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Gaceta Sanitaria

versión impresa ISSN 0213-9111

Gac Sanit vol.27 no.2 Barcelona mar./abr. 2013

http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2012.05.012 

ORIGINAL

 

Desarrollo de IEMAC, un Instrumento para la Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad

Development of an Instrument for the Assessment of Chronic Care Models

 

 

Roberto Nuño-Solinísa, Paloma Fernández-Canob, José Joaquín Mira-Solvesc,d,e, Nuria Toro-Polancoa, Joan Carlos Contelf, Mercedes Guilabert Morad y Olga Solasg

aInstituto Vasco de Innovación Sanitaria, O+Berri, Sondika, Vizcaya, España
bMerck Sharp & Dohme España, Madrid, España
cDepartament de Salut Sant Joan-Alacant, Consellería de Sanitat, Alicante, España
dUniversidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España
eCIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
fServicio Catalán de Salud (CatSalut), Barcelona, España
gServicio de Salud Castilla-La Mancha (SESCAM), Toledo, España

Esta investigación ha sido financiada por Merck Sharp & Dohme.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivos: Presentar el contexto, los objetivos y el proceso de elaboración de IEMAC, Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad, desarrollado para trasladar al terreno operativo los marcos conceptuales del Chronic Care Model (CCM), en el entorno del Sistema Nacional de Salud.
Métodos: Mediante técnicas de investigación cualitativa y contando sucesivamente con expertos nacionales de diferentes perfiles, se desarrolló el IEMAC para operativizar el CCM a nuestro contexto sanitario. Se construyó una matriz considerando qué dimensiones básicas debían conformar el nuevo modelo. Se identificaron y categorizaron posibles acciones en cada dimensión, creando una taxonomía de componentes e intervenciones. Se evaluó la claridad, la pertinencia y el nivel de evidencia de cada intervención. El cuestionario resultante fue validado por otros expertos de diversas disciplinas y ámbitos. Finalmente, el instrumento IEMAC 1.0ha sido pilotado a niveles macro, meso y micro.
Resultados: IEMAC es un instrumento para ser autoadministrado por organizaciones sanitarias a niveles macro, meso y micro. Consta de 6 dimensiones, 27 componentes y 80 intervenciones, cuya implantación se evalúa en una escala que combina despliegue, evaluación sistemática y orientación a la mejora. IEMAC tiene un enfoque sistémico y poblacional, integrando promoción, prevención y coordinación con servicios sociales.
Conclusiones: IEMAC muestra un conjunto de intervenciones que pueden servir de hoja de ruta a decisores, gestores y clínicos interesados en construir un modelo de excelencia para la atención a pacientes crónicos, a la vez que permite que las organizaciones sanitarias conozcan su situación basal y el progreso alcanzado tras intervenciones de mejora.

Palabras clave: Investigación en servicios de salud. Modelos. Enfermedad crónica. Políticas de salud. Mejora de la calidad. Cambio organizativo.


ABSTRACT

Objective: To present the context, aim and process of designing the Instrument for the Assessment of Chronic Care Models (Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad [IEMAC]), which was developed to make the conceptual framework of the chronic care model operational in the Spanish national health system.
Methods: The IEMAC was developed by a series of national experts with distinct profiles of expertise using qualitative research techniques. A matrix was built with the dimensions selected as basic for the new model. In each dimension, actions were identified and categorized, creating a taxonomy of components and interventions. The clarity and appropriateness of each intervention, and the degree of evidence to support it, were assessed. The resulting questionnaire was validated by other experts from diverse disciplines and settings. Finally, the IEMAC 1.0 was piloted at macro, meso and micro levels.
Results: The IEMAC is a tool to be self-administered by health organizations at macro, meso and micro levels. This instrument is composed of six dimensions, 27 components and 80 interventions, whose implementation is assessed with the aid of a scale that combines deployment, systematic evaluation, and orientation improvement. The IEMAC uses a systemic, population-based approach and integrates promotion, prevention, and coordination with social services.
Conclusions: The IEMAC contains a set of interventions that can be used as a road map by decision makers, managers and clinicians interested in building a state-of-the-art chronic care model. At the same time, the IEMAC allows healthcare organizations to identify their baseline score and the progress achieved after improvement interventions.

Key words: Health services evaluation. Chronic disease. Health policy. Quality improvement. Organizational change.


 

Introducción

La denominada epidemia global de condiciones crónicas, motivada por la cronificación de ciertas patologías, el cambio de estilos de vida y el aumento de la longevidad de las poblaciones en la mayor parte del mundo, está ocasionando un número creciente de personas que soportan una o más de estas enfermedades1, lo cual plantea uno de los principales retos a los que tienen que hacer frente los sistemas sanitarios2.

La cronicidad, entendida como un marco amplio de comprensión del fenómeno de las condiciones crónicas sobre quien las padece, su entorno, la comunidad y el sistema sanitario, induce a repensar el modelo de prestación de servicios3, 4 y el rol que el paciente puede desempeñar5. Además, la creciente presencia de pluripatología y su mayor complejidad como fenómenos asociados a la cronicidad suponen retos adicionales al propio modelo de prestación sanitaria e incluso a los sistemas de generación de conocimiento clínico6.

Por todo ello, hay un amplio consenso sobre la necesidad de nuevos modelos asistenciales, sustancialmente diferentes a los actuales, caminando hacia una atención más proactiva, continuada e integrada7.

En los últimos años se han desarrollado nuevos marcos conceptuales, basados en intervenciones que han demostrado mejores resultados en la atención a los pacientes crónicos. El modelo marco que ha conseguido mayor aceptación y difusión es el conocido por sus siglas en inglés CCM8 (Chronic Care Model), desarrollado por el MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle (Estados Unidos). El CCM es, además, el más respaldado por la evidencia científica9, y ha inspirado otros modelos, como el Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC10) y el Expanded CCM11.

Según el CCM, la atención a crónicos discurre en tres planos que se superponen: 1) el conjunto de la comunidad con sus políticas y múltiples recursos, públicos y privados; 2) el sistema de salud con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento; y 3) el nivel de la práctica clínica. Dentro de este marco, el CCM identifica seis elementos esenciales que interactúan entre sí y son clave para el logro de una óptima atención a los pacientes crónicos: organización del sistema sanitario, relaciones con la comunidad, apoyo al autocuidado, diseño del sistema asistencial, apoyo para la toma de decisiones y sistemas de información clínica.

El CCM aporta un marco conceptual que debe traducirse en líneas de actuación concretas en cada contexto y organización. Por ello, se ha hecho necesario desarrollarlas posteriormente. Así, para facilitar la implementación del CCM, el MacColl Institute desarrolló el ACIC12 (Assessment of Chronic Ilness Care) como un instrumento para ayudar a las organizaciones sanitarias a evaluar su situación respecto a cada uno de los elementos integrantes del CCM y el progreso conseguido tras las intervenciones de mejora. Posteriormente, investigadores de Rand Health, del Instituto MacColl y de la Universidad de Berkeley desarrollaron una matriz13 (Matriz RAND) identificando y categorizando los elementos del CCM con el objetivo de apoyar los proyectos de mejora, de manera que les sirviera de marco organizativo de las intervenciones.

Los nuevos modelos, y sus instrumentos de implementación, surgieron en sistemas y organizaciones sanitarias con formas de financiación, organización y provisión muy alejadas a las de nuestro modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS). Por esta razón, nos planteamos adaptar alguno de esos instrumentos a nuestro entorno para cumplir dos propósitos básicos: por un lado, trasladar al terreno operativo los principales conceptos e intervenciones ante la cronicidad, orientando a decisores, gestores y clínicos sobre las actuaciones más idóneas a la hora de emprender proyectos estratégicos y de mejora, y por otro monitorizar y evaluar el progreso tras dichas intervenciones.

El objetivo de este estudio es presentar la herramienta IEMAC (Instrumento para la Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad), diseñada y validada para apoyar las mejoras en la atención a la cronicidad en el contexto del SNS.

 

Métodos

Estudio de diseño y validación de una herramienta, IEMAC, para la autoevaluación de organizaciones e instituciones sanitarias y sociales conforme al CCM, adaptada para ser empleada en los niveles macro, meso y micro.

En el diseño y la validación de IEMAC (Figura 1) han participado como parte del grupo de investigación 13 profesionales sanitarios con experiencia en sistemas de salud, planificación, gestión y clínica, de ámbito hospitalario y de atención primaria. En la validación se ha contado con tres grupos, en los que han participado expertos en planificación, gestión, salud pública, sistemas de información, clínicos, gestores de servicios sociales y representantes de asociaciones de pacientes.

 


Figura 1. Pasos del diseño y la validación del instrumento IEMAC.

 

Como punto de partida, el grupo de investigación exploró distintas herramientas de evaluación referidas al modelo CCM. En segundo lugar, mediante consenso en sucesivas reuniones se diseñó y validó la herramienta. IEMAC se ideó para ser autoaplicado (autoevaluación), pero también permite evaluaciones externas.

Revisión de modelos y herramientas

Se llevó a cabo una revisión de artículos publicados en inglés y español, desde 2002 (año de publicación del ACIC) hasta 2010, en PubMed. La búsqueda se realizó por título y resumen utilizando los términos: "ACIC", "assessment chronic care model", "implementation chronic care model", "implementation CCM", "indicators CCM" y "evaluation innovative care chronic conditions". Se consideraron relevantes los estudios sobre herramientas o instrumentos de evaluación que permitieran evaluar el grado de implementación de los modelos de gestión de pacientes crónicos en organizaciones sanitarias.

Este análisis permitió identificar 915 referencias, que fueron filtradas, tras la lectura del título y del resumen, para identificar trabajos relevantes para este estudio. Se descartaron aquellos artículos que no estuvieran relacionados con modelos organizativos de gestión de crónicos. En total, se seleccionaron 10 estudios. Las referencias bibliográficas de estos artículos fueron revisadas para localizar otros posibles estudios. Finalmente se seleccionaron 15 artículos. De éstos, dos incorporaban una herramienta de evaluación para proveedores del modelo de gestión de crónicos basados en el CCM: el ACIC12 y la Matriz RAND13. El resto de los artículos no incorporaban ningún modelo de evaluación o se trataba de modelos derivados de los modelos originales seleccionados, o proponían modelos de evaluación desde la perspectiva del paciente, como el PACIC14,15.

Diseño y construcción de IEMAC

El grupo de investigación partió del ACIC y de la Matriz RAND (Figura 1), y la estructura de IEMAC se consensuó en dimensiones (delimita el alcance de un área de actuación relevante), componentes (agrupación de intervenciones que guardan relación entre sí dentro de una dimensión) e intervenciones (actuaciones concretas que cuentan con evidencia o respaldo suficiente). Se definieron a priori 6 dimensiones y 33 componentes (IEMAC 0.0), considerando cualquier condición que pudiera afectar a los pacientes crónicos en nuestro contexto sanitario y social. Se analizaron la coherencia de la estructura de cada dimensión en componentes, tomando como referente el modelo ACIC y la pertinencia para nuestro SNS de las dimensiones y componentes de la herramienta IEMAC 0.0. Se aplicó la técnica multivoto y se analizaron disparidades (coeficiente de variación >0,25) para llegar a consensos. Se valoraron, en una escala de 1 a 10 para cada dimensión y sus componentes, la relevancia para nuestro SNS, la viabilidad de la propuesta (en un plazo medio de 3 años) y si contaba con evidencia que la sustentara.

Los mismos participantes propusieron intervenciones para los componentes identificados, definiendo una primera versión de IEMAC 0.1 de 6 dimensiones, 33 componentes y 256 intervenciones. Mediante una consulta online, estos mismos expertos valoraron, en una escala de 0 a 10 puntos, tres criterios: relevancia para el sistema sanitario, viabilidad de su implantación en un plazo de 3 años y evidencia que justificara su inclusión. IEMAC 0.1 fue revisado en una posterior sesión de trabajo, para evitar duplicidades en las intervenciones y modificar el alcance de algunas de ellas. En esta revisión se valoraron, en una escala de 0 a 5, la claridad de la redacción del texto explicativo de la intervención, la pertinencia de la intervención, y la evidencia o el consenso en su favor. Aquellos casos con mayor disparidad (coeficiente de variación >0,25) se modificaron. La estructura del IEMAC 0.2 resultante contenía 6 dimensiones, 29 componentes y 106 intervenciones.

Validación de IEMAC

Para llevar a cabo la validación de la herramienta se celebró una sesión de trabajo con 18 profesionales (grupo de validación de Madrid) de ámbitos diversos en relación con la cronicidad. Los participantes fueron distribuidos en tres grupos y se les solicitó que revisaran la estructura propuesta de IEMAC 0.2 (incluyendo la supresión, la inclusión o la modificación de componentes e intervenciones), y valorándola (en una escala de 0 a 5) respecto a claridad de la redacción y pertinencia de las intervenciones. Se triangularon las valoraciones de cada dimensión entre dos grupos. La versión IEMAC 0.3 incluyó 6 dimensiones, 27 componentes y 80 intervenciones, que con ligeras modificaciones se han mantenido hasta la versión final.

Por último, el grupo de investigación consensuó la escala de evaluación de IEMAC (de 0 a 100) que tiene en cuenta, adaptándose a cada una de las dimensiones, el despliegue entendido como profundidad de la intervención y el grado de implantación en referencia tanto a cobertura territorial como a número de patologías crónicas o procesos sobre los que se interviene, si se evalúan de forma sistemática y continuada en el tiempo las intervenciones puestas en práctica y si se introducen innovaciones que mejoran los resultados. Para mayor facilidad, la escala se dividió en cinco segmentos (Figura 2). La puntuación global IEMAC es el equivalente a la suma de las puntuaciones en cada una de las intervenciones (de 0 a 8000).

 

 

Posteriormente, con 60 profesionales (reunidos en San Sebastián) que constituyeron el segundo grupo para la validación de IEMAC, se revisó el alcance de las seis dimensiones y se aportaron ejemplos de intervenciones. Por último, con el tercer grupo de validación se llevaron a cabo seis experiencias de campo aplicando la estructura de IEMAC 0.3, con la participación de 28 profesionales de Castilla-La Mancha (SESCAM-Servicios Centrales y Área Sanitaria de Albacete: Hospital de Hellín y Gerencia de Atención Primaria), Cataluña (Dirección de Atención Primaria Costa Ponent) y País Vasco (Comarca Interior de Atención Primaria, Organización Sanitaria Integrada Bidasoa y Red de Salud Mental de Bizkaia). Se consideraron la coherencia, la claridad, la pertinencia de las intervenciones, la viabilidad, la extensión y la comprensión de la escala de respuesta. Las modificaciones propuestas en los pilotajes fueron revisadas y aceptadas por consenso por el grupo de investigación del proyecto.

 

Resultados

La estructura de IEMAC 1.0 en 6 dimensiones, 27 componentes y 80 intervenciones guarda relación con la estructura ACIC y con la Matriz RAND (Figura 3), si bien no ha habido una traslación automática. IEMAC 1.0 no incorpora el séptimo elemento del ACIC, dado que la integración de elementos subyace implícitamente en el conjunto de intervenciones del nuevo instrumento y, por tanto, se trataría de una dimensión redundante. Por otro lado, refleja conceptos y terminología más adaptados a nuestro medio.

 

 

Los componentes que alcanzaron un mayor grado de consenso fueron la integración y la continuidad asistencial, la atención centrada en el paciente, y la comunicación y la información clínica entre profesionales. Tuvieron un menor grado de consenso en la primera etapa de diseño del instrumento la activación psicosocial, los valores (ética) en las decisiones clínicas y la toma de decisiones compartidas (Tabla 1).

En la revisión realizada por los dos primeros grupos de validación de la estructura inicialmente diseñada de IEMAC 0.2 se hicieron algunos ajustes en ella, así como de redacción, que dieron lugar a la versión IEMAC 0.3. En el Apéndice en la versión online de este artículo puede verse el grado de acuerdo del grupo de validación de Madrid que participó en la revisión de la estructura de IEMAC 0.2.

Por último, tras la validación realizada en los diferentes pilotajes con la versión 0.3 (Tabla 2) se consideró pertinente realizar la autoevaluación de las seis dimensiones en un orden diferente, considerando la mayor familiaridad de cada colectivo participante con una parte de la información requerida. Para el nivel macro se recomendó 1, 2, 3, 4, 5 y 6; para los niveles meso y micro, 3, 4, 2, 1, 5 y 6. Estos pilotajes dieron fruto a la versión IEMAC 1.0. El acceso a la herramienta está disponible en la página web http://www.iemac.org.

 

Discusión

IEMAC ha sido elaborado para medir la progresión de una organización en su transformación para abordar mejor la cronicidad desde una perspectiva del Sistema Nacional de Salud, de forma sencilla, válida y con sensibilidad suficiente. Su desarrollo obedece a la constatación, por el grupo de investigación, de que en nuestro medio la mera traducción o la adaptación cultural de instrumentos preexistentes no permitían cumplir con ese propósito.

En otros contextos encontramos experiencias diversas, por ejemplo proyectos que han conducido también al desarrollo de nuevas herramientas a partir del CCM y el ACIC, como el llamado Questionnaire of Chronic Illness Care in Primary Care (QCPC) en Alemania16. En otros casos se han realizado adaptaciones culturales, como el ACIC-G17, o de formato, como la versión reducida holandesa18.

ACIC propone un conjunto de intervenciones cuya intensidad y despliegue pueden ser evaluados mediante una escala, pero está limitado porque hay intervenciones dependientes del contexto estadounidense y por su falta de actualización. Por su parte, la aportación de la Matriz RAND es la identificación y la categorización de intervenciones, muy útil como mapa mental.

IEMAC se inspira en ambos instrumentos utilizando el marco conceptual de la Matriz RAND y el elemento evaluativo de ACIC. Pero IEMAC está concebido como un instrumento sistémico, con una perspectiva integrada de gestión de la cronicidad que abarca salud pública, promoción, prevención, atención sanitaria y coordinación con servicios sociales. Por último, hay otras diferencias notables: mientras que en ACIC cada actuación tiene una escala propia, en IEMAC una única escala permite la puntuación de todas las intervenciones en todos los ámbitos de evaluación. Además, ACIC considera equipotentes los elementos (equivalentes a las dimensiones de IEMAC), mientras que en IEMAC 1.0 son las intervenciones las que se ponderan de forma idéntica, formando así la «hoja de ruta» que busca propiciar un cambio en el modelo de atención a la cronicidad.

IEMAC contiene una exhaustiva relación de intervenciones sobre las que hay evidencia, en distintos grados, acerca de su valor para una mejor atención a los pacientes crónicos. Esta heterogeneidad en el nivel de la evidencia de efectividad que sustenta a las intervenciones incluidas en IEMAC supone una limitación del instrumento y una línea de investigación que requiere una mayor atención. IEMAC no ha sido diseñado para despejar la incertidumbre sobre la efectividad de intervenciones complejas cuando son trasladadas a contextos distintos de aquel en que han sido desarrolladas19.

En España se han llevado a cabo numerosas actuaciones para mejorar la atención a los pacientes crónicos, tanto a través de las estrategias de diversas patologías crónicas del Plan de Calidad para el SNS20, como en iniciativas a distintos niveles en los servicios regionales de salud21. Sin embargo, apenas se ha evaluado su impacto, y salvo alguna excepción, como la «Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi»22, hasta este momento no se han contemplado dentro de un marco general de actuación ante la cronicidad.

IEMAC puede ayudar a aplicar un enfoque sistémico al poner en marcha estrategias y programas de cronicidad, previniendo un enfoque escorado a algunas acciones e impulsando una estrategia multipalanca con la puesta en marcha simultánea y sinérgica de un conjunto de intervenciones sobre un mismo territorio y población. Esto concuerda con la literatura; así, autores como Ham23 destacan la importancia de esa visión de sistema y la necesidad de poner en marcha de manera simultánea y equilibrada un conjunto de acciones sobre una población definida para desarrollar un modelo de excelencia ante la cronicidad. También Shortell et al.24 han mostrado que un número elevado de organizaciones contemplan sólo alguna de las dimensiones del CCM, y muy pocas las implementan todas, pese a que la evidencia es concluyente9 en cuanto a que el mayor impacto se consigue cuando todas las dimensiones actúan de forma combinada.

IEMAC aporta su potencial para ser aplicado en niveles de decisión macro, meso y micro, así como en diferentes ámbitos asistenciales, pero aún es preciso ganar experiencia en su uso para mostrar el valor diferenciado que aporta a cada nivel.

Finalmente, IEMAC está concebido como una herramienta dinámica que requerirá actualizaciones y adaptaciones en el futuro. Como otros sistemas de autoevaluación de organizaciones (como el modelo EFQM [European Foundation for Quality Management]25), no está concebido de forma prescriptiva sino orientativa, y destinado a medir el progreso en la atención a la cronicidad.

 

 

Declaraciones de autoría

Todos los autores son responsables del diseño del estudio. R. Nuño, P. Fernández, N. Toro y J.J. Mira dirigieron el estudio de campo en sus diferentes fases. M. Guilabert realizó los análisis estadísticos y dirigió técnicas cualitativas. J.C. Contel y O. Solas participaron en las técnicas cualitativas y llevaron a cabo simulaciones de autoevaluaciones. Todos los autores interpretaron los resultados, redactaron un primer borrador de trabajo y son responsables de la versión final del manuscrito.

 

Conflictos de intereses

R. Nuño y N. Toro tienen una vinculación laboral con una organización de la sanidad pública vasca, desde la que se promueve un nuevo modelo asistencial ante la cronicidad. P. Fernández es empleada de una compañía farmacéutica (MSD España) que comercializa medicamentos de uso crónico. El instrumento IEMAC está disponible en el sitio web http://iemac.org sin coste alguno para organizaciones, centros, instituciones, dispositivos o unidades asistenciales del Sistema Nacional de Salud.

 

Agradecimientos

A todas las personas que han participado en los grupos de trabajo y paneles de expertos del proyecto, en especial al Grupo de Expertos, compuesto por José María Beguiristain, Cristina Domingo, Gontzal Grandes, Carme Hernández, Manuel Ollero, Domingo Orozco y Álvaro Sánchez.

 

Apéndice. Material adicional

Puede consultarse material adicional a este artículo en su versión electrónica, disponible en: http://www.elsevier.es/gs

 

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Dirección para correspondencia:
nuno@bioef.org
(R. Nuño-Solinís)

Recibido 21 Noviembre 2011
Aceptado 26 Mayo 2012

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