ORIGINALES

 

Consumo de antiinflamatorios no esteroideos en atención primaria en Costa Rica: evolución y variabilidad geográfica

Consumption of nonsteroidal anti-inflammatory agents in primary care in Costa Rica: changing patterns and geographical variability

 

 

Melvin Morera Salas^a, Amada Aparicio Llanos^a, Yanira Xirinachs Salazar^b, Patricia Barber Pérez^c

^aCaja Costarricense de Seguro Social y Proyecto de Investigación en Farmacoeconomía, Universidad de Costa Rica, Costa Rica
^bProyecto de Investigación en Farmacoeconomía, Centro Centroamericano de Población, Posgrado en Economía, Universidad de Costa Rica, Costa Rica
^cDepartamento de Métodos Cuantitativos, Universidad de Las Palmas Gran Canaria, Las Palmas Gran Canaria, España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Conocer la evolución y la variabilidad en el consumo de los antiinflamarios no esteroideos clásicos (AINE) en las áreas de salud de Costa Rica durante el período 2000-2005.
Métodos: Se estudiaron los siguientes medicamentos: ibuprofeno, indometacina, penicilamina, sulindaco, tenoxican y diclofenaco sódico. Se utilizó como medida de consumo la dosis diaria definida por 1.000 habitantes y día (DHD), y en el análisis de variabilidad el coeficiente de variación ponderado por el tamaño de población (CVw), el rango extremo, el rango interpercentil, los gráficos de puntos y los mapas con categorías de consumo.
Resultados: En el período 2000-2005 el consumo de los AINE creció un 48% y el coste anual se incrementó un 184%. Los medicamentos de mayor consumo y participación en el gasto fueron sulindaco e indometacina. El consumo de los AINE varió entre 0,1 y 60,39 DHD según las áreas de salud, con un CVw del 66,38%. Los medicamento con mayor variabilidad fueron penicilamina (CVw del 449,89%) y tenoxican (CVw del 315,26%).
Conclusiones: Hay un patrón geográfico diferenciado en el consumo de AINE en el país, y tasas muy diferentes dentro de una misma región. Dos posibles factores asociados a esta variabilidad, según los resultados obtenidos, son la oferta de servicios médicos y el porcentaje de población mayor de 65 años adscrita al área de salud.

Palabras clave: Antiinflamatorios no esteroideos. Variabilidad en la práctica médica. Dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día. Farmacoeconomía. Economía de la salud.

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ABSTRACT

Objective: To determine changing patterns and variability in consumption of classic nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) among the health areas in Costa Rica between 2000 and 2005.
Methods: The drugs studied were ibuprofen, indomethacin, penicillamine, sulindac, tenoxicam, and diclofenac sodium. To measure consumption, we used the defined daily dose per 1,000 inhabitants per day (DID). To analyze variability, the coefficient of variation weighed by the population size (CVw), extremal ratio, interquartile ratio, dot plot and map graphs were used.
Results: From 2000-2005, NSAID consumption increased by 48% and the annual cost rose by 184%. The drugs with greatest consumption and participation in cost were sulindac and indomethacin. NSAID consumption varied between 0.1 and 61.8 DID according to health areas, with a CVw of 66.8%. Variability was greatest with penicillamine (CVw = 449.89%) and tenoxicam (CVw = 315.26%).
Conclusions: Clearly differentiated geographical patterns in NSAID consumption were found in Costa Rica, with very different rates within the same region. According to the results obtained, two factors associated with this variability were the supply of health services and the percentage of the population aged 65 years or more within the catchment area.

Key words: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Variations in physician practice. Defined daily dose per 1,000 inhabitants per day. Pharmacoeconomics. Health economics.

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Introducción

Costa Rica tenía una población de 4.294.284 habitantes en 2005, una tasa de natalidad de 20,4/1.000 y una tasa de mortalidad de 3,8 por 1.000 habitantes. Su sistema de salud está financiado en un 74,4% por el sector público, con lo que el gasto privado asciende a un 25,6%. El sector público de salud está formado por un conjunto de instituciones, entre las que se encuentra la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), que acumula el 80% del presupuesto de salud público y cubre un 80% de la población del país¹. Por su parte, en el sector privado no se dispone de seguros de salud formales, con lo cual se convierte en pago directo por el paciente.

La provisión de servicios de primer nivel por parte de la CCSS se realiza a través de 103 áreas de salud organizadas en 7 regiones de salud. La oferta de medicamentos está regulada por una Lista Oficial de Medicamentos². Estos medicamentos se dispensan directamente en las farmacias que se encuentran en las áreas de salud y forma parte de la oferta de servicios que proporciona la CCSS a sus asegurados, con lo cual no hay ningún tipo de copago.

La prescripción de fármacos es una de las actividades más frecuentes del médico de atención primaria. Supone un complejo proceso de decisiones que conllevan un riesgo y que muestran una amplia variabilidad no justificada por los perfiles epidemiológicos de la población atendida. Estas razones hacen que la prescripción sea un proceso susceptible de ser evaluado.

A nivel mundial, la variabilidad en el consumo de medicamentos en atención primaria es un tema de creciente interés para las instituciones prestadoras de servicios de salud, que buscan métodos más adecuados para controlar los costes farmacéuticos y la calidad asistencial. La calidad de la atención está influida por la adecuada prescripción de medicamentos y su eficiencia se cuestiona si se presentan unas elevadas tasas de prescripción inadecuada^3-7.

En Costa Rica se prescribe una media de 3 medicamentos por consulta en las áreas de salud, lo que hace suponer que la mayor parte de las consultas médicas finalizan con la indicación de, al menos, una receta. También se ha identificado una alta variabilidad por áreas de salud, con un coeficiente de variación del 4,6% en la prescripción de medicamentos en 2004, según los datos elaborados a partir de la información que proporcionó la CCSS para ese año.

Esta variabilidad es especialmente relevante en el grupo farmacológico de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cuyo desarrollo ha crecido en los últimos años gracias a su versatilidad, como analgésico y antiinflamatorio, aun cuando presenta importantes complicaciones sobre el tracto superior gastrostrointestinal, como la hemorragia digestiva alta, la perforación o la úlcera sintomática, y se asocia con la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca congestiva en personas de edad avanzada, las enfermedades pulmonares y las relacionadas con el sistema nervioso central^8,9, además de constituir un importante subgrupo farmacológico en las intoxicaciones por medicamentos¹⁰.

Treinta millones de personas en el mundo consumen diariamente AINE. En el Reino Unido se prescriben 24 millones de recetas anuales de AINE, un 15% de su población mayor toma AINE¹¹ y en 2004 fue el sexto grupo farmacológico más importante en volumen de ventas¹².

En este trabajo se exponen los resultados de una investigación más amplia acerca del consumo de AINE clásicos y su gasto farmacéutico en Costa Rica en el período 2000-2005. En concreto, se analiza la variabilidad en el patrón de consumo de AINE entre las áreas de salud, y se evalúa la influencia de los factores determinantes de esta variabilidad.

 

Métodos

Éste es un estudio descriptivo y retrospectivo enmarcado en las áreas de salud adscritas a la CCSS, en el período 2000-2005. La información sobre el consumo de AINE en Costa Rica se obtuvo de la base de datos sobre medicamentos del sistema de inventarios y suministros de la sección Contabilidades Especiales de la CCSS.

Se estudiaron los medicamentos con los códigos de la clase anatómico-terapéutica-química (ATD) de la Organización Mundial de la Salud (OMS): M01AE01 (ibuprofeno), M01AB01 (indometacina), M01CC01 (penicilamina), M01AB02 (iulindaco), M01AC02 (tenoxican) y M01AB05 (diclofenaco sódico).

Se utilizó como medida de consumo la dosis diaria definida por 1.000 habitantes y día (DHD), que es la medida que usualmente se utiliza para analizar la cantidad de medicamentos consumidos por una población, cuyo cálculo se basa en la dosis diaria definida (DDD) propuesta por la OMS¹³. La DDD es una unidad técnica de medida que indica la dosis media diaria de consumo de un fármaco, expresada en cantidad del principio activo. Su principal ventaja es que es una medida independiente del precio, que permite la comparación del consumo, el gasto o la utilización entre diversas poblaciones.

Como método de estandarización, se utilizaron los pesos de ponderación por edad y sexo del Sistema Nacional de Salud de Inglaterra específico para el grupo de los AINE (STAR-PUs)¹⁴, para lo cual se ajustó la población de cada área por la participación relativa de las «unidades de prescripción» resultantes de aplicar los pesos por edad y sexo.

Los costes totales se calcularon multiplicando la cantidad en miligramos de cada presentación farmacéutica por el precio promedio de cada uno, expresado en cientos de colones. Estos datos se usaron en colones constantes, para lo cual se utilizó el índice de precios al consumo, y después se convirtieron a dólares estadounidenses utilizando el tipo de cambio al 31 de diciembre de 2005.

Para conocer la distribución regional, el consumo de 2005 se desglosó en 7 direcciones regionales y 81 áreas de salud que contaban con información para el período estudiado.

En el análisis de la variabilidad de los AINE seleccionados se utilizaron 3 tipos de instrumentos: medidas cuantitativas, representación gráfica y mapas⁷. La comparación de las tasas obtenidas (en este caso DHD ajustada) y su variabilidad entre áreas de salud se valoró mediante el cálculo de los siguientes estadísticos: a) razón de variación (RV), que es la razón entre el valor más alto y el más bajo de las DHD entre áreas de salud (valor máximo/valor mínimo); b) coeficiente de variación (CV), que es el cociente entre la desviación estándar (DE) y la media, y c) coeficiente de variación ponderado por el tamaño de población (CVw) de las áreas de salud, que es el cociente entre la DE entre las áreas de salud y la media entre ellas, ponderadas por el tamaño de cada una¹⁵. Adicionalmente, se elaboró un análisis de la varianza (ANOVA) para valorar si las tasas de las áreas de una misma región se correlacionaban entre sí y rechazar la hipótesis de igualdad de medias entre regiones.

La variabilidad geográfica se representó con el gráfico de puntos, donde cada punto representa el valor de una tasa en un área de salud. Este gráfico, cuando se usan escalas de números naturales con tasas de intervenciones que oscilan en rangos diferentes, tiene la desventaja de que no permite una clara visualización de la variabilidad, dado que los procedimientos con menores tasas se agrupan en la base de la gráfica, lo que sugiere una menor varianza. Para corregir este problema se recurre a la escala logarítmica³.

Para la representación geográfica se utilizó el mapa de Costa Rica segregado por áreas de salud, donde se representaron las variaciones en las tasas DHD ajustadas y clasificadas en alta, media alta, media baja y baja. El sistema de georreferenciación utilizado en este mapa fue elaborado por el Proyecto de Investigación en Farmacoeconomía en Centroamérica de la Universidad de Costa Rica, utilizando como base el Proyecto Lambert Costa Rica Norte Datum Ocotepeque.

Para determinar la asociación entre el consumo de AINE y las variables por áreas de salud (horas de visita médica por 1.000 habitantes y porcentaje de población mayor de 65 años), se utilizó el coeficiente de determinación. Los datos se procesaron en el programa Stata versión 8.0.

 

Resultados

El consumo medio total de AINE en Costa Rica fue de 14,21 DHD en 2000 y de 21,02 en 2005, lo que representa un aumento de un 48%. Los medicamentos de mayor prescripción en todos los años fueron sulindaco e indometacina, con 5,34 y 5,52 DHD de promedio en el período de estudio, respectivamente. El único medicamento que disminuyó su consumo en dicho período fue el diclofenaco sódico, que pasó de 1,37 DHD en 2000 a 0,93 DHD en 2005. Respecto al volumen de gasto, el sulindaco es el de mayor participación, con un 52,5%, seguido por la indometacina, con un 24%. La participación relativa de estos dos medicamentos se mantiene en el período estudiado (fig. 1).

Análisis de variabilidad

En la figura 2, donde cada punto representa un área de salud, se puede visualizar la variabilidad en el consumo de AINE en las áreas de salud para los bienios 2001-2002 y 2004-2005 y para el trienio 2003-2005, considerando los datos para el rango entre los percentiles 5 y 95. Además, se muestra una disminución en la variabilidad del consumo en el período analizado.

Para el período 2003-2005, las DHD de AINE variaron, según las áreas de salud, entre 3,33 y 34,78, con una mediana de 12,64 DHD.

En la tabla 1 se presentan las principales medidas cuantitativas de variabilidad del consumo total de AINE y por medicamento en las áreas de salud para el trienio 2003-2005. La información de esta tabla está ordenada según el valor del CVw. El consumo de AINE, expresado en DHD, presentó un CVw del 66,38% en el trienio 2003-2005. Respecto a los medicamentos, la penicilamina y el tenoxican registraron el mayor CVw (un 449,89 y un 315,26%, respectivamente).

El rango extremo en el consumo total de AINE muestra que en las áreas de salud con mayores tasas se prescribieron 709,67 veces más DHD de AINE que en las que presentan menores tasas. Sin embargo, como se ha mencionado en el apartado de métodos, el rango extremo tiene el inconveniente de que es muy sensible a los límites extremos. Por ello, se calculó el rango entre los percentiles 95 y 5 (RV_95-5) y se acompañó de la RV entre los percentiles 75 y 25 (RV_75-25), que ofrece una idea de la variabilidad en el 50% central de las observaciones. La RV_95-5 y la RV_75-25 mostraron valores de 10,45 y 2,44 en el trienio 2003-2005, respectivamente, lo que implica que eliminando los valores extremos, el área de salud con mayor consumo presentó una DHD 10,45 veces mayor que el área de salud con menor consumo. Si se consideran los valores centrales (RV_75-25), se tiene el área de salud ubicada en el percentil 75, que presentó una DHD 2,44 veces mayor que el área de salud ubicada en el percentil 25.

En la figura 3 se muestran las DHD de los AINE en las áreas de salud que componen el Sistema Público de Salud de Costa Rica. Se observa que hay valores de consumo muy diferentes en una misma región, aunque parece haber algún patrón geográfico con altas DHD en la gran área metropolitana (centro del país) y en el Pacífico central y norte (parte noreste de Puntarenas y la provincia de Guanacaste) y bajos consumos en la zona sur y la región Huetar atlántica del país. En este sentido, las 4 áreas de salud con mayores DHD están en Puntarenas centro y Guanacaste, y las 5 áreas de salud con menores DHD se encuentran en Limón y la parte sur de Puntarenas.

Un ANOVA permite ratificar las diferencias de consumo entre las 7 regiones de salud en que se organiza el país, con una suma de cuadrados intragrupos de 6.570,13 e intergrupos de 3.005,9 (p < 0,0001).

Para medir el efecto de las variables por áreas de salud sobre el consumo de AINE, se calculó el coeficiente de determinación (figs. 4 y 5). Las horas de visita médica por 1.000 habitantes (proxy de la oferta de servicios) explican el 11,52% de la variabilidad en el consumo de AINE medida en DHD, y el porcentaje de personas mayores de 65 años adscritas al área de salud explica el 15,39%.

 

Discusión

Los resultados sugieren la existencia de un patrón geográfico en el consumo de AINE, con alto consumo en el centro del país, el Pacífico central y norte, y bajos consumos en la zona sur y el Atlántico del país, pero con diferencias estadísticamente significativas en la tasa de consumo dentro de una misma región.

El tamaño de la población adscrita al área de salud no influyó significativamente en la variabilidad encontrada, ya que los estadísticos de variación no se modificaron sustancialmente cuando se utilizaron el 90% de los valores centrales y el CVw apenas se modificó.

Entre los medicamentos, la penicilamina y el tenoxican registraron el mayor CVw (un 449,89 y un 315,26%, respectivamente); sin embargo, los consumos de estos medicamentos son muy bajos y se presentan principalmente en las 14 áreas de salud que ofertan especialidades básicas.

La oferta de personal médico, medida como las horas de visita médica por 1.000 habitantes, parece ser un factor determinante de la variabilidad en el consumo de AINE, resultado concordante con el hecho de que en la mayor parte de las consultas del primer nivel de atención en Costa Rica termina con la prescripción de un fármaco.

El hecho de que alrededor del 15% de la variabilidad en el consumo de AINE entre áreas de salud se explique por el porcentaje de población mayor de 65 años adscrita a cada área de salud no sorprende. Este grupo de medicamentos se utiliza principalmente como analgésico y antiinflamatorio para dolores sintomáticos, sobre todo en enfermedades reumáticas, propias de grupos de población de edad avanzada.

En este estudio no fue posible explicar el efecto de otras variables dependientes del paciente, como la denominada «carga de la enfermedad» sobre la variabilidad en el consumo de AINE, independientemente de que a partir de la evidencia disponible no se han encontrado asociaciones significativas^15,16-18.

Tal como exponen Marión et al¹⁹, además de las diferencias en oferta de servicios, morbilidad y otras variables de la población, la variación en el consumo de AINE entre áreas de salud podría estar determinada por la incertidumbre presente en los lugares donde los médicos desarrollan estilos de práctica diferentes.

Ahora bien, los posibles avances del análisis de la prescripción de medicamentos deben dirigirse, como muy bien lo apuntan algunos autores²⁰, hacia la calidad y la adecuación de la prescripción y no quedarse únicamente en la descripción y los factores determinantes de la variabilidad en el consumo y el coste. Este aspecto es muy relevante, dado que muy posiblemente el incremento del gasto en consumo por AINE se verá acentuado en el momento en que la CCSS financie los AINE selectivos, cuyo coste del tratamiento diario es sensiblemente superior al de los AINE clásicos.

También es necesario avanzar en la medición de efectos adversos (complicaciones sobre el tracto superior gastrosintestinal, hemorragia digestiva alta, perforación o úlcera sintomática) en las regiones del país donde se determinó un consumo alto de AINE. Y evaluar el impacto positivo y negativo de introducir nuevas moléculas en la oferta de medicamentos de la CCSS. Desde 2004, la confirmación de los efectos adversos que se asocian con estos nuevos medicamentos y la falta de evidencia de sus ventajas sobre los AINE clásicos han provocado que varios países hayan restringido su utilización, o incluso su retirada del mercado promovida por el propio fabricante. Por ejemplo, Merck retiró en septiembre de 2004 rofecoxib (Vioxx), al descubrirse en un estudio clínico, financiado por la propia empresa, que después de 18 meses de uso se doblaba el riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.

Para avanzar en estos temas es necesario modernizar el sistema de información de farmacia actual de la CCSS, de modo que se logre vincular la información del paciente, del médico y de las características de las áreas de salud con la prescripción de medicamentos, a través del expediente único informatizado.

Entre las limitaciones de este estudio cabe citar la no inclusión de la información del consumo de medicamentos de las unidades que la CCSS contrata al sector privado, las áreas de salud que dependen administrativamente de un hospital y el consumo del sector privado.

 

Agradecimientos

Este proyecto contó con el apoyo de una beca parcial sin condiciones del PPPI de la Merck Company Foundation, brazo filantrópico de Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, Nueva Jersey, Estados Unidos.

 

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Dirección para correspondencia:
Yarina Xirinachs Salazar
Apartado de correos 332-1000
San José. Costa Rica
Correo electrónico: yxirinac@cariari.ucr.ac.ur

Recibido: 22 de agosto de 2006
Aceptado: 29 de enero de 2007