INTRODUCCIÓN

Una lesión de la cámara pulpar provoca inflamación y desencadena necrosis pulpar si no se trata. Una vez que se establece la infección del conducto radicular y se produce la necrosis, ni la defensa del huésped ni la terapia antibiótica sistémica son eficaces para restringir la infección debido a la ausencia de irrigación sanguínea local. Los microorganismos que residen en el conducto radicular tienen un papel esencial en el inicio y establecimiento de lesiones perirradiculares y/o periapicales ⁽¹⁾.

La lesión periapical es la patología que con más frecuencia ocurre en el hueso alveolar ⁽²⁾ y normalmente está presente en forma de periodontitis apical (PA)⁽³⁾. Lesiones como un granuloma, un absceso o bien un quiste periapical son las más habituales en función de la respuesta del huésped ⁽³⁾.

Todas estas lesiones, producen inflamación y cambios en la estructura ósea periapical que conducen a una reabsorción ósea ⁽⁴⁾.

Las causas principales que conducen a una periodontitis apical asintomática crónica son: infección intrarradicular persistente, asociada en algunos casos a Actinomices, especie frecuentemente aislada en infecciones persistentes del conducto radicular con capacidad de formar biopelículas y persistir a pesar de las condiciones adversas del conducto radicular ⁽⁵⁾; reacción a cuerpo extraño causada por un material de obturación; acumulación de cristales endógenos de colesterol; o verdaderas lesiones quísticas o tejido formado después del tratamiento de conductos (cicatriz) ⁽⁶⁾. El objetivo final para conservar el diente es la eliminación de todos los irritantes y el cierre hermético del conducto radicular con el posterior tratamiento periodontal y regeneración de tejidos ⁽⁶⁾.

Así, el tratamiento de estas lesiones consiste en la eliminación de los agentes infecciosos mediante el tratamiento del canal radicular, permitiendo la cicatrización de la lesión. Cuando la infección no es eliminada completamente, permanece una imagen radiolúcida y asintomática, incluso cuando el canal es obturado correctamente ⁽²⁾. En estos casos, la toma de decisiones debe basarse en un diagnóstico eficiente de la lesión ⁽⁴⁾ mediante la clínica y la radiología ⁽³⁾. Actualmente, se están utilizando imágenes tridimensionales como la tomografía computerizada de haz cónico (CBCT) para ver con mejor detalle los tejidos periradiculares ⁽⁷⁾, así como para evaluar el contenido interno de la lesión. Es importante evitar posibles errores diagnósticos de periodontitis apical asociados a determinadas lesiones radiolúcidas no endodónticas ⁽⁴⁾. Hemos de tener presente que a pesar de que el CBCT tiene mayor sensibilidad que las radiografías periapicales y panorámicas, solo muestran un 51%-76% de coincidencia entre el diagnóstico de presunción mediante el CBCT y la confirmación histológica ⁽⁶⁾.

Una vez realizado el tratamiento endodóntico ⁽⁸⁾, y/o re-endodóntico, si la imagen periapical o lateral radiolúcida con síntomas de infección endodóntica activa persiste, se debería plantear la cirugía periapical antes de realizar la extracción del diente ^(4,8,9). El tamaño de la lesión apical es uno de los factores a tener en cuenta en el éxito de la cirugía, pues dientes con lesiones preoperatorias de <5mm tienen mejor tasa de curación ⁽¹⁾.

Así pues, la cirugía es una técnica complementaria a la endodoncia, puesno todas las lesiones periapicales de origen endodóntico, pueden ser tratadas de forma no quirúrgica ⁽⁶⁾. La cirugía periapical pretende realizar la resección del ápice del diente exponiendo la lesión periapical a través de una osteotomía, la eliminación de la lesión periapical y de parte del ápice del diente, de la desinfección local y sellado retrógrado, así como del relleno de la porción apical del conducto radicular restante, con el fin de conseguir un correcto sellado radicular ⁽⁷⁾.

Una vez eliminada la lesión periapical, nos quedará un defecto. Durante los últimos años, se ha debatido sobre diferentes técnicas de regeneración ósea de los defectos periapicales con sulfato cálcico, regeneración tisular guiada utilizando hueso mineral bobino y membrana reabsorbible de colágeno, plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), plasma rico en plaquetas (PRP), fibrina rica en plaquetas (PRF, incluso, estatinas ^(7,10). Según algunos autores, con las técnicas de regeneración se consigue acelerar el proceso de cicatrización periapical y permite la cicatrización en situaciones clínicas comprometidas, no obstante, los resultados siguen siendo inciertos ⁽¹¹⁾.

El objetivo de esta revisión sistemática es revisar si la regeneración ósea asociada a la cirugía periapical tiene efectos beneficiosos en la curación de los diferentes defectos óseos causados por la lesión periapical.

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

La cirugía periapical, es una opción de tratamiento para dientes con periodontitis apical y puede estar indicada en dientes con patología periapical en que el retratamiento no quirúrgico haya sido insuficiente. Las nuevas técnicas endodónticas, permiten obtener unas tasas de éxito elevadas de esta intervención. A lo largo de los años se han utilizado técnicas de regeneración asociadas a la cirugía periapical, para favorecer la curación del hueso, no obstante, hay discrepancias entre autores. Motivo por el que se ha realizado esta revisión, con el objetivo principal de evaluar si la regeneración ósea asociada a la cirugía periapical tiene efectos beneficiosos en la curación de los diferentes defectos óseos causados por la lesión periapical.

METODOLOGÍA

Para la realización de esta revisión sistemática se consideraron los criterios PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematicreviews And Meta-Analyses) ⁽¹²⁾. Se planteó la siguiente pregunta PICO: Pacientes: Pacientes que presenten periodontitis apical. Intervención: que se les haya practicado una apicectomía con o sin regeneración ósea guiada. Comprobación: Observar pasados 12 meses de la intervención los efectos de la cirugía periapical con o sin regeneración ósea. Resultados: Evaluar los beneficios e inconvenientes de la cirugía periapical con regeneración ósea.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas de Medline-Pubmed (utilizando los términos Mesh), Scopus y Cochrane con los siguientes criterios de inclusión: artículos que analizan el éxito de la cirugía periapical combinada o no con diferentes técnicas de regeneración ósea, que fueron publicados entre enero 2011 y abril 2022, idioma inglés o español, que fueran realizados en humanos y adultos (≥16años). Solo se consideran los ensayos clínicos aleatorizados, estudios de casos y controles, de cohortes y transversales que analizaban el tipo de defecto periapical y su tratamiento después de realizar una cirugía periapical.

RESULTADOS

Se encontraron un total de 70 artículos en las bases de datos de Pubmed, Scopus y Cochrane con las palabras clave "periapical surgery", "Surgical endodontic treatment", "apicectomy", "endodonticsurgery", "periradicularsurgery", "guidedtissueregeneration", "boneregeneration", "bonegrafts", "barrier membranas" combinadas entre ellas con los términos boleanos AND y OR y se obtuvieron3 artículos mediante búsqueda manual ^(10,13,14). De esta búsqueda, se eliminaron los artículos duplicados y se leyó el título y resumen de los restantes seleccionando un total de 14 artículos que cumplían con los criterios de búsqueda. Tras revisar el texto completo, se seleccionaron un total de 8 artículos que cumplían con los criterios de inclusión y se centraban en el tema de estudio (Figura 1). Los datos más representativos se recogen en la Tabla 1. Se utilizó la escala de JADAD para la valoración de la validez y la clasificación de los niveles de evidencia de Oxford (OCEBM) para valorar la evidencia científica de los ensayos clínicos ^{(Tabla 2)}.

Fig 1. Diagrama de flujo para la selección de trabajos a revisar. 

Seis de los artículos eran ensayos clínicos aleatorizados ^(10,14–18), un estudio retrospectivo de cohortes⁽¹⁹⁾ y un ensayo clínico controlado prospectivo ⁽¹³⁾. Un estudio ⁽¹⁶⁾ no presentaba grupo control justificando la presencia de estudios anteriores que han mostrado resultados significativos a favor de las técnicas barrera en el manejo de los defectos apicomarginales ⁽¹⁶⁾. De los estudios incluidos, se analizó una "n" total de 285 sujetos con 35 abandonos reportados en total ^{(10,13–16,18,19)}, encontrando un número de abandonos máximo de 7⁽¹³⁾ y un mínimo de 2 ⁽¹⁵⁾. Solo encontramos un estudio ⁽¹⁷⁾ donde todos los pacientes siguieron los controles correspondientes.

Analizada la validez de los artículos mediante los trabajos de Jadad et al ⁽²⁰⁾ y Manterola et al ⁽²¹⁾, 4 estudios obtuvieron una puntuación de 5 en la escala de JADAD ^{(10,13,17,18)}, 3 una puntuación de 3^(14–16), y 1 una puntuación de 2 ⁽¹⁹⁾. En cuanto a los niveles de evidencia de Oxford (OCEBM) de 2011, 6 estudios tienen un nivel 2b ^(10,13–18) y 1 estudio un nivel 3b ^{(19) (Tabla 2)}.

En cuanto a las poblaciones analizadas, seisestudios ^{(10,13,15–18)} se llevaron a cabo en India, uno ⁽¹⁹⁾ en Italia, y uno ⁽¹⁴⁾ en Alemania, todos entre los años 2011 y 2020.

Se han analizado un total de 285 pacientes ^(10,13–19) siendo la muestra mayor de 50 pacientes ⁽¹⁴⁾ y la menor de ^{30(13,16–18)}. Dos estudios ^(15,19) mencionan el número de dientes analizados, uno con 49 dientes en 38 pacientes ⁽¹⁹⁾ y el otro analizando 52 dientes en 32 pacientes ⁽¹⁵⁾. Todos los sujetos analizados, están entre los 16 y los 49,7 años sin diferenciar por sexos. Solo cinco de los estudios con una "n" de 180 (90 hombres y 90 mujeres) ^(14,16–19), especifican el sexo de los pacientes incluidos, en otros tres estudios ^(10,13,15) , con una "n" de 101, no se especifica el género.

Cada uno de los estudios incluidos, analiza un tipo de lesión: lesiones transversales ^(18,19), defectos apicomarginales ^(13,16,17), y lesiones periapicales ^(10,15). Un único estudio ⁽¹⁴⁾ compara los tres tipos de lesiones, siendo las lesiones periapicales el grupo más numeroso en este estudio ^{(Tabla 1)}.

En cuanto a los materiales de regeneración, en dos estudios ^(13,15) se utilizó únicamente membrana de colágeno para cubrir el defecto, en un estudio ⁽¹⁹⁾ se utilizó xenoinjerto de hueso con membrana reabsorbible de colágeno, otro estudio ⁽¹⁰⁾, comparó el injerto de hidroxiapatita con PRF autólogo y con simvastatina 10mg. con esponja de colágeno, y otros 3 estudios ^(14,16–18), utilizaron concentrados en plaquetas (PRP, PRF y LPRF) para cubrir los defectos apicales ^{(Tabla 1)}. Entre los estudios seleccionados, si excluimos resultados extremos, es decir el estudio con un % de éxito de regeneración del estudio más alto ⁽¹⁵⁾ y el que tiene un % de éxito de regeneración más bajo ⁽¹⁰⁾, obtenemos un rango de éxito de regeneración entre el 81,6% ⁽¹⁹⁾ y el 93,70% ⁽¹⁸⁾.

Tres estudios ^(13,16,17), especifican que se excluyeron los casos en que había evidencia clínica o radiográfica de fractura vertical de la raíz, reabsorción de más del tercio apical de la raíz, periodontitis crónica generalizada y enfermedades sistémicas que contraindican la cirugía oral. Otros a parte de lo mencionado anteriormente, también especifican que excluyen pacientes con defectos de sondaje >6mm en dientes no restaurables ^(15,18), pacientes que estaría indicada la reapicectomía ⁽¹⁰⁾ o bien el retratamiento mediante técnica ortógrada ⁽¹⁴⁾.

En tres estudios ^(13,16,17), una profundidad de sondaje de >6mm, episodios recurrentes de secreción purulenta, pruebas de vitalidad negativa, tratamiento conductos fallido y una restauración coronal con filtración estaban entre los criterios de inclusión. Un estudio ⁽¹⁵⁾, incluía lesiones periapicales <10 mm, otro ⁽¹⁰⁾ incluía imágenes apicales de más de 5mm, y en otros dos ^(14,19), no se mencionaba el tamaño de la lesión.

Se observan diferencias entre los estudios en cuanto a seguimiento de las lesiones, espaciando más o menos los controles, pero todos los estudios ^(10,13–18) coinciden en realizar controles hasta finalizar el primer año post-intervención, a excepción de uno ⁽¹⁹⁾ en que alarga los controles hasta pasados 48 meses ^{(Tabla 1)}.

Las radiografías periapicales de control de seis estudios ^(13,15–19), se evaluaron según la clasificación de Rud et al. (1972) ⁽²²⁾ y Molven et al. (1987) ^{(23) (Tabla 3)}, que diferenciaba entre curación completa, incompleta, incierta o resultado insatisfactorio. Dos estudios^(15,18), aparte de utilizar la radiografía periapical, también se evaluaron las lesiones mediante CBCT siguiendo los criterios de PENN 3D modificados^{(24) (Tabla 4)}, diferenciando los éxitos y fracasos igual que en 2D. En otro estudio (10), se evaluaron exclusivamente mediante CBCT a los 6 y 12 meses utilizando la clasificación CBCT-PAI ideada por Estrela et al. (2008), y en un único estudio realizado por Meschi N et al. ⁽¹⁴⁾, se evaluó mediante ultrasonidos realizando control a la semana y pasados 1,2,3,6 y 12 meses según el método de Curvers F. et al.⁽²⁵⁾, radiografía periapical realizando control a la semana y pasados 6 y 12 meses utilizando los criterios de Molven O. et al.⁽²³⁾ y CBCT realizado antes de la intervención y pasado 1 año valorado según los criterios escritos por von Arx et al ⁽²⁶⁾.

En cuanto al sesgo en la evaluación radiográfica, en un estudio ⁽¹⁰⁾ fue llevada a cabo por 3 endodoncistas diferentes a ciegas. Otros cuatro estudios ^(14–17) el análisis fue realizado por 2 examinadores independientes a ciegas. Otro estudio ⁽¹⁹⁾, dos examinadores a ciegas utilizaron lupas de magnificación para evaluar las radiografías, en otro ⁽¹³⁾, los 2 evaluadores a ciegas se ayudaron de una cuadrícula para determinar el tamaño de la lesión y en un último estudio, los dos evaluadores a ciegas utilizaron un software para calcular el tamaño y volumen de la lesión ⁽¹⁸⁾.

Tres estudios ^(13,16,17) mencionan los parámetros analizados para la evaluación de las lesiones, la profundidad de bolsa periodontal, el nivel de inserción clínica, la posición del margen gingival, el tamaño de la lesión periapical y el porcentaje de reducción de imagen periapical.

Todos los estudios muestran diferencias importantes en la metodología por lo que no es posible relacionar y comparar los diferentes estudios.

DISCUSIÓN

Gran parte de los fracasos endodónticos ocurren pasado un año o más del tratamiento inicial del conducto radicular, una vez realizada la reconstrucción definitiva ⁽²⁷⁾. Así pues, se requiere tomar la determinación de si realizamos: solo retratamiento endodónticoortrógrado, o bién retratamiento y cirugía periapical en el caso de que se decida conservar el diente;o bien la exodoncia ⁽²⁷⁾. Un examen periodontal enfocado en el diente en cuestión, es necesario para determinar si merece la pena salvar el diente mediante cirugía apical⁽²⁷⁾. La pérdida significativa de soporte y movilidad, son factores que influyen en la toma de decisiones, pues la aparición de patología periapical acompañada de la rotura del ligamento periodontal constituye un problema complejo en la cirugía perirradicular, relacionándolo con un pronóstico menos favorable, ya que es importante para el aporte vascular y celular ⁽²⁶⁾.

La literatura actual, refiere que la cirugía periapical ha mejorado significativamente durante los últimos años, pasando de unas tasas de éxito de entre el 60%-70%⁽²⁸⁾, a encontrar, según Lieblich SE et al.⁽²⁷⁾, una tasa de casos curados del 91,5% después de realizar un seguimiento de 5 a 7 años. Varios estudios, según refiere el autor ⁽²⁷⁾, muestran que una vez el defecto periapical óseo ha curado, es decir, se ha formado lámina dura o en algunos casos la cicatriz, el pronóstico a largo plazo será excelente

Los avances en los equipos, instrumentos y materiales endodónticos son en gan parte el moitvo del éxito de la cirugía periapical ⁽²⁹⁾. Uno de los principales beneficios de esta técnica quirúrgica es el uso de dispositivos de aumento como los microscopios quirúrgicos dentales, mejorando el éxito sobre todo en el tratamiento de molares ⁽²⁹⁾. Pamer et al. ⁽¹⁵⁾, mostraron altas tasas de éxito no significativas, comparando las radiografías de seguimiento tanto del grupo estudio, grupo en que se utilizaron membranas de colágeno para cubrir el defecto óseo de la cirugía periapical, como del grupo control, grupo en que no se utilizó membrana. El éxito lo atribuyeron al uso de nuevos biomateriales y a las técnicas microquirúrgicas endodónticas modernas. También se relaciona con la presencia de tejido óseo marginal y a un periostio intacto, pues este podría ser el responsable de la regeneración ósea, al transferir células formadoras de hueso al área del defecto ⁽¹⁵⁾.

Autores como SyedIsmail et al. ⁽³⁾, refieren que el diagnóstico de las lesiones periapicales debe realizarse en función de los síntomas clínicos y los cambios radiológicos. No obstante, las pruebas de imagen, así como las pruebas de vitalidad, son pruebas informativas y poco sensibles por lo que será necesario tener un diagnóstico histológico para conseguir un diagnóstico definitivo ⁽³⁰⁾. Walton et al. ⁽³¹⁾ cuestionaron el hecho de someter a análisis histológico todo tejido blando extirpado. Estos mismos autores refieren que la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE), aconseja realizar la biopsia de todo tejido blando extirpado en una lesión periapical por el mero hecho de la tranquilidad del cirujano frente a aspectos legales ante una lesión maligna. Según criterios establecidos por Lieblich et al. ⁽²⁷⁾, en el caso de no realizarla, recomiendan dejarlo anotado en la historia clínica. En un simposio de la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales sobre cirugía endodóntica, solo un 8% de los asistentes refirieron realizar siempre análisis histológico⁽²⁷⁾.

En lo referente alas pruebas de imagen, algunos autores compararon radiografías periapicales con imágenes en 3D para el diagnóstico de la patología periapical, concluyendo que la mejor resolución de las imágenes 3D podría ser valioso para el diagnóstico de las lesiones periapicales ^(15,19), pues ésta es una prueba utilizada con frecuencia en odontología y nos proporciona información sobre estructuras vecinas, mínima distorsión y una nitidez de imagen mejorada sobre los límites de la lesión o bien la forma de las raíces comparado con técnicas 2D ^(19,32). Pocos son los estudios que han comparado y analizado las lesiones periapicales mediante radiografías periapicales y CBCT antes y después de la cirugía periapical ^(15,18). Por un lado, Parmar et al.⁽¹⁵⁾, no encontraron diferencias significativas en el porcentaje de éxito, así como en la reducción del tamaño de la lesión cuando se comparaban imágenes 2D con 3D, llegando a revelar una peor condición en comparación con la radiografía periapical. Por otro lado, Schloss et al. ⁽³³⁾ referían que el CBCT permitía una evaluación más precisa de la curación de las lesiones después de la cirugía periapical respecto las radiografías periapicales. Se debe tener en cuenta que para que una lesión sea observada en una radiografía periapical, se requiere un mínimo de un 6% de pérdida mineral de la cortical, a diferencia del CBCT que elimina el enmascaramiento de la cortical lingual y vestibular, facilitando la delimitación de los márgenes de la lesión ⁽¹⁵⁾, probablemente esta sea la razón de las discrepancias entre autores, si tenemos en cuenta la variedad de lesiones.

Se han utilizado varias clasificaciones para el análisis de las imágenes radiográficas: Clasificación de Rud et al. (1972) ⁽²²⁾ y Molven et al. (1987) ⁽²³⁾, para clasificar las lesiones de las radiografías como curación completa, incompleta, incierta o resultado insatisfactorio⁽³⁴⁾; Chen et al., en 2015 ⁽³⁵⁾ introdujeron un sistema para evaluar la curación de las lesiones en imágenes 3D en plano sagital y coronal, comparando la curación periapical con radiografías periapicales, CBCT, micro TC e histología previa. Otros estudios, utilizan el índice CBCT-PAI desarrollado por Estrela et al. (2008) ⁽³⁶⁾, para medir las lesiones periapicales en imágenes 3D.

Ante el diagnóstico de un diente sintomático endodonciado, la primera opción es el retratamiento antes que la cirugía periapical. En algunos casos, esto no es posible debido a conductos radiculares calcificados. No obstante, según Lieblich et al.⁽²⁷⁾, los estudios clínicos no han demostrado que el retratamiento sea más exitoso que la cirugía periapical. Por un lado, según refieren estos autores en su revisión, un estudio prospectivo encontró una tasa de éxito superior con solo el tratamiento quirúrgico y otro estudio encontró una mayor tasa de éxito entre los 2 y 4 años post-cirugía, no obstante, estas tasas se revertían a los 4 y 6 años, mostrando mejores resultados con retratamiento convencional ⁽²⁷⁾.

Autores como Danin et al. ⁽³⁷⁾, mostraron una tasa de curación radiográfica completa del 50%, con solo 1 fracaso de los 10 casos seguidos durante un periodo de 1 año, en casos tratados solo quirúrgicamente y sin tratamiento endodóntico.

Una vez eliminada la lesión en una cirugía periapical, nos quedará un defecto periapical: transversal, apicomarginalo periapical, de tamaño variable, hecho que según algunos autores influirá en el tratamiento a realizar y con su pronóstico a largo plazo. Autores como Rubinestein & Kim ⁽³⁸⁾, observaron que lesiones de tamaño pequeño (0-5 mm) y mediano (6-10 mm), curaban en 7,25 meses. Por otro lado, otros autores observaron que lesiones grandes de más de 10mm. curaban en 11 meses ⁽¹⁹⁾ o incluso podían tardar más de 1 año en curarse por completo ⁽¹⁵⁾. Por el contrario, autores como Corbella et al. ⁽¹¹⁾, sugieren que el tamaño de la lesión preoperatoria no influye en la curación del defecto periradicular.

CONCLUSIONES