ORIGINAL BREVES

Acceso a jeringas estériles entre los jóvenes de Madrid y Barcelona que se inyectan drogas y su asociación con las prácticas de riesgo

Access to sterile syringes among young drug injectors in Madrid and Barcelona and its association with risk behaviour

María J. Bravo^a, Luis Royuela^b, Gregorio Barrio^c, Mª Teresa Brugal^d, Antònia Domingo^e, Luis de la Fuente^f, Grupo del Proyecto Itínere*

^aCIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)
^bEuropean Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction
^cDepartamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
^dAgència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España
^eInstitut Municipal d'Investigació Médica (IMIM), Barcelona, España
^fCentro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.

Esta investigación ha sido financiada principalmente por la Fundación para Investigación y la Prevención del Sida en España (FIPSE 3035/99); el análisis ha sido posible gracias al apoyo del Ciber de Epidemiología y Salud Pública.

*Grupo del Proyecto Itínere: Rosario Ballesta, Francisco González, Francisco Bru, Yolanda Castellano, David Fernández, Daniel Lacasa, Eusebio Mejías, Montserrat Neira, José Pulido, Sofía Ruiz, Fernando Sánchez, Teresa C. Silva y Fernando Vallejo.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Evaluar el acceso a jeringas estériles y su asociación con prácticas de inyección de riesgo en Madrid y Barcelona.
Material y método: Estudio transversal en la comunidad de 465 jóvenes que se inyectan heroína, realizado entre 2001 y 2003, mediante entrevista asistida por ordenador.
Resultados: Un 4,2% no obtuvo jeringas estériles gratuitas en los últimos 12 meses. En Madrid, el 32,1% obtuvo todas las jeringas estériles gratis (TJEG), frente al 44,6% de Barcelona (p < 0,01). No compartir (no utilizar jeringas ajenas usadas o droga diluida en las usadas por otros) se asoció con obtener TJEG (odds ratio [OR] = 1,69) e inyectarse esporádicamente (OR = 1,83). No reutilizar las jeringas propias se asoció con las mismas variables (OR = 4,02 y OR = 2,50, respectivamente).
Conclusiones: En Madrid y Barcelona el acceso a jeringas estériles es muy elevado, aunque con modelos diferentes. Debe facilitarse la obtención de todas las jeringas estériles gratis, especialmente entre los jóvenes que se inyectan con mayor frecuencia.

Palabras clave: Inyección de drogas. Programas de intercambio de jeringas. Conductas de riesgo. VIH.

ABSTRACT

Objective: To evaluate access to sterile syringes and its association with injection risk behaviour in Madrid and Barcelona.
Materials and methods: Cross-sectional community study by computer-assisted personal interview in 465 young heroin injectors between 2001 and 2003.
Results: Some 4.2% had not obtained any free sterile syringes in the previous 12 months. In Madrid 32.1% had obtained all their sterile syringes free of charge (ASSF), versus 44.6% in Barcelona (p < 0.01). Not sharing (not using syringes used by someone else and not front/backloading) was associated with obtaining ASSF (OR = 1.69) and with sporadic injection (OR = 1.83). Not reusing one's own syringes was associated with the same two variables (OR = 4.02 and OR = 2.50, respectively).
Conclusions: Access to sterile syringes is very high in Madrid and Barcelona, although the 2 cities have different approaches. The acquisition of all syringes free of charge should be facilitated, especially among frequent injectors.

Key words: Drug injection. Syringe exchange programmes. Risk behaviour. HIV.

Introducción

En los últimos 15 años, en España, ha crecido el número de iniciativas que facilitan jeringas estériles a los jóvenes que se inyectan drogas, fundamentalmente los programas de intercambio de jeringas (PIJ) o venta subvencionada en farmacias. Los PIJ han diversificado su ubicación¹ y, además, hay inyectadores que se aprovisionan en los PIJ y las venden posteriormente² (distribuidores satélite [DS])³. Sin embargo, el desarrollo de los PIJ no ha sido geográficamente homogéneo; así, en 2003 había en España 254, con 1.560 puntos de intercambio (PtosI) (cada ubicación o lugar donde un PIJ realiza intercambio), de los que 799 (51,2%) estaban en Cataluña y 66 (4,2%) en la Comunidad de Madrid¹. Además, en Cataluña 664 farmacias tenían PIJ, por sólo 12 en la Comunidad de Madrid¹. Las jeringas gratuitas se obtenían sólo en los PIJ y no existía la venta subvencionada.

En otros países se ha constatado que los DS mejoran el acceso a jeringas estériles en determinados lugares o momentos^4,5, aunque el uso de estos recursos informales está relacionado con un mayor riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que el uso de programas estructurados⁴. La cobertura de los PIJ es crucial para garantizar su efectividad⁶.

Este trabajo pretende describir las posibles diferencias en el acceso a jeringas estériles entre los inyectadores de Madrid y Barcelona, y su relación con la prevalencia de prácticas de riesgo de inyección.

Material y método

La metodología de la cohorte Itínere ya ha sido descrita con detalle⁷. Entre abril de 2001 y diciembre de 2003 se reclutó, al margen de los servicios asistenciales, a 991 jóvenes (de 18-30 años de edad) en las ciudades de Madrid, Barcelona y Sevilla que habían usado heroína al menos 12 días en los 12 meses anteriores, y al menos un día en los últimos 3 meses. Este análisis se restringe a los 465 participantes de Madrid o Barcelona que se inyectaron en los últimos 12 meses y contestaron a 3 preguntas precodificadas: a) durante los últimos 12 meses, de todas las jeringas estériles que usaste, ¿cuántas obtuviste de forma gratuita?; b) en los últimos 12 meses, ¿en qué tipo de organización o servicio conseguiste el mayor número de jeringas gratuitas?, y c) en ese mismo período, de las jeringas que has comprado, ¿dónde has comprado la mayor parte? Se excluyó un 2,5% que no las respondieron. Su perfil no difería en las variables principales del resto. El cuestionario⁷ fue asistido por ordenador. Se analizaron el VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) en muestras de sangre capilar en papel secante.

La significación estadística de las diferencias se evaluó con la prueba de la χ² para las variables cualitativas, y mediante el análisis de la varianza con comparaciones a posteriori con el test de Scheffé para las variables cuantitativas. En la regresión logística se exploraron separadamente, como variables dependientes, inyectarse con jeringas usadas o diluir la droga en jeringas usadas («compartir»), y reutilizar jeringas propias, por ser conductas que implican riesgos muy distintos de transmisión de infecciones y para evitar problemas de colinealidad.

Resultados

La mayoría eran hombres (73,4%), nacidos en España (84,9%), sin trabajo regular (69,2%), con una media de edad de 25,8 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 25,5-26,1) y un tiempo medio de consumo inyectado de 6,5 años (IC del 95%, 6,0-6,91). El 86,5% se inyectó en los últimos 30 días. La inyección en lugares privados, pisos o casas fue más frecuente en Barcelona (19,3%) que en Madrid (11,4%), donde lo hacían más en lugares abiertos (de venta o consumo, plazas, casas abandonadas o similares) (p < 0,05).

Sólo un 4,2% (n = 20) no había conseguido ninguna jeringa estéril gratuita en los últimos 12 meses, un 1,9% en Barcelona y un 7,4% en Madrid (p < 0,01). Estos inyectadores diferían del resto de la muestra en que eran en mayor proporción mujeres (el 45 frente al 25,8%; p = 0,058), consumidores esporádicos (el 61,1 frente al 22,8%; p < 0,001) y se inyectaban con menos frecuencia en lugares de venta y consumo de drogas (el 10 frente al 63,8%; p < 0,001).

La forma de obtención, todas la jeringas estériles gratis en PIJ (TJEG) o jeringas estériles gratis + compradas, se asoció significativamente con la ciudad de residencia. Así, en Madrid era menor que en Barcelona la proporción de los que obtenían TJEG (tabla 1). En Barcelona el 62,8% obtenía la mayor parte de sus jeringas gratuitas en los PIJ ubicados en autobuses o furgonetas, el 20,5% en PIJ de farmacias, el 7,8% en PIJ en locales fijos, el 5,7% a través de trabajadores o educadores de calle y el 3,1% de otra forma. En Madrid, estos porcentajes fueron, respectivamente, del 82,5, 0,5, 8,7, 2,7 y 5,5% (p < 0,001). Además, entre los que compraron jeringas en los 12 meses previos a la entrevista (n = 286), un 51,7% compró la mayor parte en farmacias y un 48% en la calle (el 67 y el 32,4%, respectivamente, en Barcelona frente al 34,8 y el 65,2% en Madrid; p < 0,001). Obtener TJEG también se asoció significativa y positivamente con ser español, no tener domicilio fijo, inyectarse esporádicamente y con no realizar la mayoría de las prácticas de riesgo de inyección investigadas.

Después de ajustar por ciudad, variables sociodemográficas (sexo, edad, país de nacimiento, nivel educativo, situación laboral y vivienda), frecuencia de inyección, años de consumo inyectado, estado serológico frente al VIH y frente al VHC, prostitución y forma de obtención de las jeringas estériles, el «no compartir» (no inyectarse con jeringas usadas por otros o no diluir la droga en jeringas usadas ajenas) se asoció con obtener TJEG (odds ratio [OR] = 1,69; IC del 95%, 1,11-2,56) e inyectarse esporádicamente (OR = 1,83; IC del 95%, 1,11-3,03). No reutilizar las jeringas propias se asoció con las mismas variables (OR = 4,02; IC del 95%, 2,59-6,24, y OR = 2,50; IC del 95%, 1,52-4,12, respectivamente) (tabla 2). En el grupo de los que compraban jeringas se observó una asociación significativa entre no reutilizar y comprar la mayoría de las jeringas en la calle (OR = 1,85; IC del 95%, 1,02-3,34). No compartir no se asoció con la forma de comprar jeringas.

Discusión

Éste es el primer trabajo realizado sobre el acceso a jeringas estériles en una muestra comunitaria de inyectadores de drogas en España. Se observó un amplio acceso a jeringas estériles gratuitas en Madrid y Barcelona, compatible con el importante aumento de PIJ en los últimos 15 años^1,2. Sin embargo, hay diferencias relevantes entre ambas ciudades: una menor proporción obtuvo TJEG en PIJ en Madrid, en donde, además, los que compraban jeringas lo hacían con más frecuencia en la calle. Ambos hallazgos son consistentes con el número mucho mayor de PtosI (n = 141) en Barcelona⁸ que en Madrid (entre 27 y 31; Marta Franco, comunicación personal) en 2003, y con el bajo número de farmacias acreditadas para el intercambio en esta ciudad¹. Podría ocurrir que el número de jeringas proporcionado por los PIJ cada año a cada inyectador no fuese inferior en Madrid, pero una proporción importante podría llegar a los usuarios a través de DS y, por tanto, no gratis. También podría ocurrir que el número de jeringas estériles gratis puesto en circulación en Madrid fuese bajo para la demanda. Aunque no es fácil estimar la cobertura cuando se desconoce el número de usuarios, las organizaciones no gubernamentales y las administraciones deberían hacer un esfuerzo en este sentido. Por otra parte, debe preservarse un cierto balance entre los programas estructurados y los recursos informales que no están orientados hacia la transmisión de mensajes preventivos, no recogen jeringas usadas ni garantizan plenamente las condiciones de esterilidad del material^4,9. Quizás deberían buscarse mecanismos para implicar de forma estructurada, como agentes de salud, a un recurso tan difundido en ambas ciudades como los DS.

En Madrid es más frecuente inyectarse en lugares públicos o abiertos y obtener jeringas en PIJ móviles. Ello parece consistente con la existencia en Barcelona de un único programa en un vehículo, que en la práctica se utiliza como fijo, y de lugares públicos de venta y consumo en poblados de Madrid. Las características del mercado ilegal de drogas y las necesidades de los inyectadores deben orientar los tipos de PIJ que se desarrollen, sin olvidar que el tipo de dispositivo podría contribuir, en alguna medida, a la selección del espacio de inyección.

Puede explicarse que quienes se inyectan más frecuentemente obtengan en menor proporción TJEG; sin embargo, ello podría afectar gravemente la efectividad de los PIJ¹⁰, ya que el que más veces se inyecta tiene más oportunidades de compartir el material de inyección o de reutilizar el suyo. De hecho, en el análisis de regresión se observa que los que se inyectan menos veces mantienen menos conductas de riesgo (no compartir o no reutilizar), así como los que obtienen TJEG. Es necesario que los inyectadores más frecuentes tengan un mejor acceso a TJEG, teniendo en cuenta además la elevada prevalencia de distintas formas de compartir el material de inyección^3,11, y de incidencia de infección por el VIH o el VHC en inyectadores en ambas ciudades¹². Por otra parte, entre los que compran jeringas, el acceso a DS tiene un efecto protector frente a la reutilización de las jeringas propias, aunque parece que la capacidad preventiva de este recurso es limitado frente a la conducta de compartir material de inyección, lo que apoyaría un mayor efecto protector ante el VIH de los PIJ frente a recursos informales^4,9.

Este estudio presenta limitaciones derivadas de su diseño transversal en una población de difícil acceso y sin un marco muestral claro, por lo que es difícil conocer el grado de representatividad de la muestra. Para disminuir respuestas socialmente deseadas, las entrevistas no se realizaron en centros de tratamiento de la dependencia ni en PIJ.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento a todas las personas e instituciones que nos han ayudado en la captación o el seguimiento de participantes, o nos han prestado sus locales para la realización de las entrevistas. A Marta Franco, de la Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid. A todas las personas que aceptaron participar en el Itínere y formar parte de la muestra de este estudio.

Dirección para correspondencia:
Luis de la Fuente.
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
Sinesio Delgado, 6. 28029 Madrid. Spain.
Correo electrónico: mbravop@isciii.es

Recibido: 6 de octubre de 2006.
Aceptado: 12 de junio de 2007.

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