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Gaceta Sanitaria

versión impresa ISSN 0213-9111

Gac Sanit vol.27 no.3 Barcelona may./jun. 2013

http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2012.08.002 

ORIGINAL

 

Evaluación del impacto en la salud del proyecto de reurbanización de la calle San Fernando en Alcalá de Guadaíra (Sevilla)

Health impact assessment of the San Fernando street renewal project in Alcalá de Guadaíra (Seville, Spain)

 

 

Jesús Venegas-Sáncheza, Ana Rivadeneyra-Siciliaa, Julia Bolívar-Muñoza,b, Luis Andrés López-Fernándeza, Piedad Martín-Olmedoa,b, Alberto Fernández-Ajuriaa, Antonio Daponte-Codinaa,b,c, Josefa Ruiz-Fernándezd y Carlos Artundo-Purroya

aEscuela Andaluza de Salud Pública, Consejería de Salud, Junta de Andalucía, Granada, España
bCIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
cObservatorio de Salud y Medio Ambiente de Andalucía (OSMAN), Algeciras, Cádiz, España
dSecretaría General de Salud Pública y Participación, Consejería de Salud, Junta de Andalucía, Sevilla, España

Financiación: Secretaría General de Salud Pública y Participación, Consejería de Salud, Junta de Andalucía; Escuela Andaluza de Salud Pública.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivos: Se presenta la experiencia de una evaluación del impacto en la salud realizada en 2010 sobre el proyecto de reurbanización de la calle San Fernando, vía principal de acceso al barrio de San Miguel-El Castillo, en Alcalá de Guadaíra (Sevilla). Constituye ésta una de las primeras actuaciones previstas en el Plan URBAN de regeneración social, urbana y económica del casco histórico del municipio.
Métodos: Se han seguido las cinco fases y los procedimientos clásicos de una evaluación del impacto en la salud. La revisión de la evidencia se ha complementado con una consulta a la población afectada en forma de taller participativo, así como con entrevistas a profesionales sociosanitarios con implicación en el barrio.
Resultados: Durante las obras, los impactos negativos se relacionan con los efectos nocivos del proyecto sobre la calidad del aire, el nivel de ruidos, las restricciones a la movilidad y el riesgo de siniestralidad, en especial entre la población mayor o con movilidad reducida. Cuando finalicen, se prevén mejoras en determinantes del entorno físico tales como la accesibilidad y la conectividad del barrio con servicios sanitarios y otros bienes y servicios en otras zonas del municipio. También se prevén impactos positivos vinculados a la seguridad y el atractivo del barrio, así como nuevas oportunidades para la sociabilidad, la cohesión social y la autoestima comunitaria.
Conclusiones: Se trata de la primera experiencia en Andalucía cuyos resultados se han integrado en un ciclo formal de toma de decisiones de ámbito local. Ello ha permitido valorar el potencial, la aplicabilidad y la aceptación de la evaluación del impacto en la salud en el ámbito municipal, así como facilitar un proceso de aprendizaje y un pilotaje de métodos y herramientas adaptadas.

Palabras clave: Políticas de salud. Desigualdades. Políticas públicas. Factores socioeconómicos. Remodelación urbana.


ABSTRACT

Objectives: This study describes the design and implementation of a health impact assessment (HIA) conducted in 2010 of the regeneration project of San Fernando Street, the main avenue crossing the San Miguel-El Castillo neighborhood in Alcala de Guadaíra (Seville, Spain). This project is part of the wider URBAN Plan aimed at the social, urban and economic regeneration of the city's historic center.
Methods: This experience followed the standard HIA stages and procedures. The review of published evidence was complemented with new qualitative information gathered by means of a participative workshop with the local population and interviews with social and health workers involved in the neighborhood.
Results: During the building stage of the project, the adverse impacts were related to a worsening of the air quality, increased noise pollution, mobility restrictions and a higher risk of accidents, particularly among older or disabled people. Once the building stage was finished, the health benefits were associated with significant improvements in physical accessibility and the population's access to health services and other goods and services. Other positive effects were the enhanced safety and attractiveness of the neighborhood and the new opportunities for socializing, social cohesion and increasing the community's self-esteem.
Conclusions: This is the first HIA experience in Andalusia whose results have been integrated into a formal cycle of decision making in the local community. This experience has provided new evidence of the potential of HIA and its applicability and acceptance at the municipal level and has has also facilitated a learning process and the piloting of new methods and tools associated with the HIA process.

Key words: Health policies. Inequalities. Public policies. Socioeconomic factors. Urban renewal.


 

Introducción

Hay un claro consenso sobre el papel fundamental que ejercen las condiciones ambientales, sociales y económicas del entorno en la salud de las personas1-4. Muchas de las intervenciones que inciden sobre dicho entorno dependen de decisiones que tienen lugar en sectores no sanitarios, como vivienda, transportes o urbanismo, entre otros. Ello explica que desde la salud pública exista un interés creciente por nuevos procedimientos y herramientas que permitan conocer de forma prospectiva el impacto de intervenciones no sanitarias en la salud y determinantes principales.

El interés que despierta la evaluación de impacto en la salud en gobiernos y administraciones sanitarias de todo el mundo hay que situarlo en este contexto. Se ha definido como una combinación de procedimientos, métodos y herramientas que permiten evaluar los posibles efectos de una política, programa o proyecto sobre la salud de una población, y la distribución de dichos efectos dentro de ella5. Su objetivo es mejorar la toma de decisiones aportando recomendaciones para eliminar o minimizar posibles impactos negativos, maximizar los positivos y, en la medida de lo posible, reducir las desigualdades en salud6.

La experiencia en otros países está demostrando su contribución efectiva al logro de políticas públicas más saludables y más justas. Se ha destacado su potencial para avanzar en el abordaje de los determinantes y la equidad en salud, para promover la participación comunitaria y para integrar la salud en las agendas sectoriales7-10. Los mayores avances se registran en Europa, en especial en Inglaterra, Gales, Finlandia, Suecia y Holanda11, y de forma más reciente en Québec12, Estados Unidos13, Australia14, Nueva Zelanda15 y Tailandia16. En contraste, en España apenas se están poniendo en marcha las primeras experiencias pioneras17-20, por lo general sobre proyectos de ámbito local y promovidas por administraciones sanitarias interesadas en avanzar la estrategia de "Salud en todas las políticas"21,22.

Se recoge en este trabajo la evaluación del impacto en la salud realizada en 2010 sobre el proyecto de reurbanización de un barrio de Alcalá de Guadaíra (Sevilla). El proyecto se integra en el marco más amplio del Plan URBAN de regeneración del casco histórico del municipio23. La zona de actuación abarca todo el tramo de la calle San Fernando, vía principal que conecta al barrio con el resto de la ciudad y único acceso para el tráfico rodado, restringido en la actualidad para vehículos grandes por el estrechamiento de la calle al pasar bajo el Arco San Miguel, un arco de la antigua muralla de 2 m de ancho. El proyecto plantea la reurbanización de la calle con la creación de un nuevo vial que bordee el arco y facilite el acceso peatonal y rodado al barrio. También se aprovecharán las obras para rehabilitar aceras y crear nuevos equipamientos e infraestructuras. En concreto, se prevé la rehabilitación de una plaza adyacente actualmente en estado de abandono, así como la renovación del alumbrado público y de la red de abastecimiento de aguas de consumo y saneamiento a lo largo de todo el tramo afectado por las obras.

Esta evaluación del impacto en la salud se ha realizado en el marco de un proyecto de pilotaje promovido por la Secretaría General de Salud Pública y Participación (SGSPP) de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, con la finalidad de valorar el potencial y la aplicabilidad de la evaluación del impacto en la salud en el ámbito municipal. Como Objetivos específicos se trataba de desarrollar y validar procedimientos y herramientas adaptadas a la evaluación del impacto en la salud, así como facilitar un proceso de aprendizaje y creación de capacidades de cara a su futura implementación en Andalucía. Se detallan a continuación las etapas y los procedimientos seguidos, los principales resultados obtenidos y las lecciones aprendidas.

 

Método

Método, equipo evaluador y Objetivos

Se ha aplicado una evaluación del impacto en la salud prospectiva, basada en el modelo social de salud recogido en el Consenso de Gotenburgo y siguiendo las etapas que se detallan en las principales guías de referencia24,25. Los procedimientos y las tareas se han adaptado a las particularidades del entorno de implementación, fundamentalmente en relación al grado de participación de los actores implicados y los recursos y el tiempo disponibles.

El equipo evaluador, encargado del diseño y de la aplicación de todo el proceso, lo constituyó un grupo multidisciplinario de profesionales de la Escuela Andaluza de Salud Pública y dos consultores externos. Se contó además con el apoyo del coordinador técnico del Plan URBAN y con dos trabajadoras sociales del ayuntamiento para facilitar el contacto con la población del barrio y sus profesionales. La evaluación del impacto en la salud se realizó entre abril y octubre de 2010. Sus Objetivos fueron: 1) identificar los impactos del proyecto en la salud de la población; 2) hacer recomendaciones para minimizar sus efectos negativos y optimizar los positivos; y 3) contribuir al eje "participación social" del Plan URBAN.

Cribado

La ejecución de esta primera etapa estuvo muy determinada por el contexto de pilotaje en que se desarrollaba la evaluación del impacto en la salud. Más que un cribado convencional se trataba de identificar un proyecto de ámbito municipal que garantizara, tanto por el tipo de propuesta y sus posibles impactos como por su entorno de implementación, el buen desarrollo de todo el proceso de evaluación del impacto en la salud. A partir de este planteamiento, el equipo evaluador elaboró un listado de criterios (tabla 1) del cual se sirvió para cribar los proyectos propuestos para el pilotaje. En concreto, se analizaron ocho proyectos que habían sido preseleccionados por la SGSPP según el interés de los ayuntamientos promotores por colaborar en el pilotaje. El proyecto de la calle San Fernando fue el que mejor se ajustaba a los criterios establecidos en esta primera fase de la evaluación del impacto en la salud.

 

Diseño y planificación

Se constituyó un grupo director formado por el director y el coordinador técnico del Plan URBAN, los responsables del área económica y de servicios personales del ayuntamiento, la directora del centro de salud del barrio y el equipo evaluador de la evaluación del impacto en la salud. Se contó además con el apoyo de informantes clave por su posición y relación con el barrio: trabajadoras sociales, representantes comunitarios y personal técnico municipal. El grupo director estableció los términos de referencia de la evaluación del impacto en la salud, recogiendo, entre otros aspectos, el alcance de la evaluación, los determinantes y la población afectada, y los métodos y técnicas a aplicar.

Identificación de impactos

La estimación de los impactos se sustentó en diversas fuentes de información, primarias y secundarias. En una primera fase se realizó un análisis de las actuaciones previstas recogidas en la memoria del Plan URBAN y documentos anexos. Se elaboró un perfil socioeconómico y de salud del barrio a partir de datos censales y del padrón municipal. La ausencia de estadísticas sanitarias del barrio obligó a recurrir además a información cualitativa recogida en el Plan Local de Salud. Se realizó una revisión no sistemática de la evidencia publicada sobre las relaciones entre el entorno construido y la salud (ver Apéndice en la versión online de este artículo). La revisión se centró en bases de datos de revisiones sistemáticas, artículos originales y otros informes de evaluaciones del impacto en la salud sobre intervenciones similares. Como términos de búsqueda se emplearon los principales determinantes de la salud afectados por el proyecto y la tipología de las actuaciones previstas (tabla 2).

En una segunda fase se realizó una consulta cualitativa a la población aprovechando una reunión del Plan URBAN convocada por el ayuntamiento, a la cual asistieron 55 residentes en el barrio. Tras la presentación del Plan, el equipo evaluador coordinó una sesión de trabajo en forma de grupo focal en el que participaron 20 personas, incluyendo jóvenes, población adulta y mayores. Se les pidió que expresaran sus opiniones sobre cómo podía influir el proyecto en su salud y calidad de vida, así como recomendaciones para minimizar los efectos negativos y maximizar los positivos. Estas mismas dimensiones fueron la base para las siete entrevistas realizadas a profesionales del centro de salud y a trabajadores sociales del ayuntamiento. Las entrevistas se hicieron por teléfono o por correo electrónico, según la preferencia de cada entrevistado/a. Se realizó un análisis de contenido para extraer las ideas clave que servirían para completar la evidencia revisada con nueva información empírica recopilada en el entorno del barrio.

La identificación de los impactos resultó de un ejercicio de análisis y síntesis cualitativa de toda la información recopilada, excluyendo toda pretensión de cuantificación. Se establecieron asociaciones causales (pathways) entre las actuaciones previstas, su efecto en los determinantes del entorno físico y social del barrio, y sus resultados en salud. Se detalló la dirección de cada impacto y, en la medida de lo posible, su distribución. Se formuló además un listado preliminar de 21 recomendaciones.

Informe final

La redacción del informe se hizo tras una reunión final con el grupo director, en la cual el equipo evaluador presentó los principales impactos identificados y las recomendaciones asociadas. Estas últimas se validaron siguiendo criterios de viabilidad técnica, económica y política. Se hizo una difusión del proceso y de sus resultados mediante un comunicado enviado a la prensa local, que también se publicó en la Web del proyecto URBAN24.

Evaluación del impacto en la salud

La evaluación se realizó basándose en la información recogida durante la reunión final del grupo director y algunos encuentros informales con los responsables políticos y profesionales que participaron en el proceso. También se llevó a cabo una ronda de entrevistas con el director del Plan URBAN, su coordinador técnico y una trabajadora social del barrio al año y medio de finalizar el pilotaje. El guión de las entrevistas se centró en una serie de preguntas abiertas relativas a dos aspectos principales: 1) sensibilización en torno a la evaluación del impacto en la salud y su contribución en procesos de decisión; y 2) consideración efectiva de las recomendaciones en la propuesta final del proyecto.

 

Resultados

Sobre el entorno local y la población afectada

En el año 2007 residían en el barrio de San Miguel-El Castillo 813 personas, de ellas el 50,3% mujeres y el 19,1% menores de 15 años25. Según datos censales, el número de personas con instrucción insuficiente en 2001 era superior al del resto del municipio, en especial entre los 16 y los 29 años de edad (61,1%). También se registraba una proporción más alta de empleos manuales (85,2%) y eventuales (75%), así como de hogares monoparentales y formados por personas mayores que viven solas26. En relación al entorno físico, el 85% de la población señalaba la falta de limpieza y de zonas verdes, la delincuencia, los ruidos, la contaminación y los malos olores como problemas asociados al entorno de su vivienda26. Según los profesionales sociosanitarios, los principales problemas de salud del barrio tienen que ver con deficiencias alimentarias en las personas mayores y en la infancia, la falta de control de determinadas enfermedades crónicas, el consumo de drogas y una alta incidencia de interrupciones voluntarias del embarazo.

Sobre los impactos identificados

Las tablas 3 y 4 resumen los principales impactos resultantes de la evaluación del impacto en la salud. En términos generales, los negativos se asocian al periodo de obras y tienen que ver con el empeoramiento de la calidad del aire y el ruido, así como con las restricciones a la movilidad y la sociabilidad, sobre todo para las personas mayores o con movilidad reducida. Los impactos positivos se asocian a los potenciales beneficios en salud derivados de las nuevas oportunidades de dinamización social y empleo temporal asociados al proceso de regeneración del barrio,

Los impactos positivos una vez finalizadas las obras se relacionan con una mayor conectividad con los servicios sociosanitarios, de emergencias y otros servicios públicos, así como una reducción del riesgo de enfermedades por humedades y aguas contaminadas tras la renovación de la red de consumo y saneamiento de aguas. Otros efectos positivos tienen que ver con la mejora en la accesibilidad, la seguridad y el atractivo del barrio, la cohesión social y la autoestima comunitaria. Como impactos negativos, si bien inciertos, se apunta un posible aumento a medio-largo plazo de los valores del suelo que perjudicaría a las familias no propietarias y con menos recursos, así como un mayor riesgo de accidentes y contaminación atmosférica si se produjera un incremento significativo del tráfico en el barrio.

Sobre las recomendaciones de la evaluación del impacto en la salud

En la tabla 5 se resume el listado final de las recomendaciones validadas por el grupo director. Antes que proponer cambios sustanciales, se trata fundamentalmente de acciones complementarias para mitigar posibles impactos negativos, así como propuestas para maximizar los beneficios en salud asociados a una previsible dinamización social y económica del barrio.

Sobre el impacto de las recomendaciones en la decisión final

Los retrasos sufridos en el ritmo de ejecución de las obras, aún en curso en el momento de valorar esta evaluación del impacto en la salud, impiden presentar resultados concluyentes al respecto. Cabría destacar, no obstante, el cumplimiento de las recomendaciones para reducir los posibles impactos negativos en el entorno físico del barrio. Mucho menor había sido el impacto de las recomendaciones para promover la participación y la implicación del vecindario, relegadas a un segundo plano ante la prioridad asignada a las actuaciones urbanísticas. Como aspecto positivo, mencionar que la mayor parte de estas recomendaciones han sido integradas en el plan de trabajo 2012 diseñado por la dirección del Plan URBAN.

Sobre el efecto de la evaluación del impacto en la salud en términos de sensibilización

Los decisores y los responsables entrevistados en la etapa de evaluación del impacto en la salud reconocieron su utilidad para visualizar efectos indirectos o no previstos del proyecto sobre la salud y el bienestar de los habitantes del barrio. También apuntaron el potencial de todo proceso de evaluación del impacto en la salud para integrar los Objetivos de dinamización y participación comunitaria, no solo en el Plan URBAN, sino igualmente en otras políticas, programas y proyectos del municipio. En este sentido, se destacó el valor de esta experiencia para sensibilizar a otros responsables locales sobre el interés en integrar la salud y sus determinantes en propuestas no sanitarias.

 

Discusión

Esta experiencia aporta nueva información empírica sobre los impactos de un proyecto de regeneración urbana en la salud poblacional y, más concretamente, sobre sus posibles repercusiones en determinantes de la salud asociados a las condiciones sociales y materiales del entorno. La base empírica sobre la cual se ha sustentado la estimación de los impactos ha estado limitada por la escasa evidencia disponible sobre proyectos de este mismo tipo en entornos similares al barrio de San Miguel-El Castillo, confirmando con ello algunos de los retos apuntados en la literatura9,27,28. La nueva información recopilada en la fase cualitativa, si bien de alcance limitado por los recursos y el tiempo disponibles, ha permitido completar esta evidencia y adaptar los impactos y las recomendaciones al entorno concreto del barrio. También ha permitido constatar las dificultades que comporta todo proceso de evaluación del impacto en la salud en relación al logro efectivo de la participación comunitaria29,30. La desafección de muchos habitantes del barrio con el proyecto evaluado, percibido por algunos como un eslabón más en un largo historial de "promesas incumplidas" por parte de las autoridades municipales, ha restringido en gran medida su implicación en la fase cualitativa de la evaluación del impacto en la salud. Además, el temor del equipo URBAN ante posibles filtraciones de información sobre el proyecto antes de su implementación impidió integrar a representantes de la comunidad en el grupo director, lo que habría reforzado su participación en todo el proceso. Todo esto pone de manifiesto la importancia de considerar, en la fase de diseño de la evaluación del impacto en la salud, estos y otros factores del entorno que puedan limitar la participación de la población afectada. Ello permitirá prever posibles estrategias u opciones alternativas para maximizar su grado de implicación en línea con uno de los principios básicos de la evaluación del impacto en la salud.

Como aspecto a destacar, este trabajo aporta nueva evidencia sobre el potencial de la evaluación del impacto en la salud para sensibilizar a responsables políticos sobre las repercusiones que sus actuaciones tienen en la salud, y la necesidad de actuar en consecuencia. No obstante, cabría considerar la importancia del papel del entorno en el cumplimiento de las recomendaciones de la evaluación del impacto en la salud, y con ello, en el logro de su objetivo último de mejorar la toma de decisiones31. Como ya se ha señalado, los retrasos en la ejecución de las obras relegaron a un segundo plano el cumplimiento de algunas recomendaciones relativas a la dinamización y la participación comunitaria en el proceso de regeneración del barrio. Ello viene a confirmar la importancia que adquiere la fase final de seguimiento de la evaluación del impacto en la salud, y el interés de elaborar un plan de monitorización que identifique acciones concretas para el cumplimiento de las recomendaciones y, en la medida de lo posible, una persona o institución de referencia, un calendario y unos indicadores de seguimiento. Este plan podría servir de hoja de ruta a decisores y responsables de proyectos, especialmente en entornos complejos y cambiantes como el descrito en esta experiencia.

Finalmente, la contribución más relevante de este trabajo hay que situarla en el contexto actual de nuestro país, donde apenas existen algunas evaluaciones del impacto en la salud documentadas. A diferencia de otras experiencias realizadas en ámbitos académicos o de investigación, esta evaluación del impacto en la salud se ha integrado en un proceso formal de toma de decisiones de ámbito municipal. Ello ha permitido valorar el potencial, la aplicabilidad y la aceptación de la evaluación del impacto en la salud a través de un procedimiento más o menos sistemático que ha implicado a decisores políticos y responsables de sectores no sanitarios. En la actualidad, esto resulta en especial relevante en el marco de las nuevas leyes de salud pública aprobadas en nuestro país, en las cuales se hace una mención explícita a la evaluación del impacto en la salud como herramienta para avanzar en la estrategia de "Salud en todas las políticas". Es necesario promover nuevas experiencias que, como la descrita en este trabajo, permitan evaluar el potencial y la contribución específica de la evaluación del impacto en la salud en los procesos de toma de decisiones, así como ir generando nuevo conocimiento y capacidades para su desarrollo e implementación en los próximos años.

 

 

Contribuciones de autoría

J. Venegas, A. Rivadeneyra, C. Artundo y J. Bolívar participaron en el diseño, la ejecución del proyecto y la elaboración del informe de resultados y del manuscrito. J. Venegas es el responsable de la redacción del artículo. A. López, P. Martín, A. Fernández y A. Daponte realizaron contribuciones en las distintas fases del proyecto y en la revisión del manuscrito. J. Ruiz ha sido la principal impulsora institucional de esta experiencia. El manuscrito cuenta con la aprobación de todos los autores/as.

 

Conflicto de intereses

Ninguno.

 

Agradecimientos

Nos gustaría dar las gracias a todo el equipo municipal implicado en el proyecto URBAN de Alcalá de Guadaíra, y de manera especial a la población participante en la consulta, los vecinos y vecinas del barrio de San Miguel-El Castillo.

 

Appendix A. Apéndice A. Material adicional

Puede consultarse material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2012.08.002.

 

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Dirección para correspondencia:
Ana.rivadeneyra.exts@juntadeandalucia.es
(A. Rivadeneyra-Sicilia)

Recibido 25 Mayo 2012
Aceptado 19 Agosto 2012

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