ORIGINALES BREVES

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Cáncer de pulmón y tabaco en Asturias.

Un estudio de casos y controles

M. Caicoya ^a / J.A. Mirón ^b
aServicio de Prevención de Riesgos Laborales. Hospital Monte Naranco. Oviedo. 
^bDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina.
Universidad de Salamanca. Salamanca. España.

Correspondencia: Dr. M. Caicoya. Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. Hospital Monte Naranco.
Avda. Doctores Fernández Vega 107. 33012 Oviedo.España
Correo electrónico: mcaicoya@hmn.es

Recibido: 9 de julio de 2002
Aceptado: 11 de marzo de 2003

(Lung cancer and smoking in Asturias, Spain. A case-control study)

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Resumen Objetivo: Examinar la relación entre el consumo de tabaco y cáncer de pulmón en Asturias. Material y métodos: Se realizó un estudio de casos y controles de base hospitalaria. Los casos fueron pacientes con diagnóstico nuevo de cáncer de pulmón (casos incidentes) y los controles procedían de los servicios quirúrgicos. La información obtenida incluyó el consumo de tabaco, las exposiciones ocupacionales y las variables demográficas. Resultados: Se incluyeron en el análisis 197 casos y 196 controles. La odds ratio (OR) ajustada de cáncer de pulmón fue de 5,77 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,96-11,22) para el consumo de cigarrillos. El riesgo aumentaba con la cantidad de cigarrillos fumados por día, el número de paquetes/día, la edad de inicio del hábito, y disminuía con el número de años desde el abandono. Conclusiones: La relación entre el tabaco y el cáncer de pulmón en Asturias es similar a la encontrada en otros estudios llevados a cabo en el mundo occidental. La magnitud de la asociación puede explicar la frecuencia de cáncer de pulmón en Asturias. Palabras clave: Cáncer de pulmón. Estudio de casos y controles. Tabaco. Edad. Dosis-respuesta. Efecto del abandono del tabaco.

Abstract Objective: Lung cancer in Asturias is 1.4-fold greater than the Spanish average, while the proportion of smokers is similar. The objective of this study was to examine the relationship between lung cancer and smoking in Asturias. Material and methods: We performed a hospital-based, incident case control study. The cases were newly diagnosed lung cancer patients and controls were patients from the surgical wards. Information was sought on smoking, occupational exposures, and demographic variables. The analysis was performed by means of odds ratios (OR). Results: One hundred ninety-seven cases and 196 controls were included in the analysis. The adjusted OR of cigarette smoking was 5.77 (95% CI, 2.96-11.22). The risk increased with the number of cigarettes smoked per day (χ2 = 56.3), the number of packs/year (χ2 = 48.4), and the age at which smoking started (χ2 = 76.5). The OR diminished with the number of years of cessation (χ2 = 39.9). Conclusions: The relationship between smoking and lung cancer in Asturias is similar to that found in other parts of the western world. the magnitude of the OR may explain the frequency of lung cancer in Asturias. Greater efforts should be devoted to controlling this problem. Key words: Lung cancer. Case-control. Smoking. Age. Dose-response. Effect of smoking cessation.

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Introducción

El cáncer de pulmón es la tercera causa de muerte en Asturias (España), después de la enfermedad coronaria y los accidentes cerebrovasculares, con una incidencia y una mortalidad un 40% más elevada que la media española para el período 1982-1989¹. La relación entre tabaco y cáncer de pulmón está fuera de toda duda². En España se han realizado varios estudios de casos y controles sobre el tabaco y el cáncer de pulmón^3,5, y todos ellos confirman esta asociación, si bien los riesgos relativos encontrados varían notablemente. Sin embargo, no existen diferencias notables en el consumo de tabaco⁶.

El objetivo de este estudio fue examinar la relación entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón en Asturias.

Material y métodos

Las características del estudio han sido descritas anteriormente. Brevemente, se trata de un estudio de casos y controles de tipo incidente y base hospitalaria, con emparejamiento por edad (en grupos de edad de 5 años), sexo y área geográfica. Los casos fueron pacientes hospitalizados en el Instituto Nacional de Silicosis (Departamento de Neumología del Hospital Central de Asturias) durante los años 1993 y 1995, una vez fueron diagnosticados, mediante patología o citotología de cáncer de pulmón. Los controles se seleccionaron entre los pacientes hospitalizados en el Hospital Central de Asturias en las áreas quirúrgicas con diagnósticos no relacionados con la hipótesis de estudio. La información se obtuvo mediante un cuestionario semiestructurado que incluía la historia clínica y sobre el consumo de tabaco, las exposiciones ocupacionales, los estilos de vida y los datos sociodemográficos. Se asignó la clase social⁷ según la ocupación, y el riesgo laboral se clasificó en tres grupos (1, definitivamente asociado; 2, dudosamente asociado; 3, sin sospecha de asociación), de acuerdo con la evidencia acerca de los riesgos ocupacionales de cáncer de pulmón.

La historia sobre consumo de tabaco contenía los siguientes ítems: fecha de inicio, número de cigarrillos fumados al día, o pipas o puros, variaciones a lo largo de la vida, tipo de tabaco, uso de filtro o boquilla, hábito de inhalar y cantidad fumada por pitillo y, en los ex fumadores, tiempo transcurrido desde el abandono del consumo. Se definió como fumador a la persona que había fumado al menos un cigarrillo al día durante un año. De acuerdo con el uso de cigarrillos los pacientes fueron clasificados en: no fumadores, ex fumadores (si habían fumado pero ya no lo hacían), fumadores actuales y fumadores (fumadores actuales y ex fumadores).

La magnitud de la asociación se evaluó mediante la odds ratio (OR) calculada mediante regresión logística por el método de máxima verosimilitud incondicional (BMDP Statistics and Epidemiology Research Corporation, Cytel Corporation, 1993). Dado que se realizó un emparejamiento por frecuencias, es oportuno analizar sin emparejamiento y emplear las variables de emparejamiento para evaluar la confusión y la interacción⁸.

Se identificaron 233 casos durante el período de vigilancia. No se pudieron entrevistar 36 casos: 7 porque su estado mental o físico lo impedía, 3 porque murieron antes de que se supiera el diagnóstico patológico, 21 porque se les había dado el alta antes de que se supiera el diagnóstico o pudieran ser contactados y 5 porque rechazaron la entrevista. En total se entrevistaron 197 casos, todos ellos con diagnóstico patológico (n = 192) o citológico (n = 5) con diagnóstico de cáncer primario pulmonar basado en muestras de los pulmones. La distribución de acuerdo con el tipo histológico fue la siguiente: 114, carcinoma epidermoide (57,9%); 44, adenocarcinoma (22,3%); 22, carcinoma de células pequeñas (11,2%); 3, carcinoma anaplásico (1,5%); 6, carcinoma anaplásico de células grandes (3,0%); 2, carcinoma epidermoide frente a adenocarcinoma (1,0%); 3, adenocarcinoma frente a carcinoma anaplásico (1,5%), y 3, otros (1,5%). Se identificaron 208 controles potenciales, de los que 11 no pudieron ser entrevistados por su estado de salud deteriorado, uno rechazó la invitación y otro fue dado de alta antes de que pudiera ser invitado. En total se incluyeron 196 controles.

Resultados

La proporción de fumadores (actuales y ex fumadores), así como la de sujetos clasificados en el grupo socioeconómico V, fue mayor en los casos que en los controles (p < 0,05). No se apreciaron diferencias entre casos y controles respecto a la edad, el sexo, la proporción de fumadores actuales y la proporción de sujetos clasificados en una ocupación de riesgo (tabla 1).

La OR de cáncer de pulmón en fumadores ajustada por edad y nivel socioeconómico fue de 5,77 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,96-11,22); y la de carcinoma epidermoide de 23,37 (IC del 95%, 5,50-99,16). Sin embargo, el riesgo de adenocarcinoma de pulmón no fue significativamente mayor en los fumadores en este estudio (OR = 1,41; IC del 95%, 0,62-3,22).

En los sujetos de clase socioeconómica V la OR fue de 7,59 (IC del 95%, 2,06-27,59) y de 5,22 (IC del 95%, 2,44-11,19) en los de clase I,II,III, IV, con una OR ajustada por clase de 5,64 (IC del 95%, 2,69-10,8).

El riesgo de cáncer de pulmón aumentaba con el número de cigarrillos fumados por día, con el número de paquetes/año y con la edad a la cual se empezó a fumar (tabla 2). Este último factor tiene poco efecto en los sujetos con una dosis acumulativa baja, y es muy importante cuando la dosis acumulativa es alta (tabla 2). El número de años desde que se cesó de fumar está asociado con una disminución del riesgo de cáncer de pulmón, aunque los ex fumadores presentaron mayor riesgo que los no fumadores después de 15 años (tabla 2). Por otra parte, los ex fumadores de más de 10 años que fumaban hasta un paquete/día tenían una OR de cáncer de pulmón de 2,26 (IC del 95%, 0,97-5,55) mientras en aquellos que fumaron más de un paquete/día fue de 3,45 (IC del 95%, 1,31-9,11).

Discusión

Esta investigación en la población asturiana confirma que el tabaco es un importante factor de riesgo de cáncer de pulmón. El riesgo de cáncer de pulmón aumenta con la dosis diaria, la dosis acumulada, el número de años de consumo de tabaco y con el inicio del hábito de fumar a edades tempranas. Todas estas características son consistentes con los resultados encontrados en otros estudios epidemiológicos de cáncer de pulmón^9-18. En particular, los riesgos relativos encontrados son semejantes a los comunicados en un estudio de casos y controles hospitalario realizado en Cataluña⁵.

En el presente estudio, la relación dosis-respuesta entre tabaco y cáncer de pulmón demuestra un aplanamiento de la curva para consumos superiores a 40 cigarrillos al día. Éste es un comportamiento similar al encontrado en estudios realizados en un lugar de alta incidencia de cáncer de pulmón^19,20. Este comportamiento no puede ser debido a la exposición acumulada, ya que los que fuman más de 40 cigarrillos al día habían fumado 102,5 paquetes/año, mientras que los que fumaban entre 20 y 40 cigarrillos habían fumado 67,6 paquetes/año.

La relación entre duración e intensidad de fumar es complicada²¹. De acuerdo con Peto²², fumar 2 paquetes al día durante 20 años es menos peligroso que fumar un paquete al día durante 40 años. Sin embargo, otros estudios han demostrado que sus efectos son similares e independientes^16,23. La mayoría de los estudios sugieren que doblar la dosis también dobla el riesgo de contraer cáncer de pulmón²², como se indica en el presente estudio. El efecto de la duración es más controvertido, como se ha mencionado anteriormente. En este estudio también parece que la duración tiene un efecto mayor que la intensidad. La hipótesis que se propone es que en el paradigma multicausal de cáncer de pulmón hay varias vías causales, en las cuales la participación del tabaco podría actuar de diferente forma de acuerdo con la dosis.

Los que dejaron de fumar mantienen un alto riesgo de cáncer de pulmón durante los primeros 5 años, un hallazgo similar al encontrado en otros estudios^11-13. En la mayoría de los estudios el riesgo de los ex fumadores se aproxima al de los no fumadores después de 10 años, pero puede mantenerse elevado incluso después de 20 años¹³. Aquellos que dejaron de fumar 15 años antes de tener el cáncer de pulmón tenían en este estudio 3 veces más riesgo que los no fumadores. Como se esperaba¹¹, el efecto de dejar de fumar fue menos importante en aquellos que se exponían a una dosis diaria más baja.

La edad a la que se empieza a fumar aparece en este estudio como un determinante del riesgo de cáncer de pulmón de manera similar a hallazgos previos^11-13. Se debe ser cauteloso a la hora de admitir esta posibilidad porque el efecto de la edad está altamente correlacionado con el efecto de la duración del hábito de fumar²². Como sólo hay 3 años de diferencia entre las dos categorías de edad, no parece que sea debido a la duración de la exposición. Eso tiene importantes implicaciones, ya que son precisamente los adolescentes los actuales objetivos de la industria tabaquera.

Los resultados de este estudio pueden estar sesgados por una mala clasificación diferencial de la exposición o de la enfermedad. Se ha intentado incluir todos los casos diagnosticados en los períodos de estudio mediante vigilancia activa en el servicio de anatomía patológica. La posibilidad de un sesgo de selección debido a que sólo algunos pacientes ingresen en este centro no puede ser descartada. De todas formas, dado que es un centro de referencia regional, es difícil que esto ocurra. Los controles fueron seleccionados utilizando el mismo criterio de vigilancia, y mediante la restricción de diagnósticos se ha tratado de controlar este posible sesgo de selección.

El cáncer de pulmón representa un gran problema de salud pública y, como se demuestra en este estudio, el tabaco es un importante factor de riesgo para este cáncer en Asturias. Los estudios apuntan a que las nuevas cohortes se siguen iniciando en el hábito de fumar, y son precisamente los jóvenes los más vulnerables al tabaco, el objetivo prioritario de la industria tabaquera. El tabaco es una droga de fácil uso, con beneficios inmediatos y, en general, socialmente aceptable. Además, tiene por abogado defensor a una potente industria tabaquera. Por eso, se debe invertir dinero, conocimiento y entusiasmo para controlarlo.

Agradecimientos

A la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) y a la Fundación para el Fomento de la Investigación Científica Aplicada y Tecnológica (FiCYT), por su apoyo financiero. A Mari Fe Vázquez y Carmen Corrales, por su colaboración en las entrevistas.

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