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Gaceta Sanitaria

versión impresa ISSN 0213-9111

Gac Sanit vol.26 no.5 Barcelona sep./oct. 2012

http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2011.10.017 

ORIGINAL

 

Cuestionario para evaluar en médicos conductas, conocimientos y actitudes sobre la higiene de manos

Questionnaire to assess behavior, knowledge and attitudes on hand hygiene among physicians

 

 

Joaquín González-Cabreraa, María Fernández-Pradab y Humberto M. Trujillo Mendozaa

aDepartamento de Metodología de las Ciencias del Comportamiento, Universidad de Granada, Granada, España
bServicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: La necesidad de generar instrumentos válidos y fiables para medir aspectos relacionados con la higiene de manos es importante para conocer la situación actual y el impacto de las acciones formativas en los profesionales. El objetivo principal del trabajo es validar un cuestionario sobre higiene de manos en médicos y analizar sus propiedades de la medida.
Método: Estudio instrumental en el cual se elaboró un cuestionario que se aplicó entre enero de 2010 y marzo de 2011 en el Hospital Clínico San Cecilio (Granada). Éste constó finalmente de 44 ítems que evalúan la conducta del profesional médico antes y después del contacto con el paciente, los conocimientos declarativos y las actitudes sobre la higiene de manos. Se aplicó a 113 profesionales.
Resultados: Tras realizar los análisis factoriales se obtuvieron datos que avalan la unidimensionalidad de la herramienta, con un valor de convergencia general que explica el 39,289% de la varianza total y un valor alfa de Cronbach para elementos tipificados de 0,784. Hay diferencias significativas entre la conducta de higiene de manos antes y después del contacto con el paciente (t=-8,991; p <0,001). Los conocimientos declarativos y las actitudes predicen significativamente la conducta.
Conclusiones: El cuestionario muestra una alta consistencia interna y fiabilidad, además de validez; así pues, es una herramienta válida para evaluar conductas, conocimientos y actitudes relacionadas con la higiene de manos en los profesionales médicos. Además, detecta deficiencias en conocimientos básicos.

Palabras clave: Higiene de manos. Cuestionario. Validación. Infección nosocomial. Prevención.


ABSTRACT

Objective: Valid and reliable instruments to measure aspects of hand hygiene are needed to determine the current situation and impact of training among health professionals. The main objective of this study was to describe the development of a questionnaire on hand hygiene among health professionals and to analyze the properties of this instrument.
Method: A questionnaire was designed and implemented between January 2010 and March 2011 at the Hospital Clínico San Cecilio (Granada, Spain). The final questionnaire consisted of 44 items that assessed provider behavior before and after contact with the patient, declarative knowledge, and attitudes to hand hygiene. The questionnaire was administered to 113 health professionals.
Results: A factor analysis was performed. Data were obtained that supported the unidimensionality of the instrument with a general convergence value that explained 39.289% of the total variance and a Cronbach's alpha of 0.784 for the established elements. Significant differences were found in hand hygiene behavior before and after contact with the patient (t=-8,991, p <0.001). Declarative knowledge and attitudes significantly predicted behavior.
Conclusions: The questionnaire shows high internal consistency, reliability, and validity and is thus a valid tool to assess behavior, knowledge and attitudes related to hand hygiene in health professionals. This instrument also detects deficiencies in basic knowledge.

Key words: Hand hygiene. Questionnaire. Validation. Nosocomial infection. Prevention.


 

Introducción

En la actualidad, la infección nosocomial constituye uno de los principales problemas sanitarios por sus altos costes en recursos humanos y materiales. El riesgo de infección es entre dos y veinte veces mayor en los países en vías de desarrollo que en los países desarrollados, y la proporción de pacientes infectados puede sobrepasar el 25%1,2. En un reciente estudio en nuestro país, las tasas de infección en los pacientes críticos es del 24,8%3.

Es de sobra conocida la importancia de la práctica correcta de la higiene de manos como mecanismo fundamental para evitar la infección asociada a la asistencia de los profesionales sanitarios4. Tanto la frecuencia como la calidad del lavado es esencial para la reducción de la transmisión cruzada5. En las últimas décadas, numerosos estudios han demostrado la efectividad de la higiene de manos para reducir dicha infección6,7. Además, se ha comprobado que hay una relación inversa entre el cumplimiento de esta conducta y el número de infecciones nosocomiales8.

Desafortunadamente, el personal sanitario presenta un porcentaje de cumplimiento con las recomendaciones de higiene de manos muy inferior al deseado y es reticente al cambio de conducta9,10.

Las revisiones actuales parecen apuntar a la falta de eficacia y a problemas metodológicos en los estudios de intervención destinados a aumentar la conducta de higiene de manos11,12, así como a los problemas derivados del uso de herramientas no validadas adecuadamente con las cuales se llevan a cabo estudios e investigaciones. Es igualmente problemática o casi imposible la falta de convergencia entre las herramientas de distintos autores, así como a través de colectivos profesionales12 (sanitarios en formación, médicos, enfermería, auxiliares de enfermería, etc.), que presentan conductas diferentes en cuanto a la higiene de manos. A este respecto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) tampoco ahonda en una solución adecuada con su cuestionario sobre higiene de manos, ya que éste sólo evalúa conocimientos declarativos13, por lo que nos planteamos, en línea con la guía de la OMS, los siguientes objetivos con el fin de dar cumplida respuesta a una necesidad acuciante:

1) Elaborar y validar un cuestionario útil para evaluar la intención de conducta, los conocimientos y las actitudes para personal médico sobre higiene de las manos, y analizar las propiedades de la medida que genera.

2) Estudiar qué dimensiones del cuestionario predicen mejor la conducta del personal médico.

3) Generar una herramienta diagnóstica para detectar deficiencias de conocimientos y el grado de éstas, así como para analizar qué actitudes favorecen o no un posible cambio en las conductas de este colectivo.

 

Métodos

Diseño

Se llevó a cabo un estudio transversal con el fin de validar un cuestionario y extraer resultados exploratorios de corte descriptivo y analítico.

Instrumento de evaluación

Se diseñó el «Cuestionario de Higiene de Manos-MED» (CHM-MED) para evaluar conductas, conocimientos y actitudes sobre higiene de manos en la atención sanitaria del personal médico (véase Appendix BAnexo A en la versión on line de este artículo). Los ítems adoptan un formato de respuesta múltiple de siete opciones en los continuos de «acuerdo» y de «frecuencia». Se usa una escala Likert de 0 a 6, en la cual 0 significa totalmente en desacuerdo o nunca, y 6 totalmente de acuerdo o siempre.

A priori, se consideró que dicho constructo podía estar compuesto por las siguientes dimensiones:

1) Conducta antes del contacto con el paciente (CA): se mide la frecuencia con que el médico declara que realizaría higiene de manos antes de realizar una serie de actividades clínicas que pueden implicar riesgo de transmisión de microorganismos patógenos al paciente.

2) Conducta después del contacto con el paciente (CD): se mide la frecuencia con que el médico declara que realizaría higiene de manos después de realizar las mismas actividades clínicas, cuya práctica puede suponer la contaminación del personal que las realiza y también del siguiente paciente a quien va a atender.

3) Conocimientos sobre higiene de manos (CON): elementos declarativos y esenciales de los aspectos básicos formativos sobre higiene de manos.

4) Actitudes sobre la higiene de manos (ACT): variables que miden la predisposición al aumento o la disminución de la conducta de higiene de manos.

Previamente se elaboró una tabla de especificaciones para generar las mayores evidencias posibles sobre la validez de contenido. De esta forma se creó un grupo nominal conformado por un médico de atención primaria, un metodólogo y un médico preventivista. Asimismo, se discutieron distintas fórmulas para obtener la muestra y determinar cómo incentivar, llegado el caso, a los participantes.

Una vez realizado este proceso, se llevaron a cabo entrevistas cognitivas a dos médicos de atención primaria, además de pilotar el cuestionario en una muestra muy reducida, de 10 sujetos, de distintos servicios del Hospital Universitario Clínico San Cecilio en la ciudad de Granada. Esta muestra no participó después en el estudio. Dichas acciones sirvieron para la elección de las conductas más adecuadas.

Participantes

El cuestionario se aplicó a 113 profesionales médicos. Todos ellos eran trabajadores del Hospital Universitario Clínico San Cecilio, así como de algunos centros de salud de referencia en la ciudad de Granada. La recogida de la muestra se llevó a cabo entre el 10 de enero de 2010 y el 15 de marzo de 2011 (ambos inclusive). La edad media de los participantes fue de 30,91 años (desviación típica de 6,901) y el porcentaje de mujeres fue del 70,8%. El 68,6% eran médicos internos residentes de segundo a quinto año de especialidad, y el 31,4% médicos adjuntos. Además, un 58,4% afirmó haber recibido una formación previa de higiene de manos y un 64,6% declaró disponer de una información adecuada sobre higiene de manos.

Procedimiento

Hubo dos procesos paralelos para lograr la cumplimentación de las herramientas:

1) Se distribuyeron personalmente en distintas ocasiones en varios servicios del Hospital Universitario Clínico San Cecilio, así como por centros de salud de referencia. Si bien se entregaron en mano, después se solicitó que fueran depositados en una caja tras ser cumplimentados con el fin de preservar el anonimato.

2) Se enviaron correos electrónicos a los médicos de las distintas especialidades, en los cuales se pedía que el cuestionario fuera devuelto a través de una dirección de correo electrónico anónima creada para la ocasión, de la que se facilitó el nombre de usuario y la contraseña. Se veló, de esta forma, por preservar el anonimato. Además, en ambas situaciones se rogó a los participantes que introdujeran en la portada un número en clave para poder recuperar los cuestionarios.

El tipo de muestreo fue incidental, y se optó por esta fórmula de obtención de la muestra dada la baja predisposición a participar del colectivo. El tiempo necesario para cumplimentarlo oscilaría, aproximadamente, entre 20 y 30 minutos. Tanto en la modalidad presencial como en la de correo electrónico, las instrucciones de los encuestadores se limitaron a una presentación formal, instrucciones sobre dónde depositarlo y el agradecimiento personal. No se respondieron preguntas.

Consideraciones éticas

La colaboración fue voluntaria, anónima y desinteresada. El estudio se llevó a cabo con la autorización de todos los participantes, y se les informó de que la acción de rellenar el cuestionario y entregarlo se consideraría un consentimiento informado tácito para la aceptación de la inclusión en el estudio. Se les informó sobre la intención de publicar los resultados y se les dio posibilidad, durante los 3 días siguientes, de eliminar su cuestionario.

Análisis de datos del CHM-MED

Los análisis estadísticos se llevaron a cabo mediante el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versión 16.0). El criterio múltiple para la selección de ítems sin deficiencias técnicas fue el siguiente: la media debía oscilar entre 2,5 y 4,5, tener una desviación típica igual o mayor que 1, una correlación ítem-total igual o superior a 0,20, y que al eliminar el ítem no subiera el alfa de Cronbach del cuestionario. Para eliminar un ítem mediante el procedimiento estadístico, éste debería presentar problemas al menos en tres de los cuatro índices estadísticos expuestos. Los valores perdidos en la respuesta del cuestionario, siempre que fueran menos de siete ítems sin respuesta, se rellenaron mediante la moda del ítem.

La consistencia interna y la fiabilidad del cuestionario se analizaron mediante el alfa de Cronbach para elementos tipificados y el procedimiento de las dos mitades con corrección de Spearman-Brown.

Antes de analizar la dimensionalidad del cuestionario se aplicaron tanto el índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) como la prueba de esfericidad de Bartlett. Ambas pruebas se llevan a cabo para comprobar que la matriz de intercorrelaciones de los ítems es apropiada para realizar el análisis factorial. El valor del KMO debe ser mayor de 0,6 y la esfericidad de Bartlett ha de ser significativa. Tras la comprobación de los supuestos, la dimensionalidad se realizó mediante un análisis factorial de primer orden con el método de extracción de ejes principales y rotación oblicua promax y criterio de retención de factores con autovalores mayores que 1. A continuación se realizó un análisis factorial de segundo orden con el método de ejes principales y rotación ortogonal equamax, con autovalores mayores que 1. Por último, se realizó una refactorización con el método de ejes principales y rotación ortogonal varimax.

Se mantuvieron aquellos ítems que saturaron correctamente en la dimensión correspondiente (valores mayores de 0,3) y no presentaron problemas psicométricos.

Aun cuando todos los ítems se incluyeron en las tablas 1 y 2, los análisis descritos en los resultados se realizaron excluyendo los ítems eliminados. Previamente se recodificaron algunos ítems por su sentido negativo hacia el constructo: ítems 33, 37, 38, 40 y 41 para la dimensión de conocimientos, e ítems 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50 y 51 para la dimensión de actitudes.

 

Además, se llevaron a cabo otros análisis: frecuencias de respuesta de algunos ítems de interés, correlaciones bivariadas de Pearson para establecer el grado de relación entre las dimensiones del cuestionario, regresiones lineales y t de Student para contrastes de medias con muestras dependientes, tras la verificación de sus supuestos.

 

Resultados

Resultados de los análisis realizados sobre las puntuaciones del CHM-MED

La tasa global de respuesta fue del 57,3% (se solicitó contestación a 279 profesionales). Hay que destacar que se encontraron 47 cuestionarios, de los 160 respondidos, que no fueron cumplimentados en al menos seis campos, por lo que se eliminaron. La tasa de respuesta correcta, por tanto, fue del 70,6% (113 cuestionarios).

En las tablas 1 y 2 se recogen los ítems incluidos inicialmente en el cuestionario, la media aritmética obtenida, la desviación típica, la correlación ítem-total y el alfa de Cronbach si se elimina el elemento.

El cálculo del índice KMO arrojó un resultado de 0,639 y la prueba de esfericidad de Bartlett fue significativa (χ2=2.807,752; p<0,001), lo que indica que la matriz de intercorrelaciones de los ítems es apropiada para la realización del análisis factorial.

Con el análisis factorial de primer orden se obtuvieron 13 factores que explicaron un 73,169% de la varianza total, explicando el primer factor hasta un 23% de la varianza. De forma general, el análisis factorial de segundo orden proporcionó tres factores principales que explicaron el 42,925%. Por último, la refactorización dio como resultado un factor de convergencia general que explicaba el 39,289% de la varianza total.

El CHM-MED formado por los 56 ítems iniciales obtuvo un valor de 0,810 para el alfa de Cronbach basado en elementos tipificados. La correlación obtenida con el procedimiento de las dos mitades con corrección de Spearman-Brown fue de 0,822.

Presentaron problemas en la saturación en sus respectivas dimensiones los siguientes ítems (valores inferiores a 0,3): dimensión CA, 1, 4, 9, 10, 13 y 15; dimensión CD, 18, 19, 20, 25, 28, 29 y 31; CON, 33, 34, 38, 40, 41 y 42; y ACT, 45, 46, 48, 54, 55 y 56. Por lo tanto, se han eliminado los ítems 33 y 34 de conocimientos por problemas psicométricos y de saturación. Los ítems 2, 3, 12, 14, 18, 19, 28, 30, 38 y 48, aunque no presentan problemas técnicos relevantes, sí los tienen con su significado psicológico o con su adecuación a la guía de la OMS, por lo que no se tienen en cuenta para los análisis. En relación con el ítem 56, creemos que es importante mantenerlo debido a la importancia conceptual que se deriva de su contenido, y puede ser un punto importante de las estrategias que se centran en el aumento de la conducta de higiene de manos por parte de los profesionales.

Una vez eliminados los ítems 2, 3, 12, 14, 18, 19, 28, 30, 33, 34, 38 y 48, el cuestionario quedó compuesto por 44 ítems y los valores de consistencia y fiabilidad fueron los siguientes: alfa de Cronbach para elementos tipificados de 0,784 y dos mitades con corrección de Spearman-Brown de 0,791.

Las dimensiones de CA y CD presentaron una media aritmética y una desviación típica de 3,83 (0,91) y 4,56 (0,80), respectivamente. Entre ambas dimensiones hay diferencias significativas (t = -8,991; p <0,001). La media y la desviación típica de los conocimientos fueron 4,27 y 0,73, y la de actitudes 3,22 y 0,71. La media total del cuestionario fue de 3,97 y su desviación típica de 0,50.

La dimensión CON predice solo la dimensión CD (beta estandarizado = 0,264 [0,103-0,512]; p <0,003) con un r2 = 0,117. ACT predice tanto la dimensión de CA como CD (beta estandarizado = 0,216 [0,039-0,478], p <0,022; beta estandarizado = 0,263 [0,097-0,483], p <0,004; respectivamente) con una r2 = 0,237.

En la tabla 3 se presentan los valores de correlación de Pearson entre las medias de las distintas dimensiones del cuestionario.

En la tabla 4 se muestran las saturaciones factoriales obtenidas de cada ítem, tras la realización del análisis factorial de segundo orden.

En la tabla 5 se encuentran las puntuaciones de los ítems de conocimientos y actitudes, considerados psicométricamente correctos en función de la frecuencia de respuesta dada a cada ítem.

 

Discusión

A la vista de los resultados obtenidos, se ha conseguido un cuestionario con rigor conceptual y metodológico, ya que se han encontrado evidencias de validez interna y fiabilidad. Los análisis factoriales indican la existencia de tres dimensiones, en vez de cuatro como originariamente se había considerado operativo. Se produjo una fusión de las dimensiones CA y CD en una única dimensión. No obstante, se han mantenido separadas en los análisis por el interés práctico que presentan. En relación con la unidimensionalidad de la herramienta, encontramos que el primer factor es el que más varianza explica (más del 23%), por lo que podríamos inclinarnos a pensar que el cuestionario apunta a la unidimensionalidad14 y que además satura un número mayor de ítems. No obstante, no es posible determinar la validez convergente del instrumento dado que no existe otra herramienta que mida el mismo constructo en profesionales médicos, aunque sí se dispone de un cuestionario que mide tanto el mismo constructo como las mismas dimensiones en profesionales sanitarios en formación15. Así, puede decirse que los resultados mostrados son convergentes con los de dicho estudio. Hay que añadir que las correlaciones entre dimensiones en ambos trabajos se muestran especialmente consistentes, y la única diferencia entre ambos es que los conocimientos, en el caso de los profesionales, no se relacionan con las conductas de antes del contacto con el paciente ni con las actitudes15.

No es posible analizar la validez discriminante, ni el grado de diferenciación entre distintos constructos, ya que no hay trabajos de validación que permitan establecer dicha validez.

Además, podría colegirse de la interpretación general de la tabla 5 que el conocimiento es excelente sobre aspectos básicos, pero hay que señalar un porcentaje pequeño y relevante de profesionales con unos conocimientos equívocos. Esto se percibe, por ejemplo, en el ítem 36, con unas respuestas erróneas (valores 0 y 1) del 7,1%.

Podemos decir que la media de la CD es significativamente superior a la media de la CA. Esto concuerda con lo encontrado en estudiantes15, así como en otros estudios sobre profesionales sanitarios16,17. Hay que matizar que, en este estudio, en todos los ítems las puntuaciones son superiores en la dimensión CD que en la CA.

Los aspectos en que se podría trabajar con los médicos para aumentar su conducta de higiene de manos están relacionados con hacer hincapié en que no practicar higiene de manos es perjudicial para el paciente (ítem 47). En relación con este punto, las instituciones públicas están trabajando desde las campañas de «Una atención limpia es una atención más segura»18 y «Salva vidas, lávate las manos». Además, hay un porcentaje de profesionales que considera que realizarían más conducta si se les recompensara económicamente (ítem 49)19, si tuvieran más tiempo entre paciente y paciente (ítem 50)20, o si fueran observados o registrados (ítem 51)21.

Además, hay que decir que el cuestionario de la OMS («Cuestionario acerca de los conocimientos sobre la higiene de las manos destinado a profesionales sanitarios»)13 presenta diferencias importantes respecto al nuestro. El de la OMS aborda conocimientos declarativos y no evalúa ninguna conducta ni actitud relacionada con la higiene de manos, ni tampoco se adapta a un perfil profesional determinado. Tras todo lo expuesto, hay que explicitar que el presente trabajo tiene una serie de limitaciones que deberán ser subsanadas en futuras ediciones: 1) podría realizarse otro tipo de muestreo con el cual se obtuviera un perfil más heterogéneo del personal sanitario; 2) convendría aumentar el número de participantes con el fin de poder conseguir, llegado el caso, mejores indicadores de validez y fiabilidad; 3) se han podido derivar distintos sesgos del proceso de respuesta al cuestionario on-line, así como por los valores perdidos y la forma de recogida de los cuestionarios presenciales; 4) los valores perdidos de algunos cuestionarios fueron rellenados mediante procedimientos estadísticos (valor de la moda para el ítem) y esto puede ser un posible sesgo; y 5) debería velarse por que todos los cuestionarios fueran recogidos siempre dentro de la jornada laboral y se respondieran en un mismo lapso de tiempo.

Para futuras ediciones se sugiere, a tenor de los datos recabados y del panel de expertos, que pueda ser incluido el ítem 48 con la siguiente redacción final: «Me lavaría con más frecuencia las manos si mis compañeros lo hicieran cuando vamos a empezar una actividad».

Por tanto, en posteriores investigaciones deberían subsanarse las deficiencias expuestas y generar otros instrumentos de evaluación para el personal de enfermería y auxiliares de enfermería, con los cuales disponer de un marco común de evaluación y convergencia15. Llegado este punto, podría tenerse una serie de cuestionarios que midieran las mismas dimensiones en distintos colectivos profesionales de la salud.

Además, es posible que las claves de investigación futuras deban centrarse en conocer y comprender las bases del comportamiento que explica la ocurrencia o no de la higiene de manos22,23, y para ello los cuestionarios son herramientas que, junto con el adecuado marco teórico, pueden convertirse en los medios más adecuados24,25.

Creemos que la correcta evaluación de la higiene de manos, mediante herramientas adecuadas, es de gran relevancia para la administración sanitaria, ya que se invierten grandes cantidades de dinero en la reducción de la infección nosocomial con programas de formación o mediante otras estrategias, y en muchas ocasiones no se cuenta con los instrumentos adecuados para evaluar correctamente el impacto de estas acciones.

Como conclusión, consideramos que con este estudio se ha conseguido dar respuesta a los objetivos que inicialmente se perseguían y que han guiado en todo momento el proceso general de investigación, ya que los datos avalan la fiabilidad y la validez del cuestionario para evaluar el constructo de estudio en los profesionales médicos. Además, se ha dado cumplida respuesta a uno de los problemas existentes en el ámbito de la evaluación de la higiene de manos por la falta de rigor en las herramientas autoadministradas12.

 

 

Contribuciones de autoría

J. González-Cabrera realizó la primera versión del trabajo, el análisis estadístico y el cuestionario. M. Fernández-Prada obtuvo la muestra de participantes y realizó partes sustanciales del texto, en especial la introducción y la discusión. H. Trujillo-Mendoza ayudó en gran medida a la generación de la concepción y la mejora de la versión final de cuestionario, además de supervisar los análisis y la herramienta.

 

Financiación

Ninguna.

 

Conflicto de intereses

Ninguno.

 

Agradecimientos

A los médicos del Hospital Universitario San Cecilio y de los centros de salud de referencia que gustosamente participaron en el trabajo y comprendieron la importancia de la construcción de la herramienta.

 

Anexo. Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica en disponible en doi:10.1016/j.gaceta.2011.10.017.

 

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Dirección para correspondencia:
mfdezprada@ugr.es
(M. Fernández-Prada).

Recibido 8 Julio 2011
Aceptado 14 Octubre 2011

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