todos los pacientes se les recomendó el enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días.

En la cirugía de inserción de los implantes se utilizaron biomateriales para la elevación de la membrana de Schneider, como colágeno porcino, colágeno/hueso bovino, colágeno/betafosfato tricálcico, y betafosfato tricálcico.

RESULTADOS

PACIENTES. El presente estudio incluía a 24 pacientes con pérdidas dentales maxilares posteriores, unitarias o parciales, de los cuales 15 eran hombres (62,5%) y 9 eran mujeres (37,5%), mayores de 65 años (Tabla 1). No había diferencias significativas al relacionar la edad y el sexo de los pacientes (ANOVA; p= 0,7981). La edad media era de 73,37±6,97 años (rango 65-96 años).

4 pacientes presentaban antecedentes periodontales (16,7%), sin significación estadística (chi-cuadrado; p=0,57161). 7 pacientes eran fumadores (29,2%), sin significación estadística (chi-cuadrado; p=0,20213). 9 pacientes (37,5%) padecían alguna enfermedad crónica especialmente hipertensión, depresión, y otras (diabetes, osteporosis, accidente cerebrovascular, etc), sin significación estadística (chi-cuadrado; p=0,20213) (Tabla 1).

DISCUSIÓN

El presente estudio clínico presenta los hallazgos clínicos y radiológicos del tratamiento del maxilar posterior con implantes insertados mediante la técnica de elevación transalveolar del seno maxilar. Esta técnica quirúrgica ha tenido un gran desarrollo en la cirugía de implantes, durante los últimos años con la aplicación de diferentes sistemas de instrumentación para facilitar al profesional su realización con unas expectativas importantes de éxito para el paciente^{(3-4,7-8,10-11)}.

Una revisión sistemática reciente aborda el tema de la elevación transalveolar del seno maxilar incidiendo en la minimización de la morbilidad intra y postoperatoria, la reducción del tiempo de tratamiento, y la simplificación de la técnica desde un punto de vista de la tecnología o el instrumental. 15 estudios fueron incluidos con unos resultados que confirman a esta técnica como mínimamente invasiva y efectiva para el aumento óseo en el maxilar posterior edéntulo atrófico⁽²¹⁾.

En el presente estudio a 5 años, se ha utilizado implantes de 10-12 mm de longitud en unas localizaciones maxilares con una altura de hueso residual de 6,38 ±1,10 mm (rango: 5-10 mm). La utilización de esta técnica con la incorporación de diversos materiales ha conseguido contribuir sustancialmente al aumento del volumen de hueso hasta una ganancia ósea media entre los pacientes geriátricos de 4,40 ±1,10 mm (rango: 2-7 mm) para posteriormente soportar las correspondientes prótesis.

En los pacientes geriátricos con edentulismo maxilar posterior, puede ser necesario la colocación de dos implantes mediante esta técnica de elevación transalveolar. En este sentido, un estudio valora esta posibilidad con unos resultados muy favorables en 18 pacientes con menos de 5 mm de altura ósea residual insertando 2 implantes después de la colocación de hueso bovino mineralizado. A los 6 meses, el tejido injertado presentaba una altura media de 8,92 mm entre los ápices de los dos implantes⁽¹⁸⁾.

La técnica MISE (Minimal Invasive Sinus Elevation) se ha desarrollado como un método eficaz para realizar la elevación sinusal transcrestal^(9,14,15). Esta técnica presenta buenos resultados clínicos, con una tasa elevada de éxito. Además, los hallazgos radiológicos representan unas expectativas altas de mantener en el tiempo la altura ósea conseguida con los biomateriales utilizados. Desde el punto de vista de los pacientes, la técnica ofrece un grado de satisfacción muy positivo por la ausencia de molestias dolorosas en el área tratada^(9,14,15).

En la cirugía translaveolar de elevación del seno maxilar para la inserción de implantes, se han utilizado diferentes biomateriales como el hueso autólogo del propio paciente, los xenoinjertos (ej. hueso bovino, hueso porcino, hueso equino) y los materiales aloplásticos (ej. hidroxiapatita, betafosfato tricálcico). La aplicación clínica de los biomateriales más utilizados (xenoinjertos, aloplásticos), suele realizarse con el hueso del propio paciente obtenido del fresado para mejorar sus propiedades osteoconductoras^{(4,8,9,13,18)}.

En la actualidad, la utilización de biomateriales, de forma simultánea a la elevación transalveolar del seno maxilar constituye un tema de debate y controversia en implantología oral. Diversas investigaciones cuestionan la utilidad de los biomateriales, y consideran que la fractura y desplazamiento de la cortical ósea del suelo del seno maxilar tiene per se un efecto en la formación y estabilización de los coágulos sanguíneos necesarios para estimular la formación ósea y minimizar los riesgos de la introducción del biomaterial dentro del seno^(22-24).

Un estudio retrospectivo reciente compara los efectos de la elevación del seno maxilar de forma transalveolar con osteotomos con la colocación o no de biomateriales (concentrado de factor de crecimiento)⁽²³⁾. 44 pacientes fueron intervenidos con reborde alveolar residual de 4-6 mm y la inserción simultánea de 60 implantes (31 implantes con biomateriales y 29 implantes sin biomateriales). La altura ósea era de 6,02 ± 0,99 mm y de 5,81 ± 0,72 mm después de la cirugía, respectivamente. A los 24 meses, no hubo diferencias entre los dos grupos respecto a la reabsorción ósea. El éxito de los implantes fue similar en los dos grupos con un 100%, lo que indica que esta técnica de elevación sinusal transalveolar independientemente de si se utilizan o no biomateriales, es segura y predecible⁽²³⁾.

Un estudio prospectivo presenta los resultados de 49 pacientes intervenidos con la colocación o no de hueso bovino mineralizado ⁽²²⁾. Los cambios radiográficos de la elevación transalveolar se valoraron mediante una ortopantomografía digital en el acto después de la cirugía y a los 18 meses. Las mediciones mostraron una tendencia no significativa a una mayor ganancia vertical en el grupo intervenido con la utilización del biomaterial. En este sentido, la ganancia ósea media en los pacientes intervenidos con biomateriales fué de 3,47 mm (mesial) y de 4,09 mm (distal), mientras que en los pacientes sin biomateriales fué de 3,28 mm y de 3,70 mm, respectivamente⁽²²⁾.

En el presente estudio, se utilizaron diversos biomateriales, como el colágeno porcino en 9 pacientes (37,5%), en 8 pacientes colágeno/hueso bovino (33,3%), en 6 pacientes colágeno/betafosfato tricálcico (25%), y en un paciente, betafosfato tricálcico (4,2%). En la práctica cotidiana, los biomateriales más utilizados actualmente en este tipo de cirugía, son el hueso bovino mineralizado y el betafosfato tricálcico^(18,25).

La evaluación de los cambios dimensionales después de la cirugía de elevación transalveolar del seno maxilar suele realizarse de forma más precisa mediante la tomografía computarizada ^{(16,18,25-27)}. En este sentido, los resultados tomográficos de la elevación transalveolar del seno maxilar han sido descritos en un estudio realizado con cirugía magnetoeléctrica. Todos los implantes tuvieron éxito (100%). Los cambios en la altura ósea fueron evaluados antes de la cirugía, y después durante el seguimiento clínico ⁽²⁶⁾. 40 pacientes fueron seleccionados con una altura ósea residual media de 2,9 ± 0,6mm. Las mediciones tomográficas efectuadas demostraron un incremento significativo global de la altura ósea a los 3 años de 10,3 ± 0,6 mm, sin diferencias en localizaciones de premolares y molares⁽²⁶⁾.

En la actualidad, la CBCT se ha consolidado como un método eficaz de diagnóstico para valorar de forma precisa los cambios volumétricos o dimensionales de la elevación transalveolar del seno maxilar, ya que proporciona una información detallada pre y postoperatoria del seno maxilar^(9,14,16). De hecho, en la mayoría de los estudios sobre la elevación tranalveolar del seno maxilar se destaca la importancia de esta técnica tomográfica^(18,25,27).

Un estudio a largo plazo confirma la importancia de los hallazgos de la tomografía de haz cónico con un seguimiento de 3-9 años⁽²⁵⁾. En este sentido, la evaluación por CBCT debe incluir el examen tomográfico de la estructura del seno maxilar antes de la cirugía, inmediatamente después de la cirugía y en el seguimiento clínico. Además de las mediciones de la altura ósea residual y de la ganancia ósea después de la intervención, la CBCT puede también valorar el grosor de la membrana de Schneider. El proceso de reabsorción del biomaterial y su relación con el ápice de los implantes también puede analizarse mediante CBCT para ver los cambios dimensionales a largo plazo⁽²⁵⁾.

Los resultados clínicos del presente estudio demuestran una elevada tasa de éxito (96,4%) de los implantes insertados mediante la técnica MISE de elevación indirecta o transalveolar del seno maxilar, con una ganancia ósea mantenida, para un periodo de seguimiento medio superior a los 5 años. Durante el periodo completo de seguimiento clínico, un implante fracasó, por lo que la importancia clínica de este estudio prospectivo a 5 años es que la elevación sinusal transalveolar representa un método predecible y seguro para elevar el suelo del seno maxilar.

La evidencia científica demostrada por la literatura reciente, con la actualización de las diferentes técnicas y protocolos clínicos con la incorporación de modernos dispositivos e instrumentales en el tratamiento de los pacientes edéntulos del maxilar posterior mediante la elevación translaveolar del seno maxilar, indica unas tasas altas de éxito de los implantes, por encima del 90%^{(4,8,13,16,26,27)}. En este sentido, la estabilidad primaria de los implantes es un factor muy importante que está basada en la altura ósea residual alrededor de los 5mm, la propia técnica quirúrgica y en su diseño macroscópico ^(8,19,21,28). La frecuencia de resonancia puede medir la estabilidad de los implantes a lo largo del seguimiento clínico como demuestran algunos estudios demostrando valores altos de ISQ después de la cirugía y a los 6 meses de seguimiento, aunque también a largo plazo por encima de los 24 meses^(8,19).

El seguimiento clínico de los pacientes tratados con la elevación transcrestal del seno maxilar indica unos resultados favorables, aunque pueden existir algunas complicaciones. La pérdida ósea marginal es frecuentemente, un indicador importante del éxito a largo plazo de los implantes. Parece que no existen diferencias en este sentido, si se utiliza o no biomateriales durante la cirugía, y tampoco la pérdida ósea es influenciada por la longitud o el diámetro de los implantes⁽²⁸⁾.

La cirugía de elevación transalveolar del seno maxilar puede presentar algunas complicaciones inmediatas como son las molestias dolorosas y la inflamación del área intervenida, aunque sin la presencia de dolor intenso⁽¹⁸⁾. Se ha indicado que las molestias dolorosas en los primeros 14 días después de la cirugía, son más frecuentes en los pacientes tratados con biomateriales⁽²³⁾. La existencia de fracasos tempranos de los implantes está relacionada con la presencia de senos maxilares de mayor tamaño y altura ósea residual menor de 4-5mm⁽²⁷⁾. La perforación de la membrana de Schneider es la complicación más relevante y puede influir también en la estabilidad futura de los implantes^(27-28). Además, la perforación puede provocar la dispersión de las partículas del biomaterial en el seno y originar sinusitis aguda o crónica⁽²⁷⁾.

CONCLUSIONES

La elevación transalveolar del seno maxilar mediante para la inserción de implantes representa una técnica quirúrgica eficaz en el tratamiento de pacientes geriátricos con un maxilar posterior edéntulo y un deficiente volumen óseo residual. La planificación preoperatoria mediante la CBCT, y la realización de un protocolo clínico individualizado puede conseguir unos resultados muy favorables.