ORIGINALES

 

Indicadores de riesgo de morbilidad prevenible causada por medicamentos

Risk indicators of preventable morbidity related to drug utilization

 

 

Ana Dago Martínez^a; Pedro Arcos González^a; Flor Álvarez de Toledo Saavedra^a; María Isabel Baena Parejo^b; José Martínez Olmos^b; Íñigo Gorostiza Ormaetxe^c

^aÁrea de Medicina Preventiva y Salud Pública, Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, España;
^bGrupo de investigación de Atención Farmacéutica, Universidad de Granada, Granada, España;
^cRed Española de Atención Primaria, Madrid, España.

Este estudio recibió financiación de la Fundación Pharmaceutical Care España, Lilly SA, Universidad de Oviedo, Universidad de Granada.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Seleccionar y estudiar la aceptabilidad, en términos de relevancia y pertinencia, de ciertas situaciones clínicas que puedan usarse como indicadores de riesgo de morbilidad prevenible causada por medicamentos y que sean utilizables en las farmacias comunitarias.
Método: Método Delphi, en 2 rondas, con un panel de 14 expertos médicos y farmacéuticos que valoraron la relevancia y pertinencia de 68 tipos de situaciones clínicas como indicadores de morbilidad potencial relacionada con medicamentos, detectable por el profesional en su medio, con evidencia científica de resultado adverso previsible, frecuentes en el medio ambulatorio y con causa y resultado controlables.
Resultados: Se consideraron utilizables y pertinentes 43 de los 68 indicadores estudiados, que se referían a 3 ámbitos: tipo de medicamento (medicamentos de estrecho margen terapéutico, con dosis individualizada y con reacciones adversas frecuentes y graves), problema de salud (problemas crónicos, especialmente asma, enfermedad cardíaca, tiroidea, prostática y dolor) y tipo de paciente (ancianos y/o polimedicados). Los farmacéuticos sobrevaloraron sistemáticamente ciertos indicadores en relación con los médicos, aunque las diferencias no fueron significativas.
Conclusiones: Se identificaron 43 indicadores de morbilidad potencial relacionada con los medicamentos e identificables por los profesionales en su entorno.

Palabras clave: Atención farmacéutica. Morbilidad prevenible. Técnica Delphi. Indicadores de medicamentos.

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ABSTRACT

Objective: To select clinical situations that can be used as risk indicators of preventable morbidity caused by drugs at the community pharmacies, and to study their acceptability, in terms of pertinence and relevance.
Methods: We used the Delphi technique, in 2 rounds, by a panel of 14 medical doctors and pharmacists experts, to study the relevance of 68 types of clinical situations as risk indicators of preventable morbidity related to drug utilization used by health professionals in community pharmacies, with scientific evidence of foreseeable adverse result, frequent situations in ambulatory care and with controllable cause and result.
Results: 43 of the 68 indicators were considered usable and pertinent. The indicators referred three areas: drug type (medications of narrow therapeutic margin, with individualized dose and adverse reactions frequent and severe), health problem (chronic problems, especially asthma, cardiac, thyroid and prostate illness, and pain), and patient (old or with several medications. Pharmacists systematically overvalued some indicators in relation to the doctors, but differences were not significant.
Conclusions: Forty-three indicators were selected as valuable to identify situations of preventable morbidity related to drug utilization.

Key words: Pharmaceutical care. Presentable morbidity. Delphi technique. Medication indicators.
 

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Introducción

Los efectos colaterales de los medicamentos no son desdeñables: pueden causar daño a los pacientes y aumentan innecesariamente el gasto sanitario^1-5. A veces, el daño causado interfiere en la curación o provoca un nuevo problema de salud^6,7. En el Reino Unido y en Estados Unidos, por ejemplo, las muertes debidas a efectos adversos de los medicamentos ocupan el tercer lugar, detrás del cáncer y las enfermedades cardíacas^8-10. Desde que Hepler y Strand¹¹ formalizaron la denominación de los citados daños colaterales mediante la creación del concepto de «problemas relacionados con medicamentos» (PRM) ha habido un amplio debate, y se han sucedido las definiciones y clasificaciones de los PRM, tanto en España como en el resto de Europa^12-14, aceptándose, en términos generales, que un PRM es una situación no deseada que se presenta en los pacientes y que está relacionada con el uso de medicamentos.

En los últimos años se ha estudiado la incidencia de los PRM. Según algunos estudios^15-17, entre el 0,45 y el 26% de los ingresos hospitalarios estarían provocados por distintos tipos de PRM (reacciones adversas, problemas de dosis, incumplimiento, mala utilización, errores de prescripción y otros). Además, algunas investigaciones recientes muestran que hasta un 90% de los PRM podrían ser prevenidos^18-22 con una correcta actuación de los profesionales sanitarios²³. Por ello, es importante identificar y seleccionar las situaciones en las que una actuación profesional a tiempo podría prevenir la aparición de los efectos no deseados o, dicho de otro modo, de los escenarios en que esta actuación sería más eficiente. Con ese fin, algunos equipos de investigadores del Reino Unido y Estados Unidos^24-31 han utilizado el método Delphi^32-35 para desarrollar indicadores de prevención, bajo diversos escenarios de utilización de medicamentos en los que hay evidencia fiable de los resultados sobre la prevención.

En nuestro país es necesario desarrollar indicadores de riesgo de morbilidad prevenible causada por los medicamentos (MPM) adaptados a las características particulares del sistema sanitario español. En este sentido, los farmacéuticos comunitarios pueden ser unos profesionales sanitarios particularmente adecuados para llevar a cabo esta tarea. El objetivo de este estudio es identificar y estudiar la aceptabilidad, en términos de pertinencia y relevancia, de una serie de indicadores de riesgo de MPM utilizables en las farmacias comunitarias de nuestro país.

 

Material y métodos

En este estudio, de diseño cualitativo, se empleó la técnica Delphi. Tras revisar los indicadores de MPM propuestos en la literatura médica, el comité científico del estudio seleccionó los 52 indicadores sugeridos en el estudio de Canadá²⁹ y los 42 del de Manchester³⁰, ya que su contenido refleja una práctica asistencial más cercana a la de nuestro medio y tiene una estructura clara y fácilmente comprensible. Los 2 grupos de indicadores fueron traducidos al español y revisados nuevamente, eliminando los duplicados en ambos listados y los de uso poco frecuente en nuestro medio, por lo que finalmente quedaron 68 indicadores para su estudio en un panel Delphi de 14 expertos (un farmacéutico de hospital, 3 de oficina de farmacia, uno de centro de información de medicamentos y uno de atención primaria, 5 médicos de atención primaria, un internista, un farmacólogo y uno de análisis clínicos).

Se definió la MPM^18,26 como el conjunto de PRM detectables por un profesional sanitario, cuyo resultado adverso es previsible, y tanto la causa del PRM como el resultado pueden ser identificables y controlables. Las 3 características que debían reunir los indicadores eran las siguientes: a) detectabilidad del PRM por parte del profesional en el medio en que ejerce; b) existencia de un resultado adverso previsible con evidencia científica del mismo, y que sea frecuente en el medio ambulatorio, y c) existencia de una causa y resultado controlables, es decir, que el profesional pueda actuar sobre ellos²⁶. Los indicadores así definidos reflejan situaciones de la práctica diaria con 2 elementos: a) la descripción de las condiciones del proceso de uso del medicamento y de los antecedentes del paciente (situación clínica del paciente), y b) el resultado previsible si se lleva a cabo ese proceso específico de uso del medicamento.

Los criterios de inclusión para considerar una situación como indicador fueron: a) estar bien referenciada en la literatura científica; b) ocurrir frecuentemente en la población en que se aplica; c) dar lugar a un resultado clínico moderado-grave, y d) ser registrables/investigables en las historias clínicas o farmacoterapéuticas.

Se diseñó una plantilla de evaluación que constaba de: a) la descripción de los dos elementos de cada indicador; b) un cuestionario en el cual se valorase de 1 (mínimo) a 5 (máximo) el grado de acuerdo y con arreglo a distintos valores para cada punto de la escala (1, con seguridad no es un indicador de riesgo de MPM; 2, probablemente no es un indicador de riesgo de MPM; 3, no estoy seguro de que sea un indicador de riesgo de MPM; 4, probablemente es un indicador de riesgo de MPM, y 5, definitivamente es un indicador de riesgo de MPM); c) un apartado de observaciones para que los expertos realizaran los comentarios oportunos, y d) un apartado final para proponer nuevos indicadores.

Se hicieron 2 rondas Delphi, en la primera se envió la plantilla de evaluación con los 68 indicadores iniciales (66 junto a dos más repetidos como indicadores de consistencia interna), las instrucciones para evaluación, un resumen del proyecto con sus objetivos, los criterios de inclusión de los indicadores, la definición de MPM, así como las principales referencias bibliográficas de interés. El plazo de evaluación fue de 4 semanas y el comité científico estableció como criterios de aceptación del indicador que el coeficiente de variación en las respuestas fuera menor de 0,3, que la media de las puntuaciones asignadas por los expertos fuera ≥ 3,5 y que la suma de los porcentajes de los valores 4 y 5 fuera superior al 70%. Las puntuaciones y los cambios realizados durante el proceso Delphi están disponibles mediante solicitud a los autores. En el análisis estadístico de las respuestas se usaron frecuencias absolutas y relativas, así como la prueba de normalidad de Kolmogorov y la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Tambien se analizaron las posibles discrepancias entre los panelistas farmacéuticos y médicos.

 

Resultados

Los 14 expertos consultados completaron las 2 rondas de evaluación y no propusieron nuevos indicadores. En la primera ronda se desestimaron, por no cumplir los criterios de aceptación, 11 de los 68 indicadores iniciales. Para la segunda ronda se cambió la redacción de 10 indicadores según las observaciones de los expertos, que expresaron dificultades en la decisión porque la redacción no era clara. Las modificaciones realizadas, en general, se debieron al uso de siglas o a una escasa definición de las situaciones clínicas que podría dar lugar a diferentes interpretaciones.

En la segunda ronda se remitió al panel de expertos la plantilla de evaluación con los 57 indicadores resultantes de la primera. De los 10 indicadores modificados, 7 fueron ratificados y 3 rechazados. Las situaciones que describen estos 3 indicadores estaban relacionadas con un problema de seguridad de la medicación. Los resultados de esta segunda vuelta se incluyen en la tabla 1. En la tabla 2 se describen los indicadores no aceptados. Los 43 indicadores finalmente aceptados (tabla 3) se referían a 3 ámbitos: tipo de medicamento (de estrecho margen terapéutico, con dosis individualizada y con reacciones adversas frecuentes y graves), problema de salud (crónicos, especialmente asma, enfermedad cardíaca, tiroidea, prostática y dolor) y tipo de paciente (ancianos y/o polimedicados).

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las valoraciones de los médicos y los farmacéuticos, aunque en los indicadores 13, 15, 33, 44, 65 y 66, todos relacionados con la seguridad del tratamiento, las diferencias son amplias, y los farmacéuticos fueron quienes sistemáticamente ofrecieron puntuaciones más elevadas (r = 0,83).

 

Discusión

En la ya larga historia de la atención farmacéutica, la naturaleza de los PRM ha conducido a prolijas discusiones^12-14, que han generado dudas sobre la necesidad de intervención del farmacéutico ante una situación anómala en un paciente que usa o va a usar un medicamento. Hepler y Noyce intentaron definir las situaciones acreedoras, muy probablemente, de la intervención del farmacéutico para evitar el daño a la salud de los pacientes y reducir la MPM³⁰. En Europa, Estados Unidos y Canadá se han estudiado diferentes indicadores de riesgo de MPM^24-30, utilizando distintos puntos de partida para los listados de indicadores y diferentes composiciones del panel de expertos. En algunos de esos trabajos^24,26,29 se hizo un primer listado de indicadores a partir de la revisión de historias clínicas de un determinado centro o entidad aseguradora, mientras que en otros^25,28, así como en el nuestro, se utilizaron como punto de partida los listados ya publicados. En cuanto a las diferencias en el panel de expertos, cabe destacar que el panel más heterogéneo en cuanto a diferencias profesionales y ámbito territorial es el de nuestro estudio. Nuestros resultados muestran diferencias en la valoración de los indicadores según la perspectiva de cada colectivo profesional. Los indicadores relacionados con la seguridad de la farmacoterapia, como los que describen interacciones o reacciones adversas, son significativamente más valorados como indicador de riesgo por los farmacéuticos que por los médicos.

El reducido tamaño muestral (n = 14) no permitió disponer del suficiente poder para encontrar posibles diferencias entre médicos y farmacéuticos. No obstante, los análisis realizados, aun no significativos, sugieren que los médicos tienden a sobrevalorar los indicadores relacionados con pruebas objetivas (analíticas, de imagen, etc.) frente a los farmacéuticos. Estas posibles diferencias podrían estar en relación con diferentes factores, como la distinta formación académica de ambos profesionales (unos más clínicos y los otros más farmacológicos), la incertidumbre en la toma de decisiones, los estilos de práctica o la presión asistencial.

Los 43 indicadores finalmente aceptados tienen que ver con los medicamentos de mayor riesgo, utilizados asimismo en los pacientes de más riesgo. Por ello, un conocimiento de estos indicadores por parte de los profesionales con responsabilidades en el proceso de uso de medicamentos permitiría presumiblemente evitar situaciones de riesgo en los pacientes; por otra parte, sus intervenciones estarían más apoyadas por la revisión y la evaluación que se ha realizado en este estudio.

 

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento, por su participación desinteresada en el Delphi, a Francisco Abal Ferrer (Asturias), Montse Alonso (Bizkaia), Juan del Arco Ortiz de Zárate (Bizkaia), Joan Costa i Pagés (Barcelona), Carmen Duran Parrondo (Pontevedra), Teresa Eyaralar Riera (Asturias), Paloma Fajardo Paredes (Granada), Concha Fernández (Asturias), Benet Fite Novellas (Barcelona), Javier Gorostiza Ormaechea (Bizkaia), Charo Marín (Cádiz), Raimundo Pastor Sánchez (Madrid), Fermín Quesada Jiménez (Granada), Domingo Ojer (Asturias).

 

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Correspondencia:
Pedro Arcos González.
Departamento de Medicina. Universidad de Oviedo.
Campus del Cristo. 33006 Oviedo. España.
Correo electrónico: arcos@uniovi.es

Recibido: 18 de octubre de 2005.
Aceptado: 19 de junio de 2006.