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Gaceta Sanitaria

Print version ISSN 0213-9111

Gac Sanit vol.28 n.6 Barcelona Nov./Dec. 2014

http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.05.008 

 

REVISIÓN

 

Desigualdades en la salud autopercibida de la población española mayor de 65 años

Health inequalities in self-perceived health among older adults in Spain

 

 

Victoria Morcillo Cebollaa, Antonio de Lorenzo-Cáceres Ascaniob, Paloma Domínguez Ruiz de Leónc, Ricardo Rodríguez Barrientosd y María José Torijano Castilloe

a Centro de Salud "Las Cortes", Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
b Centro de Salud Universitario "Ciudad Jardín", Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
c Centro de Salud Navalcarnero, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, España
d UAT, Unidad Apoyo Investigación Atención Primaria, Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad, Red de Investigación en Servicios de Salud y Enfermedades Crónicas, REDISSEC, Madrid, España
e Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: Recientes publicaciones han concluido que existen desigualdades sociales en salud en las personas mayores de 65 años en España, que afectan principalmente a mujeres y personas con bajo nivel socioeconómico. La salud autopercibida se ha relacionado con la prevalencia de enfermedades crónicas, la utilización de los servicios sanitarios y la mortalidad. El objetivo de este trabajo es valorar las desigualdades en la salud autopercibida de los mayores en relación con la edad, el género, los factores socioeconómicos y el nivel de dependencia.
Métodos: Se diseñó una revisión sistemática de la literatura siguiendo los criterios PRISMA. Se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed, WOK, Science Direct, EMBASE, IME, Cochrane, JSTOR, Ovid, Proquest y BMJ Group, y en bases electrónicas de tesis doctorales españolas hasta abril de 2013. La calidad de los estudios se evaluó por dos revisores de forma independiente mediante el instrumento desarrollado por Berra.
Resultados: Se seleccionaron 20 documentos concordantes en señalar el empeoramiento de la salud autopercibida en los individuos de mayor edad (excepto en los más longevos), en los que tienen dependencia funcional, pertenecen a un nivel socioeconómico bajo y al género femenino.
Conclusiones: Esta revisión muestra que entre las personas mayores persiste la desigualdad de género y de nivel socioeconómico con respecto a la salud autopercibida. Son necesarios futuros estudios para aclarar los factores que hacen que persistan las desigualdades en los mayores, y así poder diseñar políticas de salud específicas para este sector de la población.

Palabras clave: Estado de salud. Disparidades en el estado de salud. Autoimagen. Ancianos. España.


ABSTRACT

Objective: Recent publications have concluded that there are social health inequalities in people older than 65 years in Spain, especially among women and people with low socioeconomic status. Self-perceived health is an indicator that is related to the possibility of chronic disease, the use of health services, and mortality. The aim of this study was to assess inequalities in self-perceived health in relation to age, gender, socioeconomic factors, and functional dependence.
Methods: A systematic review was conducted following the PRISMA criteria. An exhaustive search was performed in PubMed, WOK, Science Direct, EMBASE, IME, Cochrane, JSTOR, Ovid, Proquest, the BMJ Group and in Spanish doctoral theses up to April 2013. The quality of the studies was assessed by two independent editors through the Berra Tool.
Results: A total of 20 documents were selected. These studies were in agreement in the deterioration of self-perceived health among older people (except the oldest), in those with functional dependence, lower socioeconomic status, and in women.
Conclusions: This review shows that, among older people, inequalities in self-perceived health due to socioeconomic status and gender have persisted in time. Future research is needed to cast light on the factors determining the persistence of these inequalities among older people, so that specific health policies can be designed for this sector of the population.

Key words: Health status. Health status disparities. Self-concept. Aged. Spain.


 

Introducción

Europa es la región mundial donde la población mayor de 65 años está aumentando más rápidamente. El incremento del número de personas mayores conlleva una preocupación en ascenso sobre la disponibilidad de servicios, ya que el envejecimiento de la población supone un empeoramiento de la salud subjetiva, un aumento en la dependencia para las actividades de la vida diaria y, por tanto, una creciente demanda de cuidados sociosanitarios1. Se ha planteado que, para tratar de reducir el impacto de la "carga social" de la población mayor, son necesarias políticas que promuevan el envejecimiento activo y saludable2.

En España se calcula que en el año 2049 los mayores de 65 años representarán el 31,9% de la población, con un aumento progresivo de las mujeres y del grupo de mayor edad3. Un número creciente de publicaciones se ha interesado por las desigualdades sociales en salud existentes en la población adulta de edad avanzada, concluyendo que son mayores en dos grupos de población anciana: las mujeres y los individuos que pertenecen a las clases sociales más desfavorecidas4. En España, un alto porcentaje de las personas mayores se enfrenta a malas condiciones de vida debido a unos ingresos bajos5. Esta situación es especialmente preocupante en las mujeres, pues reciben pensiones de menor cuantía económica debido a una baja incorporación al mercado laboral6.

En la literatura escasean los trabajos que recogen los factores que contribuyen a las desigualdades sociales en salud, cuyo conocimiento es necesario para poder mejorar la respuesta sanitaria y social a la dependencia y a la discriminación por género y clase social en los mayores de 65 años4.

La salud autopercibida es uno de los indicadores de salud más utilizados en la investigación en desigualdades sociales en salud, pues se considera un fiel reflejo del estado de salud en que se encuentra el individuo7. La salud autopercibida suele estimarse mediante la pregunta "¿cómo considera usted su estado de salud?" incluida habitualmente en las encuestas de salud nacionales e internacionales, valorada con una escala ordinal de respuestas8. La importancia de la medida de la salud autopercibida radica en su fuerte asociación con la probabilidad de padecer enfermedades crónicas7 y con la utilización de los servicios sanitarios9-11. Algunos autores han sugerido, incluso, que podría comportarse también como un potente predictor de mortalidad12-16.

Dentro de este marco teórico, este estudio tiene como objetivo recoger y describir los trabajos realizados sobre la salud autopercibida en población española mayor de 65 años y su relación con las desigualdades sociales en salud en función de la edad, el género, el nivel socioeconómico y el nivel de dependencia.

 

Métodos

Diseño

Entre febrero y abril de 2013 se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura siguiendo los criterios de la declaración PRISMA17,18. Este trabajo forma parte de otro mayor que engloba a la población adulta española. Las citas identificadas se gestionaron a través del gestor bibliográfico Mendeley, versión 1.9.2.

Criterios de elegibilidad

1) Criterios de inclusión

Se incluyeron todos los estudios redactados en español, inglés o catalán publicados hasta el 30 de abril de 2013, que trataran sobre desigualdades sociales (al menos desigualdad por edad, por nivel socioeconómico o por género) en la salud autopercibida, en población general no institucionalizada, de edad ≥65 años y que residiese en territorio español. Para que el trabajo fuera seleccionado, la salud autopercibida debía ser medida con la pregunta "¿cómo considera usted que es su salud?". Entre las varias posibles respuestas se eligieron las categorías recomendadas por el grupo EURO-REVES, en una escala que incluye "muy buena", "buena", "regular", "mala" y "muy mala"8.

2) Criterios de exclusión

Se excluyeron los estudios en los cuales, a falta del documento completo, no fue posible recuperar un resumen estructurado que permitiera obtener los datos precisos para los objetivos de este estudio y evaluar su calidad; los estudios que no aportaran datos numéricos en el apartado de resultados; los estudios que, aunque incluyeran la salud autopercibida dentro de una valoración más amplia de la "calidad de vida", no permitían extraer datos aislados de la salud autopercibida; y los estudios duplicados.

Estrategia de búsqueda

1) Búsqueda en revistas indexadas en bases de datos electrónicas

Se efectuó una búsqueda en las principales bases de datos electrónicas de biomedicina: PubMed, Web of Knowledge, Science Direct, EMBASE, Índice Médico Español, Cochrane Library, JSTOR, Ovid, Proquest y British Medical Journal Group. La estrategia de búsqueda completa utilizada en PubMed está disponible en el material adicional de la versión electrónica de este artículo. Para el resto de las bases de datos se usó una estrategia similar a ésta, aunque adaptada a las características de búsqueda de cada una de las bases.

2) Búsqueda de tesis doctorales en universidades españolas

Se consultaron mediante los términos más específicos de la búsqueda (véase el material adicional de la versión electrónica de este artículo) en las siguientes bases de datos de tesis doctorales:

• Teseo: bases de datos de tesis doctorales de las universidades españolas.

• Tesis Doctorales en Red de las Universidades de Cataluña.

• Servicio de biblioteca de la Universidad Autónoma de Madrid.

3) Búsqueda a partir de la bibliografía citada en otros documentos

Para ampliar la búsqueda se revisó la bibliografía citada en los artículos primarios más relevantes, con lo que se logró aumentar el número de estudios finalmente seleccionados.

Estrategias para minimizar el sesgo de selección

Por un lado, se definieron con claridad los criterios de inclusión y exclusión. Dos evaluadores (V.M.C y P.D.R) leyeron primero los títulos y los resúmenes de los trabajos seleccionados, y efectuaron una lectura completa cuando el resumen no daba suficiente información para asegurar que el trabajo cumpliera los criterios de elegibilidad. Por otra parte, evaluaron la calidad de cada uno de los trabajos de forma independiente, mediante la herramienta desarrollada por Berra en 200819 para estudios transversales, basada en las recomendaciones de la Agency for Healthcare Research and Quality, el Scottish Intercollegiate Guidelines Group, el Osteba (Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco) y la iniciativa STROBE. Esta herramienta consta de 27 apartados, y a cada uno de ellos los revisores le asignaron una puntuación. La calidad se consideró alta si la mayoría de los enunciados se respondían como "muy bien" o "bien", media si la mayoría se respondían como "bien" o "regular", y "baja" si la mayoría eran "regular" o "mal".

Para contrastar la aplicación de estos criterios y homogeneizar su interpretación, se llevó a cabo una primera sesión conjunta con la evaluación de los cinco primeros artículos seleccionados. Ambos revisores aportaron sus plantillas ya completadas, discutiéndolas punto por punto. Para los siguientes artículos intercambiaron las plantillas rellenadas por cada evaluador y cada revisor comprobaba que las respuestas fueran iguales. Donde se encontraron discrepancias se discutió la razón de cada respuesta individual y se llegó a un consenso. Se excluyeron los trabajos calificados como de "calidad baja".

Proceso de extracción de datos

Tras la lectura del título y el resumen, o del artículo completo, se elaboró una base de datos con los artículos seleccionados con el acuerdo de los dos revisores mediante el software Excel versión 2013. Se diseñó una primera tabla piloto usando una muestra inicial de artículos seleccionados para asegurar que era posible recoger toda la información. Un primer revisor hizo la extracción de los datos y el otro comprobó su concordancia.

Síntesis de resultados

Se realizó una síntesis descriptiva de cada estudio, señalando las particularidades de cada uno, los posibles sesgos o problemas de calidad y sus principales resultados y conclusiones. No fue posible realizar un metaanálisis por la heterogeneidad de los estudios seleccionados20.

 

Resultados

En la figura 1 se expone el proceso de selección de los estudios; de ellos, veinte21-40 cumplieron los criterios de inclusión, todos de tipo transversal. Fue posible obtener la versión completa de todos los trabajos. Tras la evaluación de los criterios de calidad, ninguno de los estudios fue excluido pues todos presentaron calidad alta o media. Las características de cada estudio y sus resultados principales se presentan en la tabla 1, que incluye los trabajos realizados en un ámbito de estudio municipal, en la tabla 2 los regionales y en la tabla 3 los nacionales.

 


Figura 1. Proceso de selección de estudios.

 

Tabla 1. Principales características de los artículos seleccionados
para la revisión cuyo ámbito de estudio es municipal

IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

 

Tabla 2. Principales características de los artículos seleccionados
para la revisión cuyo ámbito de estudio es regional

IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

 

Tabla 3. Principales características de los artículos seleccionados
para la revisión, cuyo ámbito de estudio es nacional

IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

 

En once21-24,28-30,33-38 de los trabajos se observó una relación entre la salud autopercibida y la edad: a mayor edad, los individuos reportaban peor salud autopercibida. Sin embargo, dentro de este grupo se recogieron siete estudios24,28-30,35,37,38 que observaron, además, que en las edades extremas la tendencia se invertía y se encontraba un incremento en la percepción de buena salud. El trabajo de Roqué i Figuls et al.37 encontró este incremento en diferentes franjas de edad a partir de los 70 años: 70-74 años (odds ratio [OR]: 0,84; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,71-1), 75-79 años (OR: 0,82; IC95%: 0,67-1) y ≥80 años (OR: 0,98; IC95%: 0,79-1,22). López-Torres et al.24 lo observaron a partir de los 75 años de edad (p < 0.01); Azpiazu et al.30 en los mayores de 80 (de forma no significativa); Girón35 obtuvo en su tesis que en los mayores de 83 años se incrementa la buena percepción de la salud (OR: 0,60; IC95%: 0,47-0,75), así como en uno de sus trabajos38 (OR: 0,55; IC95%: 0,41-0,71); y Damián et al.28 hallaron que la buena percepción de salud aumentaba a partir de los 85 años de edad (OR: 0,37; IC95%: 0,18-0,77), pero sólo en las mujeres. Además, Valderrama et al.29 encuentran que los mayores de 85 años reportan una mejor salud autopercibida (OR: 2,43; IC95%: 1,51-3,90) al ajustar por edad, sexo y dependencia funcional.

Siete de los trabajos26,28-31,35,37 encontraron relación entre peor salud autopercibida y aumento de la dependencia. El estudio de Girón35 halló que los dependientes reportaban peor salud autopercibida (OR: 0,65; IC95%: 0,54-0,78), y Roqué i Figuls et al.37 observaron que la situación de dependencia conlleva más oportunidades de presentar mala salud percibida (OR: 4,31; IC95%: no indicado). A su vez, Lázaro et al.26, Valderrama et al.29 y Damián et al.28 describieron la salud autopercibida en relación a la dependencia leve y a la dependencia grave, mostrando siempre y de manera significativa una peor valoración que en las personas independientes.

En once estudios23-25,28,30,32-36,39 se encontró relación entre el peor estado de salud y el bajo nivel socioeconómico. Siete trabajos24,30,32,33,35,36,39 midieron la salud autopercibida correspondiente a individuos con distinto nivel de estudios, y encontraron una relación positiva entre mayor nivel de estudios y buena salud autopercibida. Girón35 observó que los mayores con estudios hasta primaria muestran un 52% menos de buena percepción de la salud (OR: 0,48; IC95%: 0,37-0,63) y los mayores con estudios hasta secundaria un 32% (OR: 0,68; IC95%: 0,54-0,87) frente a los que han cursado estudios superiores a secundaria. Rueda y Artazcoz32 concluyen que los individuos que no han completado la educación primaria tienen casi dos veces más posibilidades de reportar una peor salud autopercibida (OR: 1,94; IC95%: 1,43-2,62).

Cuatro estudios23,25,28,34 compararon la salud autopercibida en las distintas clases sociales y según el nivel de ingresos. Damián et al.28 encontraron una peor valoración del estado de salud (OR: 1,98; IC95%: 1,39-2,83) ajustando por sexo, edad, uso de servicios sanitarios y nivel de dependencia en clases manuales. Además, Rodríguez-Rodríguez et al.25 observaron un porcentaje de mala y muy mala salud autopercibida (p ≤0,001) con ingresos altos del 47,4%, y con ingresos bajos del 52,6%.

Catorce de los estudios21-24,27-30,32,34,36,37,39,40 coincidieron en que el sexo femenino se relaciona con una peor valoración del estado de salud. Roqué i Figuls et al.37 encontraron que las mujeres describen un 27% peor salud autopercibida que los hombres (OR: 0,73; IC95%: 0,63-0,84). El trabajo de Valderrama et al.29 obtuvo que los hombres tienen el doble de percepción de muy buena o buena salud que las mujeres (OR: 2,17; IC95%: 1,24-3,05) ajustando por edad y nivel de dependencia, y el de Damián et al.28 halló que las mujeres presentan 1,25 veces más peor salud autopercibida (OR: 1,25: IC95%: 0,87-1,80) ajustando por edad, clase social, uso de servicios sanitarios y nivel de dependencia. Los artículos de Rueda et al.32,39,40 también recogieron las diferencias entre la salud autopercibida de los hombres y las mujeres. En uno de sus estudios39 las mujeres percibían peor su salud (OR: 1,30; IC95%: 1,14-1,49) ajustando por edad, y en otro32 (OR: 1,63; IC95%: 1,39-1,92) ajustando por edad y nivel socioeconómico. En un artículo más reciente40 se observa una valoración peor de la salud autopercibida en las mujeres en la región de Murcia (OR: 2,75; IC95%: 1,77-4,29) y en la región de Andalucía (OR: 1,60; IC95%: 1,07-2,40) ajustando por edad y nivel socioeconómico.

 

Discusión y conclusiones

Los resultados de los estudios seleccionados en esta revisión coinciden en señalar la tendencia a que la salud autopercibida empeora con el incremento de la edad, pero sólo en aquellos adultos de edad avanzada menos longevos, en el sexo femenino y en aquellos pertenecientes a un nivel socioeconómico bajo, con una nueva variable intensamente relacionada, que es el nivel de dependencia.

Salud autopercibida y edad

Esta revisión confirma que a medida que aumenta la edad se incrementa la mala salud subjetiva, principalmente al aumentar el estado de dependencia; por tanto, existen otros factores determinantes además de la edad. Estos datos también se confirman en Europa mediante las encuestas de salud en personas mayores, en países de muy diversas estructuras políticas y económicas41-45.

Siete artículos24,28-30,35,37,38 de los revisados encuentran que, sobre todo a partir de la octava década de la vida, las personas de edad avanzada refieren un aumento de mejor salud autopercibida. Varios trabajos46-49 europeos observan esta mejoría del estado de salud en edades extremas, lo que podría estar relacionado con que a mayor edad las expectativas de encontrarse bien disminuyen y por tanto las personas experimentan una sensación de conformidad que les lleva a reportar una mejor salud autopercibida que los individuos más jóvenes, o también pudiera deberse a las distinta percepción de la salud autopercibida que existe entre generaciones.

Salud autopercibida y nivel socioeconómico

Los hallazgos de esta revisión indican que la salud autopercibida es peor entre los adultos mayores con menor nivel de renta, con niveles educativos más bajos y cuya ocupación laboral anterior había sido menos cualificada. Estos resultados coinciden con los de otros autores42,43,49 europeos. Existe consenso en reconocer los factores socioeconómicos de la población como los principales determinantes de salud y relacionados con las desigualdades sociales en salud; a los servicios sanitarios se les concede un papel menos destacado41. Por el contrario, hay menos acuerdo en decidir qué indicador es más útil para medir las desigualdades sociales en salud en ancianos. Según diversos autores, es preferible escoger varias medidas en lugar de una sola, entre las cuales la más recomendable sería la clase social, y sobre todo el nivel educativo. Este último, principalmente en las mujeres mayores que han tenido una escasa inclusión en el mercado laboral49, se comporta más como un indicador de privación material50,51.

Salud autopercibida y género

Las desigualdades sociales en salud en la población española son aún más significativas cuando se efectúa un análisis por género, pues España ha conocido fuertes diferencias en cuanto a la incorporación laboral de la mujer, siendo una sociedad en la que, hasta fechas recientes, era el hombre el encargado de trabajar fuera de casa. Estas diferencias se han plasmado en la "paradoja de la morbilidad", según la cual los hombres mueren antes pero las mujeres pasan más años con peor estado de salud52. Existen varias posibles explicaciones a este fenómeno. Una pondría en relación el hecho de que el estilo de vida de los hombres les lleva a sufrir enfermedades con mayor riesgo de muerte precoz, mientras que las mujeres son más propensas a enfermedades no fatales e incapacitantes. Otra posible causa es la falta de contacto de los hombres con los servicios sanitarios, pues a diferencia de las mujeres53 son más reacios a pedir ayuda, lo que podría considerarse una muestra de fragilidad no propia de su rol de género. Una tercera causa que se ha descrito en varios trabajos52-55 sería que, si las condiciones estructurales fueran más igualitarias para el género femenino, las mujeres presentarían una mejor salud subjetiva. En estos estudios, realizados con población europea y estadounidense, la diferencia en salud autopercibida tiende a disminuir cuando se controlan factores como la dependencia funcional y las enfermedades crónicas.

En dos de los trabajos seleccionados21,22 se ha sugerido la posible asociación de la salud autopercibida como predictora de mortalidad. La mayor parte de los autores que han utilizado este indicador para sus estudios12-15 así lo considera. Sargent-Cox et al.16, sin embargo, concluyen que debe tenerse precaución a la hora de relacionar la salud autopercibida y la mortalidad en los mayores de 75 años, pues no está claramente demostrada dicha relación en la literatura. En efecto, como se ha comentado en el punto anterior, las mujeres de edad avanzada presentan peor salud autopercibida, pero en general mueren más tarde. Además, varios estudios de nuestra revisión destacan que en edades extremas la percepción de la salud mejora.

Como limitaciones de nuestro estudio señalaremos que no ha sido posible efectuar una búsqueda manual en los índices de las principales revistas, ni de forma exhaustiva en la literatura gris, por lo que la revisión puede tener un sesgo de publicación, compensado parcialmente por la búsqueda en la bibliografía de los artículos primarios. Por otro lado, puesto que los trabajos que conforman esta revisión sistemática están realizados en población no institucionalizada, se corre el riesgo de que sus resultados sobreestimen la buena salud autopercibida de la población mayor. Pese a que España tiene uno de los más bajos índices de institucionalización de Europa3, es muy probable que las prevalencias reales de mala salud autopercibida en las personas mayores, sobre todo en las mujeres, sean más altas.

Como conclusión queremos destacar que esta revisión encuentra que la salud autopercibida empeora con la edad, fundamentalmente por el incremento en el nivel de dependencia, excepto en edades muy avanzadas, en las que esta relación se invierte. Se establece que persiste la desigualdad de género y de nivel socioeconómico, y que el nivel educativo es el marcador más importante de desigualdad de salud autopercibida entre los mayores de 65 años. Serían necesarios nuevos estudios para entender mejor qué factores son los causantes de que persistan las desigualdades en salud autopercibida en la población mayor española. Además, consideramos de interés tratar de profundizar en la línea de trabajo que sugiere la posible utilización de la salud autopercibida como predictor de mortalidad. Estimamos que debe ser prioritario tener estos datos en cuenta a la hora de elaborar y poner en marcha políticas sanitarias dirigidas a intentar cubrir las necesidades en salud específicas de las personas mayores de 65 años de nuestro país.

 

Editora responsable del artículo

Carme Borrell.

 

Contribuciones de autoría

V. Morcillo Cebolla concibió y diseñó el trabajo, realizó la búsqueda bibliográfica y la adquisición, el análisis y la interpretación de los datos, y redactó el manuscrito. A. de Lorenzo-Cáceres Ascanio concibió y diseñó el trabajo, y colaboró en la interpretación de los datos y en la redacción del manuscrito. P. Domínguez Ruiz de León es la segunda revisora, colaborando así en la adquisición, el análisis y la interpretación de los datos. R. Rodríguez Barrientos y M.J. Torijano Castillo han contribuido al análisis y la interpretación de los datos. Todos los autores hicieron una revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales y aprobaron la versión final para su publicación.

 

Financiación

Ninguna.

 

Conflicto de intereses

Ninguno.

 

Anexo. Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.gaceta.2014.05.008.

 

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: morceb.vi80@gmail.com
(V. Morcillo Cebolla).

Recibido el 9 de diciembre de 2013
Aceptado el 19 de mayo de 2014

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