^{Este trabajo ha sido financiado mediante una Ayuda a la Investigación de la Agência d'Avaluació de Tecnologies Mèdiques (AATM) de Cataluña (Proyecto no 18/09/98). Todos los autores fueron investigadores del proyecto citado. Ninguno de ellos recibe ni ha recibido honorarios por parte de la empresa comercializadora del software que permite la agrupación en APG.}

Si bien los GRD están ampliamente extendidos y muestran un importante poder predictivo de los costes, su campo de aplicación se reduce a la hospitalización convencional³. Esta limitación, en una etapa en que la importancia sanitaria y económica de otras formas de atención es creciente, plantea la necesidad de contar con otros sistemas que faciliten la medida de la actividad en esas modalidades asistenciales alternativas. Entre ellas, destaca la atención ambulatoria hospitalaria, que comprende la consulta externa, la hospitalización de día, la cirugía sin ingreso, la hospitalización a domicilio o la atención de urgencias, y que supone en este momento una proporción muy elevada de toda la actividad hospitalaria⁴. En este ámbito, los sistemas de información están poco desarrollados y se dispone únicamente de datos básicos sobre la actividad efectuada, lo que limita considerablemente las posibilidades de su aplicación en la gestión de la utilización de recursos o el control de calidad de los resultados, a la vez que condiciona el sistema de financiación de la asistencia ambulatoria, basado actualmente en el pago de una tarifa fija por visita efectuada, prescindiendo de la complejidad clínica de cada caso y del consumo de recursos efectivamente ocasionado.

Desde mediados de los años ochenta se han desarrollado varios sistemas de clasificación de pacientes ambulatorios, algunos orientados a la atención primaria de salud, como los Adjusted Clinical Groups (ACG)⁵, donde la unidad de análisis es el paciente y la variable dependiente sería el número de visitas anuales, y otros orientados a su utilización en la atención especializada ambulatoria, como los Ambulatory Patient Groups (APG)⁶. En este segundo sistema, la unidad de análisis considerada no es el paciente, sino la visita o contacto.

El objetivo del presente trabajo es describir la factibilidad y el resultado de la aplicación del sistema APG a la casuística atendida en los servicios de urgencia de seis grandes hospitales del área de Barcelona.

Participaron en el estudio seis hospitales: Hospital General Vall d'Hebron, Hospital Clínic de Barcelona, Hospitales del Institut Municipal d'Assistencia Sanitària (IMAS) (Hospital del Mar y Hospital de l'Esperança), Hospital Germans Trias i Pujol y Hospital Sant Joan de Déu.

Para la clasificación de una visita ambulatoria en APG se requiere disponer de los diagnósticos, codificados mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC), y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicados, codificados según la Current Procedural Terminology (CPT-4)⁷.

La variable inicial de clasificación en el sistema APG son los códigos de procedimiento, siempre que se trate de procedimientos significativos. Éstos constituyen la razón principal de la visita y explican una proporción importante del consumo de recursos. Si se lleva a cabo más de un procedimiento significativo, la visita puede ser clasificada en más de un APG. En cambio, si el paciente no es sometido a ningún procedimiento significativo, el sistema selecciona entre los diagnósticos el que describe la razón de la visita (diagnóstico principal) y asigna el caso a un APG médico.

En todos los hospitales se realizó una prueba piloto de codificación y posterior agrupación en APG en una muestra de 100 episodios (visita de un paciente en urgencias) escogidos al azar (600 episodios en total) con la finalidad de validar el CMBDAU. Posteriormente, se procedió a la selección aleatoria de una muestra para cada hospital que representaba aproximadamente el 2-3% del total de visitas efectuadas el año anterior. Para el cálculo de dicha muestra, se excluyó a los pacientes que, una vez visitados, causaron ingreso hospitalario, ya que en nuestro medio estas visitas no son consideradas ambulatorias y forman parte del episodio de hospitalización. Los episodios analizados finalmente corresponden al período comprendido entre enero de 1999 y marzo de 2000.

Cada centro cumplimentó un fichero con todas las variables no clínicas del CMBDAU de los episodios que componían la muestra. Los seis ficheros resultantes se agruparon en una única base de datos.

Un mismo documentalista médico, especialmente entrenado, procedió a la codificación de los diagnósticos (mediante la CIE-9-MC) y de los procedimientos (mediante la CPT-4) de cada episodio. Con posterioridad, todos los episodios fueron sometidos al proceso de selección y agrupación mediante el sistema APG. Como información adicional, se obtuvo el peso ponderado de cada uno de los episodios incluidos en el estudio. Los resultados se expresan en medidas habituales de centralización (media) y dispersión (desviación estándar [DE]).

Se han codificado y agrupado en APG un total de 11.188 visitas de urgencias. De ellas, 5.258 correspondieron a varones (47%) y 5.930 a mujeres (53%). La edad media de los pacientes fue de 36 ± 26 años. El 27% de los episodios analizados correspondió a pacientes menores de 15 años.

La agrupación por áreas asistenciales fue la siguiente: medicina (incluye psiquiatría), 3.067 casos (27,4%); cirugía (incluye especialidades medicoquirúrgicas [otorrinolaringología, oftalmología]), 2.659 casos (23,8%); traumatología, 1.874 casos (16,8%); pediatría, 2.703 casos (24,2%), y ginecología/obstetricia, 885 casos (7,9%).

De los 11.188 episodios analizados, 10.266 (92%) se han agrupado en un único APG, 856 episodios (7%) han sido clasificados en 2 APG, 60 episodios (0,5%) en 3 APG, 5 episodios (0,04%) en 4 APG y un episodio en 5 APG (0,01%).

El peso medio global obtenido para todos los APG es de 1,805. El peso relativo para cada una de las áreas mostró los siguientes resultados: medicina, 1,948; cirugía, 2,080; traumatología, 1,883; pediatría, 1,615, y ginecología/obstetricia, 1,877.

En el sistema sanitario público español, los aspectos cualitativos y la relación entre el coste y los resultados de los procesos asistenciales tienen cada vez mayor importancia, en un entorno de competitividad creciente.

El desarrollo de herramientas diseñadas para evaluar la utilización de recursos sanitarios, como son los sistemas de clasificación de pacientes (SCP), ha facilitado la incorporación de datos clínicos a los sistemas de información hospitalarios, lo que a su vez ha permitido avanzar en el conocimiento de las características de la casuística atendida y su complejidad. La clasificación en grupos clínica y económicamente homogéneos ha favorecido el establecimiento de un lenguaje común entre clínicos y gestores, y ha puesto fin al aislamiento informativo que ha caracterizado históricamente a los hospitales, al permitir la comparación de los resultados asistenciales con estándares internos y externos⁸. En este contexto, no debe sorprender que una consecuencia directa de la implantación de sistemas como los GRD, además de la valoración y comparación de la productividad de los servicios, haya sido la puesta en marcha -aún muy limitada- de sistemas de financiación hospitalaria que consideran estas agrupaciones, así como el establecimiento a partir de ellas del coste por proceso atendido. Sin embargo, y coincidiendo con la utilización de los GRD en hospitalización, se ha observado un empobrecimiento relativo de los sistemas de información relacionados con las actividades asistenciales que no comportan un ingreso hospitalario. Las distintas modalidades de atención ambulatoria disponen de sistemas de información en general muy poco desarrollados, y es excepcional que se disponga de un CMBD. En franca contradicción con ello, el papel actual de la asistencia ambulatoria, en cantidad, importancia sanitaria y consumo de recursos, es creciente.

En Estados Unidos se han desarrollado sistemas, como los APG, que desde el año 2000 constituyen el elemento esencial del denominado Ambulatory Payment Classification System (APCS), sistema de pago prospectivo de la actividad ambulatoria hospitalaria aplicable a los beneficiarios de Medicare⁹. Los APG han sido diseñados para explicar la cantidad y el tipo de recursos utilizados en una visita ambulatoria y se basan en el isoconsumo de recursos y la coherencia clínica de los casos agrupados en una clase. A cada APG se le asigna un peso relativo como aproximación al consumo promedio de recursos que origina la atención a los pacientes que pertenecen a una determinada clase¹⁰. Los APG se aplican a la actividad de hospital de día, cirugía ambulatoria, consulta externa y urgencias. La exclusión de los pacientes que tras su visita en urgencias ingresaron en el hospital se justifica por el objetivo principal del estudio, que es la valoración del sistema APG en la codificación de los episodios de urgencias atendidos en los hospitales en relación con su posible utilización futura como sistema de financiación de dicha actividad. Por ello, si un paciente ingresa, se considera que el precio pagado por su estancia (p. ej., bajo un GRD) ya incluye esta visita de urgencias. Si se tratase de comparar las cargas de trabajo en urgencias, debería haberse considerado la inclusión de todos los pacientes atendidos.

Los resultados obtenidos en este trabajo permiten comprobar que los sistemas de información actualmente disponibles en los hospitales de Barcelona tienen un grado de desarrollo que posibilita a su vez la confección de un CMBD específico para analizar la casuística atendida en urgencias. Sin embargo, la necesidad de dedicar recursos técnicos y humanos para mantener su funcionamiento normalizado puede ser importante, extremo que debe ser analizado adecuadamente antes de considerar cualquier implantación de sistemas como los APG. Además, existen limitaciones técnicas, como la fuente de información clínica y la ausencia de codificación actual. Los informes de asistencia de urgencias son habitualmente manuscritos y su legibilidad no es excelente¹¹. La codificación de diagnósticos y procedimientos por parte del personal sanitario que trabaja en urgencias es excepcional. Ambos factores influyen decisivamente en la exhaustividad y la precisión de cualquier clase de registro clínico que se quiera establecer. La codificación de procedimientos mediante la CPT-4 supone una dificultad adicional, debido a la complejidad de su estructura y su alta especificidad. La caracterización de la actividad asistencial en urgencias hace probablemente innecesaria una especificidad tan elevada.

La aplicación de los APG en urgencias ha sido posible en todos los episodios que componían la muestra. La exhaustividad o la capacidad para clasificar al mayor número posible de pacientes en el menor número de clases es una de las características básicas que debe garantizar un SCP que pretende medir la actividad de un servicio asistencial¹². En este sentido, los APG cumplen con este propósito al clasificar toda la casuística en un máximo de 290 grupos.

En este estudio, el CMBDAU diseñado se caracteriza por obtener una media de diagnósticos y procedimientos por episodio inferior a la habitualmente obtenida en la hospitalización convencional. Este hecho puede indicar la menor relevancia clínica otorgada a las comorbilidades durante la atención en urgencias, pero también la dinámica asistencial distinta que caracteriza a estas áreas, en las que el factor tiempo y el gran volumen de pacientes atendidos son condicionantes fundamentales.

Otro aspecto a destacar es la escasa realización de procedimientos significativos en urgencias (un 16% de casos). Este resultado, así como la importante proporción de códigos de procedimiento correspondientes a exploraciones diagnósticas de rutina, son coherentes con las características de la atención urgente que no determina un ingreso hospitalario posterior, que supone una elevada proporción de la actividad de urgencias.

La agrupación en APG refleja también la escasa complejidad del tipo de enfermedades atendidas en urgencias que no condicionan el ingreso hospitalario del paciente, no sólo por las cifras de peso medio alcanzadas en relación con los resultados publicados sobre la aplicación de APG en otras áreas de atención ambulatoria¹³, sino también por el claro predominio de casos clasificados en APG médicos (84% del total) y en un solo APG (92% del total). Si se acepta la validez externa de los valores de peso calculados en el entorno norteamericano, el consumo de recursos que origina la atención en urgencias en los hospitales españoles se traduciría en pesos relativamente bajos, lo que indica a su vez una complejidad clínica no elevada, hecho también fundamentado, dada la distribución de los diagnósticos principales más frecuentes (tabla 2).

Otra característica de la casuística atendida en urgencias es la elevada concentración de episodios en un número relativamente pequeño de APG. Mientras en hospitalización convencional los 25 GRD más frecuentes incluyen entre un 40 y un 60% de todos los pacientes¹⁴, en los servicios de urgencias 15 APG reunirían el 50% de las enfermedades atendidas.

Nuestros resultados indican que es posible la aplicación de los APG como sistema de clasificación y de medida de la actividad asistencial en los servicios de urgencias hospitalarios. Respecto a su potencia técnica para explicar el consumo de recursos, y a falta de estándares locales disponibles, los valores de peso medio obtenidos sugieren un comportamiento adecuado de este indicador en urgencias, aunque esta afirmación debe ser validada mediante estudios exhaustivos de costes, no realizados todavía en nuestro medio. A pesar de estas limitaciones, la aplicación de sistemas como los APG puede facilitar la puesta en marcha de alternativas más equitativas a algunos de los sistemas de financiación actuales, que prescinden de la complejidad clínica y del consumo de recursos efectivamente ocasionado. Finalmente, deben destacarse las deficiencias que en la actualidad tienen los sistemas de información en urgencias y, en general, en todas las áreas de atención ambulatoria, donde los registros sistemáticos de datos clínicos que puedan sustentar un CMBD son excepcionales y el grado de informatización de los informes de asistencia es escaso. Estas limitaciones pueden dificultar o incluso impedir la aplicación de éste u otros SCP, cuya capacidad de explicación del funcionamiento asistencial y su utilidad dependen en gran medida de la calidad de las fuentes documentales originales.

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