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Gaceta Sanitaria

versión impresa ISSN 0213-9111

Gac Sanit vol.26 no.5 Barcelona sep./oct. 2012

http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2011.11.021 

ORIGINAL

 

Factores asociados a satisfacción vital en una cohorte de adultos mayores de Santiago, Chile

Factors associated with life satisfaction in a cohort of older people in Santiago, Chile

 

 

Álvaro Castillo-Carnigliaa, Cecilia Albalab, Alan D. Dangourc y Ricardo Uauyb,c

aPrograma de Doctorado en Salud Pública, Universidad de Chile, Santiago, Chile
bLaboratorio de Epidemiología Nutricional y Genética, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile
cDepartment of Nutrition and Public Health Intervention Research, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK

A. Castillo-Carniglia recibe financiación de la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica de Chile (CONICYT). El estudio CENEX fue financiado por The Wellcome Trust (Grant número 075219; www.wellcome.ac.uk) y por el Ministerio de Salud de Chile.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: Evaluar la asociación entre satisfacción vital con el nivel socioeconómico y el autorreporte del estado de salud en una cohorte de adultos mayores de Santiago de Chile en los años 2005 y 2006.
Métodos: Estudio transversal que incluyó 2002 sujetos entre 65 y 67,9 años de edad, registrados en 20 centros de salud primaria del Gran Santiago, autovalentes, sin deterioro cognitivo, sospecha de cáncer ni enfermedad terminal. Se evaluó la satisfacción vital mediante la adaptación abreviada de una escala de satisfacción con la vida (de 0 a 11), además de los ingresos económicos, el nivel de educación, el apoyo social y autorreporte del estado de salud y la memoria. Se utilizó un modelo log-binomial para analizar la asociación entre las variables evaluadas y los extremos del puntaje de satisfacción vital (cuartil 4 frente a 1).
Resultados: Se observó una asociación significativa (análisis bivariado y multivariado) entre satisfacción vital e ingresos económicos en los hombres, y en ambos sexos con el apoyo social, el autorreporte de salud, la memoria y los diagnósticos de problemas articulares, diabetes e hipertensión.
Conclusión: La situación económica, el apoyo social y el estado de salud se asocian de forma independiente con la satisfacción vital en los adultos mayores de Santiago. Se requieren nuevos estudios para evaluar la dirección temporal del efecto, así como las implicaciones de estos hallazgos en las políticas públicas de salud en esta población.

Palabras clave: Ancianos. Satisfacción personal. Sexo. Clase social. Estado de salud.


ABSTRACT

Objective: To evaluate the association between life satisfaction and socioeconomic status and self-reported health in a cohort of older people in Santiago, Chile, in 2005 and 2006.
Methods: We interviewed 2002 individuals aged 65 to 67.9 years registered in 20 primary care centers in the city of Santiago. Participants were living independently with no cognitive impairment, suspected cancer or terminal diseases. We assessed life satisfaction using an abbreviated adaptation of a life satisfaction scale (scored from 0 to 11), and collected self-reported information on income, education, social support, and self-reported health and memory. We used a log-binomial model to analyze the association between life satisfaction scores (fourth quartile compared with the first) and socioeconomic and health variables.
Results: There was a significant association (bivariate and multivariate analyses) between life satisfaction and income in men and with social support, self-reported health, memory, and diagnosis of joint problems, diabetes and hypertension in both sexes.
Conclusion: Social support, income and health status were independently associated with life satisfaction in older people aged 65-67.9 years in Santiago. Further studies are required to assess the temporal direction of the effect and the implications of these findings for public health policies in this population.

Key words: Aged. Satisfaction. Gender. Socioeconomic status. Health status.


 

Introducción

En el último tiempo, los indicadores sanitarios utilizados han evolucionado hacia la integración de diferentes aspectos de la salud y la enfermedad, y no solo en términos de morbilidad y mortalidad1. De aquí que el estudio del bienestar individual a través del concepto de calidad de vida se haya desarrollado con tanta fuerza en la últimas décadas, particularmente en los grupos de mayor edad. Dentro de esta línea, la satisfacción vital se ha investigado como un indicador de bienestar psicológico en esta población, y se ha medido con diferentes instrumentos denominados genéricamente «escalas de satisfacción vital». Dentro de estas existen propuestas como el Índice de Satisfacciones Vital (LSI) de Neugarten et al.2, o la Escala de Satisfacción con la Vida de Diener et al.3, con sus aplicaciones y adaptaciones en diferentes contextos y poblaciones4-7.

En términos conceptuales, el constructo de satisfacción vital puede ser entendido como los juicios cognitivos que realiza una persona sobre su satisfacción con la vida, así como las evaluaciones afectivas sobre el humor y las emociones8. Estos componentes fueron incluidos inicialmente por Neugarten et al.2 en la construcción del LSI, definiendo cinco dimensiones: congruencia entre logros deseados y obtenidos, entusiasmo, tono emocional, autoconcepto, y resolución y fortaleza. Posteriormente Diener et al.3 definieron el concepto de satisfacción vital incluyendo solamente el juicio cognitivo que las personas hacen en torno a sus propias vidas, y desestimaron la medición del entusiasmo y la apatía (evaluaciones afectivas) como parte del constructo de satisfacción vital.

La inclusión de distintas dimensiones del bienestar psicológico y su asociación con otros aspectos de la salud se ha estudiado desde hace algunas décadas, con interesantes resultados. Diversos estudios prospectivos han encontrado una asociación entre la satisfacción con la vida y la salud autorreportada, los comportamientos de salud y el apoyo social9,10. En otros estudios ha llegado a ser considerada como un predictor de morbilidad psiquiátrica e incluso de mortalidad en adultos y personas de edad avanzada11,12. También hay antecedentes que indican que el nivel socioeconómico y la autopercepción del estado de salud se asocian directamente con la calidad de vida y la satisfacción vital en los adultos mayores13, y que estos resultados se dan diferenciadamente entre hombres y mujeres14. En Latinoamérica la evidencia es menor, pero también hay estudios que han observado resultados similares15.

La dirección de las relaciones estudiadas es otro aspecto importante a mencionar. Algunos trabajos han analizado la satisfacción vital como causa de diferentes variables de salud, y otros la han estudiado como una consecuencia de estas11,12,16-18. Esto significa que la relación entre dichas variables puede ser entendida como bidireccional en algunos escenarios o como dependientes del tiempo en otros, ya que existen hipótesis plausibles que explicarían ambas situaciones. Cualquiera que sea el escenario, es importante entender el concepto de satisfacción vital más allá de la realización de logros en el pasado, sino también como estados psíquicos presentes (como entusiasmo o tono emocional) que forman parte de un concepto más amplio de bienestar psicológico. Los posibles mecanismos y vías causales que explicarían la relación entre la satisfacción vital y el estado de salud se han discutido previamente en la literatura18-22.

El vínculo entre el nivel socioeconómico, el estado de salud y la satisfacción vital en los adultos mayores es relevante para la realidad chilena, cuya población experimenta desde hace varias décadas un proceso de envejecimiento acelerado23 y un aumento mantenido de la esperanza de vida al nacer, en la actualidad la más alta en Latinoamérica, estimada en 76,1 años para los hombres y 82,2 años para las mujeres, para el quinquenio 2010-201524.

Los antecedentes comentados han llevado a la inclusión de dimensiones de bienestar psicológico, en particular en la población de adultos mayores, como un componente adicional para la comprensión y la evaluación del estado de salud general. Pese a ello, hay escasos estudios realizados en países en desarrollo, en especial en Latinoamérica, que hayan asociado nivel socioeconómico y estado de salud con indicadores de bienestar psicológico en población de adultos mayores aparentemente sanos8,15,25. El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre satisfacción vital, medida con una adaptación abreviada de una escala, con aspectos socioeconómicos y el autorreporte del estado de salud en un grupo de adultos mayores de Santiago de Chile, entre los años 2005 y 2006.

 

Material y métodos

Diseño y participantes

Estudio transversal que utilizó los datos de la línea base del estudio CENEX (Cost-Effectiveness of a Nutrition supplement and an Exercise program)26 efectuado por el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Chile (INTA) en colaboración con la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) y el Ministerio de Salud de Chile entre 2005 y 2007. Se trata de un estudio controlado y aleatorizado por conglomerados, y su objetivo fue evaluar la efectividad a 2 años de una intervención nutricional o de un programa de ejercicio físico, o ambos, sobre la capacidad de marcha y la incidencia de neumonía en adultos mayores aparentemente sanos. Los conglomerados correspondieron a centros de salud de municipios de nivel socioeconómico bajo o medio-bajo, del área metropolitana de Santiago, y que tuvieran registradas como mínimo 400 personas de 65 a 68 años de edad. El estudio CENEX incluyó adultos mayores jóvenes, usuarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA), autovalentes y sin deterioro cognitivo (Mini-Mental State Examination corto >13), sospecha de cáncer ni enfermedad terminal. La muestra se obtuvo a partir de los registros de 20 centros de salud primaria de Santiago seleccionados entre los 21 consultorios que cumplían con los requisitos del estudio y aceptaron participar26. Los participantes en el estudio, 100 por centro de salud, se seleccionaron aleatoriamente entre los individuos registrados que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión, por lo que la totalidad de las personas incluidas en el estudio pertenecían al sistema público de salud. El estudio fue aprobado por los comités de ética del INTA y de la LSHTM.

La medición basal analizada en el presente trabajo incluyó datos recolectados entre noviembre de 2005 y junio de 200626, correspondientes a una muestra de 2002 sujetos de 65 a 67,9 años de edad.

Variables e instrumentos

1) Cuestionarios

Los cuestionarios fueron aplicados por entrevistadores entrenados y estandarizados en centros de salud o centros comunitarios.

2) Variable dependiente

La satisfacción vital se evaluó mediante una adaptación abreviada del LSI de Neugarten et al.2 validada en Chile8, que incluyó cuatro sentencias más una pregunta introductoria sobre la autopercepción de la edad (tabla 1). El puntaje de la escala abreviada iba de 0 (mínima satisfacción) a 11 (máxima satisfacción). Las dimensiones que subyacen a las cinco preguntas realizadas abarcan tres de las cinco dimensiones incluidas en el LSI: congruencia entre logros deseados y obtenidos (2 y 3), entusiasmo (5) y autoconcepto (1 y 4). La consistencia interna (α de Cronbach) de la escala en la muestra total de este estudio fue de 0,64, y la correlación ítem-test (correlación policórica) varió entre 0,71 y 0,89. Las correlaciones de Spearman entre la escala abreviada de satisfacción vital y las dimensiones de vitalidad y de salud mental del cuestionario de calidad de vida SF-36 fueron r = 0,43 (p <0,001) y r = 0,42 (p <0,001), respectivamente.

 

3) Variables independientes

El nivel de educación se determinó según los años de escolaridad de cada individuo, y se agrupó en tres categorías: 0-3, 4-8 y más de 8 años. Estas categorías son las mismas que las utilizadas en uno de los trabajos de la Encuesta de Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE) del año 1999-200025, salvo por el corte en la categoría de mayor educación, establecido en 7 o más en la SABE. Los ingresos económicos se evaluaron considerando los ingresos totales del hogar, utilizando una tarjeta con cinco tramos de ingresos: <158.699, entre 158.699 y 289.284, entre 289.284 y 413.478, entre 413.478 y 654.993, y >654.993 pesos chilenos mensuales (CH$500 = US$1 aprox.), correspondientes a los quintiles de ingresos autónomos totales del hogar según la clasificación socioeconómica de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN) del año 200327. El apoyo social se definió como la autopercepción general de apoyo ante situaciones de necesidad del entrevistado(a), y se evaluó con la pregunta «Si requiere algún tipo de ayuda material, compañía o consejo, ¿siente que tiene a alguien a quien pueda recurrir?», con una escala de respuesta binaria. Esta definición de apoyo social se ha utilizado en otros estudios como aproximación a un concepto más amplio de apoyo social28. El autorreporte de salud se definió como la autopercepción del estado de salud general, con cinco respuestas posibles: excelente, muy buena, buena, más o menos, mala; estas se reagruparon en dos categorías siguiendo el mismo esquema de otros estudios que han evaluado la salud autorreportada29 y con el fin de identificar a las personas que dicen tener buena salud y a las que declaran una salud no buena (más o menos/mala). El estado de memoria de los sujetos se evaluó mediante una pregunta para medir la autopercepción de la memoria en la actualidad, con cuatro categorías: mala, regular, buena o excelente. En estudios previos esta variable se ha dicotomizado (mala/regular frente a las demás categorías) y se ha observado una fuerte asociación con la salud general autopercibida25. En el presente estudio solo se agruparon las categorías buena y excelente con el objetivo de mejorar la precisión de las estimaciones. Además, se preguntó respecto al diagnóstico médico de hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o problemas articulares (artritis/artrosis), cada una con categoría de respuesta binaria. También se consideraron otras variables de caracterización sociodemográficas y de salud, algunas de las cuales se comentan en otros trabajos sobre el estudio CENEX30,31.

Análisis

El análisis exploratorio de los datos contempló la inspección de valores faltantes, el cálculo de la tasa de respuesta, los datos extremos y la evaluación de la distribución de las variables. El puntaje de la escala adaptada de satisfacción vital corresponde a la sumatoria de las cinco sentencias descritas en la tabla 1.

Se compararon las medianas y los rangos intercuartílicos de satisfacción vital según sexo, escolaridad e ingresos económicos, mediante las pruebas estadísticas U de Mann-Withney y Kruskal-Wallis. La satisfacción vital se consideró «buena» sobre el percentil 75. Se utilizaron la prueba de independencia de ji al cuadrado y la t de Student para evaluar la distribución de las variables incluidas en el análisis según sexo.

Se estimaron la razón de prevalencia (RP) y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) entre los extremos de la distribución del puntaje de satisfacción vital (cuartil 4 frente a cuartil 1) y cada una de las variables incluidas en el estudio (análisis bivariado), utilizando un modelo log-binomial estratificado por sexo. Posteriormente se realizó un análisis multivariado según dos modelos. En el modelo 1 se incluyeron las variables nivel de educación (tres categorías), ingresos económicos (quintiles), apoyo social, autorreporte de salud (excelente/muy buena/buena y regular/mala) y memoria en la actualidad (tres categorías). El modelo 2 incluyó las mismas variables del modelo 1, excepto el autorreporte de salud y añadiendo el autorreporte de diagnóstico médico de hipertensión arterial, diabetes, EPOC o artritis/artrosis. La exclusión del autorreporte de salud en el modelo 2 se debe a la alta colinealidad con el diagnóstico de EPOC, diabetes o artritis/artrosis. No detectamos colinealidad entre educación e ingresos, por lo que se decidió incluir ambas variables en estos análisis. En todos los modelos, la estimación de la varianza se realizó con el método sándwich de Huber-White para muestras anidadas32, en este caso en los 20 centros de salud contemplados en el diseño muestral.

Los análisis se realizaron con Stata 10.0 (Stata Corporation, College Station, Texas) y el nivel de significación se estableció en 0,05.

 

Resultados

La distribución del puntaje de satisfacción vital se muestra en la figura 1, donde se aprecia una clara tendencia hacia los valores más altos. La mediana en la muestra total fue de 8, con un rango intercuartílico (RIC) de 6 a 10.

 


Figura 1. Distribución de la escala abreviada de satisfacción vital.

 

En la tabla 2 se presenta la distribución de las variables estudiadas en el total de la muestra (n y porcentaje) y según sexo. Se observaron diferencias significativas según sexo en todas las variables, con excepción de la edad y el autorreporte de diagnóstico médico de diabetes. Tanto en nivel de educación como en ingresos económicos, las diferencias se acentúan en las categorías extremas y son los hombres los que presentan mejores indicadores. El apoyo social fue mayor en las mujeres (80,5% frente a 84,8%), al igual que el autorreporte de salud, la memoria en la actualidad y el diagnóstico de EPOC, artritis/artrosis o hipertensión.

 

No se observaron diferencias en la mediana del puntaje de satisfacción vital entre hombres y mujeres (U de Mann-Withney, p = 0,65), ni por nivel de educación (Kruskal-Wallis, p = 0,73), pero sí hubo diferencias por quintil de ingresos económicos (Kruskal-Wallis, p = 0,0165), con el quinto quintil (grupo de mayores ingresos) con un mayor puntaje (mediana 8,5; RIC: 6-10).

En la tabla 3 se presentan las RP y los IC95% en hombres y mujeres para la asociación bivariada entre las distintas variables estudiadas y buena satisfacción vital (P75). En los hombres, la prevalencia de buena satisfacción vital en el segundo quintil de ingresos económicos fue un 25% mayor (RP = 1,25; IC95%: 1,02-1,54) que la del primer quintil de ingreso, y en el tercer quintil fue un 34% mayor que la del primer quintil (RP = 1,34; IC95%: 1,02-1,76). Entre los hombres que reconocieron tener apoyo social (frente a no tenerlo) y buena salud (frente a mala/regular), las RP fueron 1,58 (IC95%: 1,26-1,98) y 2,11 (IC95%: 1,69-2,65), respectivamente. En las mujeres, la prevalencia fue 1,57 (IC95%: 1,01-2,43) veces mayor entre las que percibían su memoria como regular y 2,28 (IC95%: 1,51-3,46) veces mayor entre las que decían tenerla buena/excelente, en comparación con aquellas que la percibieron como mala. En cuanto al reporte de diagnóstico médico de enfermedades crónicas, la prevalencia de buena satisfacción vital fue significativamente menor entre los hombres que reportaron diagnóstico de diabetes (RP = 0,64; IC95%: 0,49-0,92) o hipertensión (RP = 0,73; IC95%: 0,61-0,88), y en las mujeres que reportaron diagnóstico de diabetes (RP = 0,86; IC95%: 0,76-0,97).

En la tabla 4 se presentan las RP ajustadas según dos modelos multivariados y para ambos sexos. En ambos modelos se observaron las mismas tendencias, aunque con leves diferencias en la magnitud de las RP y en la amplitud de los IC95%. En los hombres, la prevalencia de buena satisfacción vital fue mayor en los incluidos en el tercer quintil de ingresos económicos (frente al primer quintil), entre los que reportaron apoyo social y entre aquellos que declararon buena salud o mejor (frente a mala/muy mala). Las prevalencias fueron significativamente menores entre los hombres que reconocieron un diagnóstico de diabetes o hipertensión. En las mujeres se aprecia una menor prevalencia de buena satisfacción vital entre aquellas con mayor nivel de educación, respecto a aquellas con 3 años o menos de escolaridad, y una prevalencia significativamente mayor entre quienes manifestaron apoyo social, buena salud y memoria autorreportada.

 

Discusión

Los resultados de este estudio confirman la importancia de la evaluación del bienestar psicológico, y en particular de la satisfacción vital, en la población de adultos mayores, y del vínculo existente entre este constructo y otros resultados de salud y nivel socioeconómico. La satisfacción vital, evaluada en una muestra de adultos de 65 a 67,9 años de edad, se asoció con características socioeconómicas y otros indicadores de salud, y se apreciaron efectos diferenciados entre hombres y mujeres, en particular en el nivel de escolaridad, el autorreporte de memoria en la actualidad y el diagnóstico de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión y artritis/artrosis).

La satisfacción vital es una medida de bienestar psicológico que ha sido estudiada desde hace varias décadas en asociación con variables sociales y de salud. En el presente estudio se utilizó una escala abreviada, adaptada del LSI de Neugarten et al.2, que incluyó cuatro sentencias y una pregunta introductoria de satisfacción con la edad.

En los resultados se observó una asociación positiva entre los mayores grados de satisfacción y las categorías superiores de ingresos económicos en los hombres. Estos datos concuerdan con lo observado en la validación chilena del LSI abreviado, en la cual se encontraron diferencias significativas por nivel de ingresos en el puntaje total de satisfacción vital, pero no por sexo y edad8. De igual forma, en un estudio que evaluó la satisfacción vital en seis países europeos se halló que los grupos con mayores ingresos tenían un puntaje mayor en la escala LSI-Z (versión abreviada de 13 ítems)7. Por el contrario, se encontró una menor prevalencia de buena satisfacción en las mujeres con mayor educación, no así en hombres. Este resultado es particularmente llamativo, puesto que no coincide con las tendencias observadas en las categorías de ingresos económicos, ni con lo constatado en población adulta chilena8 y de otros países33.

Al igual que en la distribución de la mayoría de las variables independientes incluidas en este estudio (tabla 2), los resultados de los modelos de regresión confirman la existencia de efectos diferenciados por sexo en este grupo de población. Otros estudios han mostrado diferencias entre hombres y mujeres en otras dimensiones de la salud de los adultos mayores, como por ejemplo síntomas depresivos, movilidad y acceso a cuidados de salud34-36. En nuestro estudio vemos algo similar en los resultados según nivel de educación, autorreporte de salud y memoria. Esto concuerda con estudios anteriores que han encontrado diferencias por sexo, siendo los hombres los que reportan una mayor satisfacción con la vida8,37,38. Una posible hipótesis que ayude a entender esto tiene que ver con la desigual distribución de algunas características, como los ingresos o la escolaridad, entre hombres y mujeres27,37,39, así como otros aspectos relacionados con la salud, como síntomas musculoesqueléticos, síntomas depresivos y estado nutricional40. Otra hipótesis pudiera ser la pérdida de ciertos roles en esas edades, como la desvinculación con el mundo laboral y las actividades desarrolladas a lo largo de la vida.

En relación al apoyo social, se observó una fuerte asociación positiva con los mayores niveles de satisfacción, incluso tras controlar por las demás variables estudiadas. Este resultado es relevante en cuanto a que son las mujeres las que reportan un mayor apoyo social, que a su vez podría estar actuando como un promotor de mayor satisfacción vital pese a las inequidades entre hombres y mujeres. La asociación entre satisfacción vital y autorreporte de salud coincide con los resultados de diversos estudios prospectivos que han observado una asociación entre la satisfacción con la vida y la salud autorreportada, el comportamiento de salud y el apoyo social9,10. En Latinoamérica, esta asociación fue investigada en la encuesta SABE, que incluyó una muestra representativa de siete ciudades de Latinoamérica25, y cuyos resultados, en cinco de ellas, fueron similares a los de nuestro estudio. Además, esto concuerda con el efecto inverso de los cuatro grupos de enfermedades crónicas autorreportadas (EPOC, artritis/artrosis, diabetes e hipertensión arterial) y satisfacción vital.

Limitaciones

El presente estudio tiene algunas limitaciones, que deben considerarse a la hora de interpretar los hallazgos. Se trata de un estudio de corte transversal, lo cual impide establecer una relación temporal entre las variables estudiadas y, por tanto, hablar de causalidad. Esto es relevante porque estudios previos han mostrado que la satisfacción vital puede tomarse como un predictor de morbilidad psiquiátrica y de mortalidad en adultos y ancianos11,12, mientras que otros estudios han hallado una asociación en sentido inverso17, lo cual pudiera ser un indicador de una doble causalidad. Pese a ello, los hallazgos corresponden a la línea base de un estudio de efectividad, lo cual permitiría evaluar en una segunda instancia y con otros métodos analíticos si la satisfacción vital precede al deterioro de la salud asociado al envejecimiento o si es consecuencia de este. Otra limitación es que se utilizó una escala de satisfacción vital abreviada, adaptada de la versión original, por lo que algunas dimensiones del bienestar psicológico pudieran estar infrarrepresentadas o ausentes del constructo planteado por los autores originales.

 

Conclusiones

La situación económica, el apoyo social y el estado de salud se asocian de forma independiente con la satisfacción vital en los adultos mayores de Santiago. La relación temporal entre estas variables y mediciones directas del estado de salud, así como sus implicancias para la salud pública, deben seguir siendo estudiadas.

 

 

Contribuciones de autoría

A. Castillo-Carniglia y C. Albala conceptualizaron el problema, estructuraron los objetivos y realizaron los análisis. R. Uauy, A. Dangour y C. Albala son los investigadores principales y coordinadores del estudio CENEX en Inglaterra y Chile, respectivamente. Todos los autores contribuyeron en la interpretación de los resultados y la redacción del texto, y revisaron la versión final de este artículo.

 

Conflicto de intereses

Ninguno.

 

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Dirección para correspondencia:
calbala@uchile.cl
(C. Albala).

Recibido 31 Mayo 2011
Aceptado 29 Noviembre 2011

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