ORIGINAL

 

Eficiencia en la prescripción de medicamentos: impacto de un programa de intercambio terapéutico

The efficiency of drug prescription: impact of a therapeutic exchange program

 

 

Isabel Rosich^a, Alejandro Allepuz^a, Glòria Alba^b, Núria Benages^b y Teresa Arranz^c

^aServicio de Atención Primaria Alt Penedès-Garraf, Insituto Catalán de la Salud, Vilanova i la Geltrú, Barcelona, España
^bServicio de Farmacia, Consorci Sanitari del Garraf (Hospital Residència Sant Camil + Hospital Sant Antoni Abad), España
^cServicio de Farmacia, Hospital Comarcal del Penedès, Consorci Sanitari del Penedès, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Evaluar el impacto de un programa de intercambio terapéutico a omeprazol de los inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Método: Ensayo comunitario que compara el impacto de un programa de intercambio terapéutico en los equipos de atención primaria de una comarca respecto a la no aplicación en una comarca control. Se incluyó a los pacientes con prescripción de un IBP entre mayo de 2008 y junio de 2009. La intervención consistió en sesiones educativas y facilitar a cada médico (n=68) los pacientes con un IBP que pudiera cambiarse a omeprazol. Se obtuvo información de la historia clínica (IBP prescrito, equipo de atención primaria) y de la aplicación de farmacia (coste de la dosis diaria definida de los IBP). A partir del riesgo relativo (RR) se comparó el porcentaje de intercambio terapéutico en cada comarca antes y después de la intervención. También se calculó el porcentaje de omeprazol al final de cada periodo de estudio y los cambios en los costes en IBP.
Resultados: Hubo más intercambios terapéuticos en el grupo de intervención (RR: 4,2; intervalo de confianza del 95% [IC95%]:3,1-5,8) respecto al control (RR: 1,8; IC95%:1,2-2,6). En el grupo de intervención, el porcentaje de pacientes con omeprazol pasó del 86,2% al 89,3%, y en el control del 84,3% al 84,7%. El coste del grupo IBP disminuyó un 7,6% en el grupo de intervención y aumentó un 2,0% en el control.
Conclusiones: El programa de intercambio terapéutico se ha mostrado efectivo. Se trata de una intervención sencilla, capaz de modificar las prescripciones y reducir sus costes.

Palabras clave: Intercambio terapéutico. Equivalencia terapéutica. Inhibidores de la bomba de protones. Práctica profesional. Evaluación de procesos. Educación continua.

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ABSTRACT

Objective: To assess the impact of substituting proton pump inhibitors (PPI) for omeprazole.
Method: We performed a community trial of the impact of a therapeutic exchange program in the primary care teams of a region compared with non-implementation in a control region. The study included patients prescribed a PPI between May 2008 and June 2009. The intervention consisted of providing educational sessions to physicians (n=68), as well as a list of patients receiving a PPI who were suitable for therapeutic exchange. Information was gathered from medical records (PPI prescribed, primary care team) and the pharmacy database (cost of defined daily doses of the PPI). The percentage of therapeutic exchange in each region before and after the intervention was compared through relative risk (RR). The percentage of omeprazole at the end of each study period and changes in PPI costs were also calculated.
Results: Therapeutic exchange was higher in the intervention group (RR: 4.2; 95%CI: 3.1-5.8) than in the control group (RR: 1.8; 95%CI: 1.2-2.6). The percentage of patients prescribed omeprazole increased from 86.2% to 89.3% in the intervention region and from 84.3% to 84.7% in the control region. The total cost of the PPI group decreased by 7.6% in the intervention region and increased by 2.0% in the control group.
Conclusions: This study demonstrates the effectiveness of the therapeutic exchange program. This is a simple intervention that is able to modify prescription and reduce its costs.

Key words: Drug substitution. Therapeutic equivalence. Proton pump inhibitors. Professional practice. Process assessment. Continuing education.

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Introducción

El uso racional de los medicamentos se define como aquella situación en que los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para la comunidad¹. La selección de medicamentos y la elaboración de guías farmacoterapéuticas constituyen una de las herramientas principales de la política de medicamentos, y tradicionalmente se basa en criterios de eficacia, seguridad, calidad y coste. Para facilitar la selección de medicamentos se han establecido programas de intercambio terapéutico, que son una herramienta para mejorar el tratamiento del paciente y la gestión de los recursos farmacéuticos. Con ellos se pretende conseguir el tratamiento más eficaz, seguro y coste-efectivo adaptado a cada paciente.

El intercambio terapéutico se define como la sustitución de un fármaco diferente químicamente del prescrito, pero considerado equivalente terapéutico o mejor alternativa terapéutica, basado en un protocolo previamente establecido y aceptado^2-5. Diferentes organizaciones internacionales apoyan la práctica del intercambio terapéutico y han establecido recomendaciones para su aplicación^2,6,7. Los programas de intercambio terapéutico se han implementado en centros hospitalarios⁸ y han sido impulsados desde las comisiones de farmacia, con una amplia aceptación entre los médicos y resultados satisfactorios^9-11. Cabe señalar que, en el medio hospitalario, las circunstancias concretas del paciente ingresado hacen que la aplicación de los programas de intercambio terapéutico sea ampliamente aceptada, porque la estancia es limitada y hay un estricto control médico y monitorización de los medicamentos con estrecho margen terapéutico.

En el ámbito de la atención primaria hay pocas experiencias publicadas sobre la aplicación de programas de intercambio terapéutico, posiblemente por la dificultad de seguimiento del paciente ambulatorio, el tratamiento de procesos crónicos y la mayor implicación de la opinión del paciente⁴. También son escasas las experiencias de programas de intercambio terapéutico coordinados entre atención primaria y atención especializada¹², y en algunas áreas sanitarias se contemplan como objetivo complementario a la guía farmacoterapéutica entre niveles¹³. En la comarca del Garraf, en el año 2005 se creó el Grupo de Mejora de la Calidad de Prescripción Farmacéutica, formado por profesionales de diferentes niveles asistenciales, que desarrolló un programa de intercambio terapéutico para los inhibidores de la bomba de protones (IBP) dada la abundante experiencia tanto en el ámbito hospitalario como en el de atención primaria en el intercambio terapéutico de estos fármacos^8,12. Además, en los hospitales, los IBP son considerados medicamentos homólogos, es decir, equivalentes terapéuticos que se utilizan indistintamente en función del coste de adquisición y disponibilidad.

El objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto de una intervención (implementación de un programa de intercambio terapéutico sobre los IBP) dirigido a fomentar el intercambio terapéutico a omeprazol.

 

Métodos

Ensayo comunitario no aleatorizado en el cual se compara el impacto de una intervención para implementar un programa de intercambio terapéutico sobre los IBP en los equipos de atención primaria de la comarca del Garraf (grupo de intervención) respecto de la no aplicación de la intervención en los equipos de atención primaria de la comarca del Alt Penedès (grupo control). La comarca del Garraf está constituida por cinco equipos de atención primaria del lnstituto Catalán de la Salud (ICS), un hospital de agudos (Hospital Residencia Sant Camil) y un hospital sociosanitario (Hospital Sant Antoni Abad), que dan cobertura sanitaria a 143.668 habitantes. La comarca del Alt Penedès la forman tres equipos de atención primaria del ICS y un hospital de agudos (Hospital Comarcal Alt Penedès), que dan cobertura sanitaria a 92.365 habitantes.

En el estudio se incluyeron todos los pacientes, asignados y atendidos por los médicos de los equipos de atención primaria de las dos comarcas (68 médicos en la comarca de intervención y 48 en la de control), con prescripción de IBP según los datos de prescripción activa de la historia clínica informatizada de atención primaria (HCAP) entre mayo de 2008 y junio de 2009. Se excluyeron del estudio los pacientes a quienes se dispensaba antirretrovirales desde el hospital de referencia, puesto que no se dispone de evidencia suficiente para muchos antirretrovirales sobre sus interacciones con los IBP. Por ello, no siempre se recomienda la administración de un IBP junto con el tratamiento antirretroviral debido a la posible disminución de las concentraciones plasmáticas de los antirretrovirales, que puede llevar a su fracaso terapéutico o a la aparición de resistencias.

De cada paciente se obtuvo información, a partir de la HCAP, sobre edad, sexo, IBP prescrito cada mes, equipo de atención primaria asignado y médico prescriptor. Los datos de prescripción se obtuvieron a través de la aplicación de farmacia del ICS: coste (precio de venta al público) y número de dosis diarias definidas (DDD). La DDD es una unidad técnica de medida que se define como la dosis media diaria de mantenimiento de cada principio activo en su indicación principal y para cada vía de administración. En aquellos casos en que se cumplía una situación de excepción al intercambio terapéutico, el médico debía cumplimentar un formulario en papel en el cual se especificaba el motivo de la excepción (alergia, interacción, fracaso terapéutico y detección de reacciones adversas). La información sobre la prescripción se obtuvo para cada uno de los meses de estudio.

Intervención

La intervención se llevó a cabo durante noviembre y diciembre de 2008, y consistió en realizar una sesión clínica grupal sobre el programa de intercambio terapéutico en cada uno de los cinco equipos de atención primaria de la comarca de intervención más una sesión informativa en cada uno de los hospitales, que incluyeron: concepto de equivalencia terapéutica, objetivos del programa de intercambio terapéutico, equivalencia terapéutica de los diferentes IBP según su indicación terapéutica (Tabla 1) y las situaciones de excepción al intercambio terapéutico. Además, se proporcionó toda la documentación impresa en papel, incluyendo las posibles interacciones a tener presentes en el momento del intercambio terapéutico (Tabla 2). De los 68 médicos de la comarca de intervención, el 85% asistieron a la sesión formativa, pero la documentación se proporcionó al total de los médicos de la comarca de intervención.

Para la implementación del programa de intercambio terapéutico se facilitó a cada médico de atención primaria del grupo de intervención la relación de pacientes con prescripción de un IBP que pudiera ser sustituido (IBP diferentes de omeprazol) según los datos de la HCAP, lo que permitía al médico: 1) revisar el tratamiento con respecto a la indicación, pauta de tratamiento y valoración de las características del paciente, realizar si se creía conveniente la sustitución a omeprazol, y 2) registrar y comunicar las incidencias en cuanto a efectos adversos y situaciones de excepción. Los médicos de atención especializada debían aplicar el programa de intercambio terapéutico a los pacientes que asistían a la consulta externa programada y a aquellos a quienes se daba el alta hospitalaria.

Además de la intervención llevada a cabo, de forma habitual se proporcionaba a todos los médicos de atención primaria información sobre la evolución de sus indicadores de prescripción, incluyendo el porcentaje de omeprazol sobre el total de IBP.

Análisis

Los dos periodos comparados fueron mayo-octubre de 2008, que fue el periodo basal, y enero-junio de 2009, que fue el periodo posterior a la intervención. Se llevó a cabo un análisis descriptivo de la población de estudio (sexo y edad), los IBP prescritos y el coste del tratamiento. Todos los pacientes con prescripción de un IBP asignados a los profesionales de la comarca de intervención fueron incluidos, independientemente de si el médico había asistido o no a las sesiones de formación (análisis por intención de tratar).

El impacto de la intervención se valoró a partir del porcentaje, y su intervalo de confianza del 95% (IC95%), de intercambios a omeprazol de los pacientes que al inicio de cada una de las fases del estudio tenían prescrito un IBP diferente de omeprazol, y del porcentaje de pacientes en tratamiento con un IBP que al final de cada una de las fases de estudio estaban en tratamiento con omeprazol. Estos porcentajes se calcularon para cada equipo de atención primaria y comarca, comparando el porcentaje posterior a la intervención con el previo a ella, a partir del riesgo relativo (RR) y su IC95%. La homogeneidad del efecto de la intervención entre los equipos de atención primaria dentro de cada comarca se analizó comparando el RR crudo y el RR ponderado según el método de Mantel-Haenszel. El coste en IBP del tratamiento para cada fase de estudio se calculó a partir del producto del número de DDD consumidas y el coste de la DDD. Para cada fase de estudio, equipo y comarca, se calculó el coste medio por paciente como el cociente del coste total en IBP y el número de pacientes en tratamiento con un IBP, además del porcentaje de variación entre las fases del estudio.

 

Resultados

El total de pacientes en tratamiento con un IBP durante la fase previa a la intervención fue de 27.057 (15.998 en el Garraf y 11.059 en el Alt Penedès), y durante la fase posterior a la intervención fue de 27.935 (16.359 en el Garraf y 11.576 en el Alt Penedès). Al comparar las características de los pacientes incluidos en el estudio no se observaron diferencias relevantes entre equipos de atención primaria ni entre comarcas, excepto en los IBP diferentes de omeprazol (Tabla 3).

En la fase posterior a la intervención se observó un incremento significativo y homogéneo (p=0,19) en todos los equipos del Garraf de los intercambios terapéuticos a omeprazol realizados, aunque el efecto (RR) varió entre el 2,2 del equipo de atención primaria Garraf-5 y el 8,7 del equipo de atención primaria Garraf-3. Por el contrario, en el Alt Penedès sólo se observó un incremento significativo de los intercambios terapéuticos a omeprazol en el equipo de atención primaria Penedès-2, aunque los RR fueron homogéneos (p=0,11). Al comparar los RR de ambas comarcas se observó que la intervención logró que los intercambios terapéuticos a omeprazol fueran superiores en el Garraf (RR: 4,2; IC95%: 3,1-5,8) respecto al Alt Penedès (RR: 1,8; IC95%: 1,2-2,6) (Tabla 4).

Al analizar el efecto de la intervención a partir del porcentaje que representaba el omeprazol sobre el total de los IBP al final de cada fase de estudio, se observó que en el Garraf el porcentaje de omeprazol experimentó un incremento significativo, del 86,2% al 89,3% (RR: 1,04; IC95%: 1,03-1,04), superior al del Alt Penedès, que pasó del 84,3% al 84,7% (RR: 1,00; IC95%: 0,99-1,02), con un efecto homogéneo entre todos los equipos (p=0,43 Garraf y p=0,44 Alt Penedès) (Tabla 5).

El coste de la DDD disminuyó en ambas comarcas, pero el descenso fue mayor en el Garraf: un 11,5% (intervalo: 18,3% a 8,8%) frente a un 2,5% (intervalo: 5,6% a 1,2%). De la misma forma, el coste del tratamiento con IBP por paciente también disminuyó en ambas comarcas, aunque en mayor proporción en la del Garraf, donde el descenso fue del 9,1%, mientras que Alt Penedès fue del 2,5% (Tabla 6). El porcentaje de prescripciones correspondientes al nivel de cobertura sanitaria general de farmacia gratuita (la cobertura de los pensionistas) fue del 80%. Las excepciones al programa de intercambio terapéutico comunicadas por el médico de atención primaria fueron 28: no eficacia con omeprazol (35,7%), prescripción de un especialista (35,7%) e interacción con acenocumarol (21,4%).

 

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que una intervención sencilla es capaz de incrementar los intercambios terapéuticos de los IBP al seleccionado (omeprazol), y de disminuir el gasto en prescripción farmacéutica. En este sentido, los resultados están en línea con la evidencia disponible sobre la capacidad de la evaluación y el retorno de sus resultados de modificar la práctica clínica habitual, aunque la efectividad de este tipo de intervenciones suele ser débil o moderada^14,15. Las intervenciones más efectivas parecen ser las combinadas (métodos activos y pasivos), individualizadas, repetidas en el tiempo, con un seguimiento adecuado y un buen material de soporte^16,17. En nuestro caso, y por razones de factibilidad, se optó por una intervención educativa grupal en lugar de individualizada, además de proporcionar la documentación necesaria sobre cómo realizar el intercambio terapéutico a omeprazol y los listados de pacientes que podrían incluirse en el intercambio terapéutico.

La capacidad de la intervención de modificar las prescripciones del grupo de IBP podría haber sido mayor, pero es necesario recordar que el margen de mejora era limitado porque el omeprazol se prescribe como primera opción en la mayoría de los pacientes, al ser el IBP recomendado^8,18-21, y la efectividad de las intervenciones aumenta cuando la adherencia a las recomendaciones es reducida¹⁵. A pesar de ello, el impacto en el gasto en farmacia fue relevante y se redujo de forma significativa el coste de la DDD por paciente en el grupo de intervención respecto al control. Aunque en ambas comarcas aumentó la prescripción de IBP en la fase postintervención comparada con la preintervención, en Garraf (comarca de intervención) el gasto total en el grupo de los IBP por paciente fue un 9,1% inferior en la fase postintervención, mientras que en Alt Penedès fue un 2,5% inferior, aunque hay que tener en cuenta los cambios en los precios de referencia, que explicaría parte del descenso en la comarca control.

La mayoría de los estudios que evalúan los programas de intercambio terapéutico se han realizado en el ámbito hospitalario y han obtenido resultados de intercambio terapéutico y de impacto económico mucho mayores que los de nuestro estudio^9,11. Estas diferencias pueden deberse a la existencia de guías farmacológicas y de programas de intercambio terapéutico de obligado cumplimiento en los hospitales, puesto que es poco factible prescribir aquello que el hospital no dispone en guía. Un estudio²² similar al nuestro, realizado en el ámbito de la atención primaria (aunque sin grupo control), cuyo objetivo fue disminuir los costes de la terapia y que los médicos utilizasen el tratamiento menos costoso para el control de los síntomas y la prevención de las complicaciones de la enfermedad péptica, concluye que el número de prescripciones de IBP disminuyó (desde 0,39 IBP por paciente a 0,27, lo que supuso un ahorro de entre 11 y 15 dólares por paciente) después de la intervención, y el efecto se mantuvo al menos durante 9 meses postintervención tras la implementación de una intervención educativa para convertir la prescripción de IBP a antihistamínicos H₂. Igual que en el estudio comentado, el seguimiento de los indicadores de farmacia de nuestro territorio muestra que el impacto de la intervención se mantiene a lo largo del tiempo. Un año después de la finalización del estudio, las diferencias se han mantenido tanto en el porcentaje de pacientes en tratamiento con omeprazol (Garraf 89,8% y Alt Penedès 84,1%) como en el coste de la DDD de los IBP (Garraf 0,23 € y Alt Penedès 0,30 €).

El valor añadido que proporciona un programa específico de intercambio terapéutico en un grupo farmacológico es incuestionable, ya que dota al médico de herramientas que ayudan en la toma de decisiones a la hora de realizar cambios en la prescripción. En este sentido, en un estudio²³ cuyo objetivo fue averiguar si a los pacientes a quienes se sustituye atorvastatina por simvastatina se les prescribió una dosis terapéuticamente equivalente, se observó que una proporción significativa recibían una dosis subterapéutica, lo cual puede tener un impacto negativo en la calidad de la atención y el estado de salud del paciente. En este contexto, los programas de intercambio terapéutico se conciben como un documento de ayuda a la prescripción que proporciona información útil al médico para valorar el cambio de prescripción, a pesar del esfuerzo que supone su implementación en el medio ambulatorio, puesto que es el propio médico quien revisa y valora la posibilidad de realizar el intercambio terapéutico. Además, diferentes publicaciones han puesto de manifiesto la dificultad o la controversia en la selección de fármacos de una misma clase terapéutica, ya que pueden ser diferentes en relación a la respuesta farmacológica, a su perfil de efectos secundarios y a sus interacciones farmacológicas, y rara vez se dispone de comparaciones controladas y aleatorizadas de todos los principios activos de una misma clase terapéutica^24-26, por lo que el clínico ha de enfrentarse a esta incertidumbre que influye en su decisión de llevar a cabo un intercambio terapéutico. La incorporación de aplicaciones específicas a la historia clínica informatizada favorecería la implementación de un programa de intercambio terapéutico mediante alertas interactivas que deberían incorporar elementos de ayuda a la decisión en el momento de la prescripción.

Una limitación de nuestro trabajo es que no se evaluó el impacto clínico ni humanístico de la intervención. En este sentido, un estudio²⁷ sobre intercambio terapéutico de omeprazol a lansoprazol en pacientes con reflujo gastroesofágico, en el cual se evaluaron los resultados clínicos y humanísticos, sugiere la necesidad de supervisar los síntomas del paciente después del intercambio, ya que éstos aumentaron y la satisfacción de los pacientes disminuyó ²⁷. En nuestro caso, la indicación más frecuente del grupo IBP es como prevención de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos, por lo que no habrá influido sobre los síntomas de estos pacientes, aunque aspectos como los resultados clínicos, la satisfacción del paciente y la adherencia al tratamiento deberían ser evaluados en este tipo de programas. Por otro lado, la aplicación del sistema de precios de referencia en mayo de 2009 provocó un descenso del coste de la DDD, lo que ha podido generar una sobrestimación de la efectividad de la intervención, aunque estos cambios afectaron por igual a ambas comarcas. Otro aspecto que no se evaluó en este trabajo fue la adecuación de la prescripción. A pesar de ello, entre la documentación proporcionada a los médicos de la comarca de intervención (Garraf) se pedía al profesional que revisase la indicación de la medicación. El efecto de esta recomendación no ha sido evaluado, y considerando el gran volumen de personas tratadas con IBP debería incidirse en estudios posteriores sobre la evaluación de la adecuación de la prescripción^20,28-31. Por último, tampoco se analizaron las características de los facultativos y su efecto sobre la aplicación del programa, aunque a partir de nuestro conocimiento del territorio consideramos que el efecto de estas variables se distribuye de forma homogénea entre las comarcas comparadas.

Nuestra experiencia pone de manifiesto que es factible la implementación de un programa de intercambio terapéutico en el ámbito ambulatorio, y que a pesar de las dificultades estos programas facilitan que el profesional adapte su práctica clínica a los estándares de calidad de prescripción, reduciendo además el coste de la prescripción farmacéutica.

 

 

Contribuciones de autoría

Todos los autores participaron en la elaboración del programa de intercambio terapéutico, la planificación y el diseño del estudio. G. Alba, N. Benages e I. Rosich impartieron las sesiones educativas en su correspondiente nivel asistencial. I. Rosich gestionó los datos del estudio. A. Allepuz realizó los análisis y junto con I. Rosich la interpretación de los resultados. I. Rosich y A. Allepuz redactaron el artículo. Todos los autores revisaron los borradores y aprobaron la versión final del manuscrito.

 

Financiación

Ninguna.

 

Conflictos de intereses

Ninguno.

 

Agradecimientos

A Rosa Tomás por su apoyo en la realización del estudio. A los miembros del Grupo de Mejora de la Calidad de Prescripción Farmacéutica del Garraf: Jesús Blanch, Lluís Moner, Catalina Serra, M. Jesús Sanguino, Josep M. Vidal, Jordi Martí, Margarita Navarro y Elena M. Campbell.

 

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Dirección para correspondencia:
irosich.cp.ics@gencat.cat
(I. Rosich).

Recibido 24 Enero 2011
Aceptado 15 Junio 2011