REVISIÓN

 

Factores asociados al inicio del consumo de cannabis: una revisión sistemática de estudios de cohortes

Factors associated with the onset of cannabis use: a systematic review of cohort studies

 

Mònica Guxens^a,b; Manel Nebot^a; Carles Ariza^a; Darío Ochoa^a,b

^aServei d'Avaluació i Mètodes d'Intervenció, Agència de Salut Pública de Barcelona, España.
^bUnitat Docent de Medicina Preventiva i Salut Pública IMAS-UPF-ASPB, Barcelona, España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Determinar los factores asociados al inicio del consumo de cannabis a partir de una revisión sistemática de estudios de cohortes.
Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica informatizada utilizando diversas palabras clave y sus combinaciones. Entre los estudios identificados se seleccionaron los estudios originales de diseño longitudinal que utilizaran como variable dependiente el inicio de consumo de cannabis, así como los estudios de revisión, publicados entre enero de 1980 y mayo de 2004. Se evaluó la calidad metodológica de los estudios mediante 2 revisores, de manera independiente y a partir de unos criterios prestablecidos, clasificando los artículos en 3 categorías: alta, intermedia o baja calidad. Se midió el nivel de concordancia de los revisores a partir del coeficiente kappa.
Resultados: Se identificaron 32 estudios que cumplían los criterios de selección, de los cuales 13 fueron determinados de alta calidad. Las causas de exclusión fueron el sesgo de selección, por la inclusión de consumidores al inicio de la cohorte estudiada, y la falta de ajuste por los potenciales confusores. Los factores que se relacionaron con una mayor evidencia con el inicio del consumo de cannabis fueron el sexo masculino, el consumo de tabaco y alcohol, tener una relación problemática con los padres y el consumo de cannabis por parte de los amigos.
Conclusiones: Los resultados señalan la importancia de diversos factores individuales, familiares y del entorno en el inicio del consumo de cannabis, que deberían considerarse de forma conjunta en el abordaje preventivo entre los adolescentes.

Palabras clave: Cannabis. Revisión sistemática. Estudios longitudinales.

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ABSTRACT

Objective: To determine the factors associated with the onset of cannabis use through a systematic review of cohort studies.
Methods: An internet-based search was performed using several keywords and their combinations. Original studies with longitudinal design and the onset of cannabis use as dependent variable, as well as review studies were included, published between January 1980 and May 2004. Methodology quality of the studies was assessed independently by two reviewers, according to pre-established criteria, in order to classify studies in high, mid or low quality. Agreement between reviewers was assessed through kappa coefficient.
Results: A total of 32 relevant studies were identified, of which 13 were of higher quality. Selection bias for the inclusion of consumers at the baseline measurement and lack or insufficient adjustment for confounders were the causes of exclusion. The factors of great evidence related to the onset of cannabis use were masculine sex, consumption of tobacco or alcohol, having a problematic relationship with parents, and cannabis consumption by friends.
Conclusion: Results highlight the importance of different individual, family and environmental factors on the onset of cannabis use. These must be considered to properly arrange intervention programs focusing on primary prevention among teenagers.

Key words: Cannabis. Systematic review. Longitudinal studies.

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Introducción

El consumo del cannabis tiene diversas consecuencias sobre la salud, tanto a nivel orgánico como social y psicológico^1-4. A pesar de que el número de estudios sobre el impacto del cannabis sobre la salud es escaso, a nivel orgánico el consumo crónico de cannabis se ha asociado con la aparición de bronquitis, tos crónica y cambios precancerosos en el tejido pulmonar^1-3. A nivel psicológico, algunos estudios muestran que el consumo de cannabis interfiere en la ejecución de funciones complejas, como la memoria, la concentración o el aprendizaje^1-4, puede provocar una disminución del rendimiento escolar en los adolescentes^5,6, exacerbar la psicosis^7,8 y aumentar el riesgo de accidentes de tráfico^1-4.

Por otro lado, el cannabis es la droga ilegal que se consume con más frecuencia en la mayoría de países desarrollados^4,9. En el conjunto de los países europeos se estima que al menos una de cada 5 personas adultas ha consumido cannabis alguna vez en su vida⁹. Además, se ha registrado un aumento en el consumo de cannabis en los últimos años entre adolescentes y adultos jóvenes⁹. En el Estado español, en el año 2003, un 29% de la población de entre 15 y 64 años declaró haber consumido cannabis alguna vez en la vida¹⁰ y en los jóvenes de 15-29 años, este porcentaje se elevó al 35,9%¹¹.

El conocimiento de los factores asociados al inicio del consumo de cannabis es fundamental para diseñar e implementar programas de prevención en adolescentes y jóvenes. Aunque diversos autores han revisado los factores asociados al consumo de cannabis y de otras drogas ilegales, en general las revisiones no han sido sistemáticas, entre las que se incluyen fundamentalmente los estudios transversales, y no se excluyen los estudios con limitaciones metodológicas^12-17.

El objetivo de este trabajo es conocer los factores asociados al inicio del consumo de cannabis a través de una revisión sistemática de estudios de cohortes.

 

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica informatizada en Medline, Cochrane Library, Bases del ISI, Documed, PsycINFO, PsycARTICLES y bases de datos de tesis (Teseo y bases de diversas universidades). Se utilizaron las siguientes palabras clave y sus combinaciones: «cannabis, marihuana, associated factors, related factors, predictive factors, determinants, adolescents, students, youth, school, longitudinal, follow-up, prospective». Se establecieron como criterios de selección de los estudios que fueran artículos originales publicados entre enero de 1980 y mayo de 2004, en inglés, español, francés, italiano o portugués, empíricos, de cohortes y que consideraran como variable dependiente el inicio de consumo de cannabis. Se completó el número de artículos utilizando las referencias proporcionadas en los artículos seleccionados mediante la búsqueda informatizada. También se seleccionaron las revisiones para ayudar a localizar más originales. Todos los autores estaban de acuerdo con la estrategia de búsqueda.

Dos revisores realizaron la lectura crítica teniendo en cuenta los siguientes criterios: tamaño y representatividad de la muestra; edad media al inicio del estudio y edad media al inicio del consumo de cannabis; duración del seguimiento; validez de las medidas de exposición y de resultado; discusión de los sesgos y las limitaciones del estudio en el artículo; grado de ajuste por los potenciales confusores, e inicio del consumo de cannabis como variable dependiente, habiendo excluido del análisis a los consumidores de cannabis al inicio del seguimiento. Estos 3 últimos criterios, discusión de sesgos y limitaciones del estudio, ajuste por confusores e inicio del consumo de cannabis como variable dependiente, se utilizaron para definir la calidad metodológica de los estudios. Los revisores evaluaron los artículos de manera independiente y los asignaron a una de las categorías de calidad: alta, intermedia o baja. Cuando aparecían discrepancias entre los 2 revisores, un tercer revisor independiente revisaba el artículo y tomaba una decisión. Se midió el nivel de concordancia de los revisores a partir del coeficiente kappa.

Se escogieron sólo los estudios de alta calidad para determinar cuáles eran los factores asociados con el inicio del consumo de cannabis. Los factores identificados en los estudios de alta calidad metodológica se agruparon por similitud de concepto en un número menor de dimensiones para que el análisis fuera más operativo (tabla 1).

De los 13 estudios finalmente seleccionados como de alta calidad, 8 presentaban odds ratio (OR) como medida de asociación, y aunque la mayoría mostraba el intervalo de confianza (IC) del 95%, en algunos sólo había el valor de p. En otro estudio se realizó un análisis de supervivencia y presentaba hazard ratio (HR) como medida de asociación con el IC del 95%. Tres de los 13 estudios seleccionados realizaron modelos jerárquicos multivariados, estimando el coeficiente de determinación como medida de asociación. Los factores analizados en 2 o más estudios y que tuvieran como medida de asociación OR o HR se representaron gráficamente en la figura 1. En uno de estos estudios³⁰ se presentaban resultados de una única muestra de escolares pero estratificados en distintos grupos de edad. Estos resultados se trataron como un único estudio, escogiendo de cada factor la OR de mayor magnitud.

 

Resultados

Se identificaron 33 artículos que cumplían los criterios de selección, que correspondían a 32 estudios diferentes. Dos artículos presentaban resultados del mismo estudio, y se descartó el que presentaba los resultados más preliminares. Como muy pocos artículos discutían sesgos y limitaciones, este parámetro no permitía discriminar la calidad de los estudios y no se consideró a posteriori como un criterio de calidad del estudio. De los 32 estudios seleccionados, 13 fueron clasificados de alta calidad metodológica (tabla 2). Tres de los 13 estudios habían sobremuestreado población de bajo nivel socioeconómico y/o de elevada prevalencia de consumo de sustancias adictivas^22,25,27. Las principales limitaciones de los 19 estudios de media o baja calidad metodológica identificados fueron el sesgo de selección, al no excluir los consumidores de cannabis al inicio del seguimiento de la cohorte y la falta de ajuste por los potenciales confusores al presentar los resultados con análisis bivariados^29,32-48. El nivel de concordancia entre los revisores medido mediante el coeficiente kappa fue de 0,85.

Los 13 estudios incluidos en esta revisión definieron operativamente "inicio en el consumo de cannabis"como haber consumido alguna vez en la vida. Siete de estos 13 lo definieron a partir de preguntas de consumo experimental como "¿Has probado alguna vez la marihuana?", con 2 posibles repuestas: "nunca" o «alguna vez"^{17,18,20,24,25,28,30}. Seis de los 13 estudios lo definieron a partir de preguntas de frecuencia de consumo como "¿Con qué frecuencia has fumado marihuana?"^{19,21-23,26,27}. Para el análisis, estos estudios categorizaron las respuestas en "nunca" frente a «cualquier frecuencia de consumo». Dos de estos 6 estudios exploraron el consumo, uno en el último año y el otro en los últimos 6 meses^19,21. Consideramos incluir estos 2 estudios, ya que en los adolescentes haber consumido alguna vez en el último año o en los últimos 6 meses tiene una gran correlación con haber consumido alguna vez a la vida.

En la figura 1 se muestran los factores asociados al inicio del consumo de cannabis identificados en 10 de los 13 estudios de alta calidad metodológica. En uno de estos 10 estudios sólo se pudo representar gráficamente un factor, que era el de mayor interés de acuerdo con los objetivos de tal estudio, ya que de los demás sólo se presentaba el nivel de significación¹⁸. De estos factores, el bajo nivel socioeconómico y la mala relación entre los padres eran los que estaban asociados significativamente con el inicio del consumo de cannabis. No se observó asociación estadísticamente significativa ni con pertenecer a una familia monoparental, ni con haber cambiado de residencia, ni con tener una madre emocionalmente sensible, ni con evitar el castigo.

De los otros 3 estudios que no han podido representarse gráficamente, destacan, como factores identificados asociados significativamente con el inicio del consumo de cannabis, el sexo femenino²⁷, la edad (a más edad, mayor consumo)²⁷ y el bajo nivel socioeconómico¹⁸, pertenecer a una familiar monoparental^18,27, vivir en una familia problemática^26,27, tener una gran disciplina parental²³, la personalidad del individuo^23,26 y el consumo de cannabis del padre²⁷. En cambio, los factores identificados pero asociados no significativamente fueron el consumo de drogas del propio individuo³¹, el consumo de cannabis por parte de los amigos²³, el consumo de tabaco y de alcohol por parte del padre y de la madre²⁷.

Entre los factores que se han analizado en estudios aislados (no representados en la figura 1) y que tienen una asociación significativa con el inicio del consumo de cannabis, encontramos el recibir atención religiosa (OR = 0,73; IC del 95%, 0,56-0,94)²⁴, pertenecer a una familia problemática (OR = 1,22; p < 0,05)¹⁹, tener intención de consumir drogas en un futuro (OR = 2,8; IC del 95%, 1,8-4,4)¹⁷, tener una personalidad «no convencional» (OR = 1,32; IC del 95%, 1,01-1,75)²⁴, tener problemas psicológicos (OR = 1,08; IC del 95%, 1,01-1,10)²⁸, tener un comportamiento social de oposición (OR = 1,75; IC del 95%, 1,17-1,47)²⁰, seguir las normas contra el consumo de cannabis (HR = 0,64; IC del 95%, 0,46-0,81)²⁵, tener una gran disciplina parental (HR = 0,75; IC del 95%, 0,53-0,96)²⁵, tener hermanos consumidores de alcohol (OR = 1,45; IC del 95%, 1,01-2,12)²⁴ o de cannabis (HR = 1,48; IC del 95%, 1,36-1,60)²⁵.

Tres estudios norteamericanos exploraron la variable «pertenecer a una raza», pero no se obtuvieron resultados concluyentes^22,25,30.

 

Discusión

Se trata, según nuestro conocimiento, de la primera revisión sistemática de estudios de cohortes cuyo fin es identificar los factores asociados al inicio del consumo de cannabis. La revisión de estudios longitudinales permite identificar los factores de riesgo independientes que predicen el inicio y por tanto desempeñan un papel causal o están asociados a los determinantes del inicio del consumo. Como sucede en este tipo de comportamientos de etiología compleja y multifactorial, los estudios identifican una diversidad de factores de riesgo, que incluyen desde aspectos sociales, familiares o de rendimiento escolar a disponibilidad de la droga en el entorno, modelos de comportamiento de los padres y, sobre todo, de los compañeros, y otras enfermedades psicológicas o comportamientos conflictivos. Sin embargo, entre el conjunto de factores identificados destacan, por su aparición consistente en un mayor número de estudios, los siguientes: sexo masculino^{17,22,24,25,28}, consumo de tabaco^17,21-24 y alcohol^17,21-23,25, relación problemática con los padres^17,19,24,30 y consumo de cannabis por parte de los amigos^{17,21,24,25,30}.

En la mayoría de los estudios^{17,22,24,25,28} se observó que los chicos tenían más riesgo de consumir cannabis que las chicas. Sin embargo, se ha descrito en algunos estudios^19,27 una mayor incidencia de consumo entre las chicas, especialmente antes de los 21 años¹⁹, así como una mayor dependencia entre las chicas consumidoras. En otro estudio²⁷ se observó una asociación entre el consumo de cannabis por parte de la madre y el inicio del consumo de las hijas. En cualquier caso, más allá de los posibles mecanismos específicos que puedan explicar parte de estas diferencias, la influencia del sexo debe valorarse a la luz de las tendencias de consumo en algunos estudios recientes⁴⁹, que en los últimos años muestran una cierta convergencia de los indicadores de consumo de tabaco, alcohol y cannabis en los adolescentes en nuestro medio. Varios estudios llevados a cabo en Estados Unidos muestran que las divergencias observadas en la prevalencia del consumo de drogas entre ambos sexos pueden deberse a diferencias en la oportunidad de consumir, más que a diferencias en la probabilidad de consumir por primera vez cuando aparece una oportunidad^50,51. Esto sugiere que un mayor consumo observado en los chicos podría explicarse porque los chicos tienen más oportunidades de iniciar un consumo, pero cuando las chicas tienen la oportunidad, tienen la misma probabilidad de consumir.

Kandel et al⁵² describieron un modelo de escalada en el consumo de las drogas que está actualmente en discusión. Este modelo se basa en una progresión en el consumo, empezando por las drogas legales, como el tabaco y el alcohol, las cuales facilitarían el consumo de marihuana, que se comportaría como la puerta de entrada al consumo de otras drogas ilegales y de fármacos psicoactivos. En esta revisión el consumo de alcohol y de tabaco aparecen como factores asociados a consumir cannabis, lo cual podría confirmar el modelo de escalada^17,21-25, al menos en lo que se refiere al mayor riesgo de consumo de cannabis entre los consumidores de drogas legales. La asociación puede deberse a la forma de consumo en el caso del tabaco, y a la búsqueda de los efectos inmediatos en el caso del alcohol, además de otros mecanismos comunes, como el carácter simbólico de trasgresión y los efectos socializadores del consumo. No obstante, en algunos estudios^53-55 se cuestiona el modelo de escalada de consumo, al mostrarse que el consumo de cannabis era un factor asociado al inicio del consumo de tabaco. Esto podría explicarse por el hecho de que en los entornos donde hay una gran prevalencia de consumo de cannabis, se observa un inicio del consumo de cannabis previo al del tabaco en algunos jóvenes. Otros autores proponen que el tabaco, el alcohol y el cannabis pueden iniciarse a la vez, debido a que factores determinantes de su inicio son comunes^56-58. Por otra parte, en un estudio identificado en esta revisión se apunta el consumo de otras drogas ilegales o fármacos psicoactivos como factores asociados también al inicio del consumo de cannabis, probablemente debido en parte a que se había realizado en una población de bajo nivel socioeconómico y con una prevalencia elevada de consumo de sustancias²². En estos casos se ha postulado que estas poblaciones tienen un patrón de consumo diferente al resto de población, y los factores de riesgo de iniciación al consumo son diferentes, aunque estas diferencias podrían deberse fundamentalmente a condiciones del entorno como la disponibilidad de las drogas.

Otro factor relevante es la mala relación con los padres^17,19,24,30. Este factor engloba la importancia de una buena comunicación y armonía con los padres, la habilidad para entablar esta comunicación, así como la relación con la madre y la interacción y la identificación con los padres. Está demostrada la importancia del modelo de los padres dentro del conjunto de influencias sociales⁵⁹. Una mala relación con los padres significa la eliminación de la influencia del modelo pasivo como factor protector, así como la desaparición de la norma subjetiva que lleva al adolescente a ajustar su conducta de acuerdo con la posición de figuras relevantes de su entorno, como en este caso sus padres. Tener una estrecha y buena relación entre los padres y los hijos favorecería el desarrollo de una autorregulación y unas habilidades sociales más efectivas⁶⁰.

El consumo de cannabis por parte de los compañeros se apunta como otro factor importante en el inicio del consumo por parte de los jóvenes^{17,21,24,25,30}. Sin embargo, el papel de las influencias de los amigos se ha discutido en los últimos años. Diversos autores han sugerido que en realidad se trataría de un proceso de selección por el que se eligen amigos con una mayor predisposición al consumo o consumidores^61-63. En todo caso, se trataría de fenómenos interrelacionados, y hay que destacar que en esta revisión este factor aparece entre los más destacados en un amplio rango de edades, de los 14 a los 26 años.

La disponibilidad de las drogas en el entorno es un factor de evidencia media. Parecería más verosímil que fuera de evidencia fuerte por tratarse de un factor de accesibilidad, clave como factor facilitador en el modelo de aprendizaje de una conducta (modelo PRECEDE)⁶⁴. Esto puede deberse a que no se ha tenido en cuenta en todos los estudios.

Como limitaciones metodológicas de este estudio, en primer lugar cabe señalar que la revisión está sujeta a un sesgo de publicación, al realizar la búsqueda únicamente en buscadores gratuitos y sólo seleccionar los artículos en inglés, español francés, italiano o portugués. Otra limitación importante es el hecho de no haberse analizado los mismos factores en todos los estudios. Tal como se evidencia en la tabla 1, en los distintos estudios seleccionados hay diversas aproximaciones a una misma dimensión. En los estudios sobre consumo de sustancias o de conductas, la diversidad de factores potencialmente relacionados dificulta que se puedan considerar todos ellos en cada estudio. Si se ha identificado un factor en un solo estudio, puede significar que sea un factor menos importante que otros o que no se ha preguntado en los demás estudios. Además, debemos tener en cuenta que en estos estudios las variables se han recogido mediante cuestionarios autoadministrados o por entrevistas y, por tanto, pueden estar sujetos a un sesgo de información por la limitada validez de las respuestas.

Conviene destacar que las revisiones publicadas anteriormente sobre los factores asociados al consumo de drogas no fueron sistemáticas^12-17, incluyeron estudios transversales y no excluyeron los estudios con baja calidad metodológica, como los estudios con resultados sin ajustar por los potenciales confusores. Además, no se centraron en el estudio del inicio del consumo sino en el consumo de sustancias como tal, sin diferenciar entre consumo incidente y prevalente, y las revisiones englobaron tanto el consumo de alcohol como de cannabis y otras drogas ilegales.

Los modelos que analizan las conductas no son causales y deterministas. Este tipo de estudios ayudan sobre todo a definir los patrones de riesgo que predisponen a tener una conducta. Los factores predictivos que se han identificado en esta revisión son principalmente sociales y psicológicos. Por ello, las intervenciones preventivas deben orientarse a aumentar la conciencia en los adolescentes sobre las influencias sociales que les llevan a consumir cannabis, así como a enseñarles habilidades para poder afrontarlas. También es importante educar en los valores y creencias relacionados con el consumo e introducir a la vez aspectos preventivos del consumo de tabaco y alcohol. El modelo de entrenamiento de habilidades de Botvin (Life Skills Training)^65,66 ha conseguido una disminución en el consumo de sustancias adictivas, así como un cambio de comportamiento hacia las drogas, y, por tanto, es una primera evidencia de que es posible la prevención primaria del consumo de cannabis en estas edades. Por otro lado, es necesario incluir en estos programas componentes dirigidos a los padres para el fortalecimiento de la relación padre-adolescente, que deberían ser útiles asimismo para prevenir este consumo.

En conclusión, los factores asociados al inicio del consumo de cannabis son de carácter individual, como la edad, el sexo, tener un bajo rendimiento académico, consumir drogas legales y tener una conducta antisocial; de carácter familiar, como el nivel de comunicación y relación con los padres, los problemas familiares, pertenecer a una familiar monoparental y tener una gran disciplina parental, y factores del entorno, como la influencia de los amigos, el consumo de cannabis por parte de los amigos y la disponibilidad de las drogas en el medio. El conocimiento de estos factores debe tenerse en cuenta para el desarrollo de programas de prevención del consumo de cannabis en los adolescentes y adultos jóvenes.

 

Agradecimientos

Los autores agradecen a Isaac Subirana el asesoramiento metodológico prestado para la realización de las figuras, y a María Grau y Andrea Burón la revisión realizada a una versión final de este manuscrito.

 

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Dirección para correspondencia:
Manel Nebot i Adell.
Servei d'Avaluació i Mètodes d'Intervenció.
Agència de Salut Pública de Barcelona.
Pl. Lesseps, 1. 08015 Bacelona. España.
Correo electrónico: mnebot@aspb.es

Recibido: 8 de febrero de 2006.
Aceptado: 21 de diciembre de 2006.