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Gaceta Sanitaria

versión impresa ISSN 0213-9111

Gac Sanit vol.34 no.3 Barcelona may./jun. 2020  Epub 13-Oct-2020

http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.11.002 

Revisiones

Desigualdades sociales en salud en población mayor: revisión de los indicadores empleados en España

Social inequalities in health among the elderly population: review of indicators used in Spain

Isabel Mosqueraa  b  , Mónica Machónc  d  e  f  *  , Itziar Vergarac  d  e  f  , Isabel Larrañagag  , Unai Martína  b  , Grupo de Determinantes Sociales de la Salud de la Sociedad Española de Epidemiología

aDepartamento de Sociología 2, Facultad de Ciencias Sociales y de la Comunicación, Universidad del País Vasco UPV/EHU, Leioa (Vizcaya), España.

bOpik-Grupo de investigación en Determinantes Sociales de la Salud y Cambio Demográfico, Universidad del País Vasco UPV-EHU, Leioa (Vizcaya), España.

cUnidad de Investigación de Atención Primaria OSIs Gipuzkoa, Osakidetza, San Sebastián (Guipúzcoa), España.

dRed de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC), España.

eInstituto de Investigación Sanitaria Biodonostia, San Sebastián (Guipúzcoa), España.

fKronikgune Centro de Investigación en Cronicidad, Barakaldo (Vizcaya), España.

gDepartamento de Salud, Gobierno Vasco, San Sebastián (Guipúzcoa), España.

RESUMEN

Objetivo:

Identificar los indicadores de posición social utilizados para la evaluación de desigualdades en salud en la población de 65 y más años en España.

Método:

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de publicaciones en inglés y español desde el año 2000 en bases de datos sanitarias y sociales. Se incluyeron estudios primarios y secundarios que analizaban dichas desigualdades en España. Se identificaron los indicadores utilizados, así como las ventajas y limitaciones señaladas por los/las autores/as. Los principales hallazgos se sintetizaron en forma de revisión de la literatura.

Resultados:

Se incluyeron 87 estudios, que se describían en 89 artículos. Los indicadores socioeconómicos empleados fueron tanto individuales como de tipo ecológico. Entre los primeros, el nivel educativo fue la variable socioeconómica más analizada (n = 73). Otras variables individuales empleadas fueron la ocupación (n = 17), el nivel económico objetivo (n = 16), el nivel económico subjetivo (n = 4), la vivienda y la riqueza material del hogar (n = 6), la relación con la actividad laboral (n = 5) y medidas mixtas (n = 5). Entre los indicadores ecológicos se identificaron índices simples (n = 3) y compuestos (n = 7). Estos últimos se habían construido a partir de varios indicadores, entre los que se encontraban el nivel educativo y el desempleo. Se analizaron las desigualdades en múltiples indicadores de salud, siendo la salud percibida el único indicador evaluado en función de todos los indicadores socioeconómicos descritos.

Conclusiones:

Se identifica una gran variedad de indicadores socioeconómicos para el análisis de las desigualdades sociales en salud en población mayor. No se evalúan suficientemente desde una perspectiva de género, por lo que esto constituye una línea de interés para futuras investigaciones.

Palabras clave: Desigualdades sociales; Salud; Personas mayores; Indicadores; Búsqueda sistemática; Revisión; España

ABSTRACT

Objective:

To identify the indicators of social position used to evaluate inequalities in health among the population aged 65 and over in Spain.

Method:

A systematic search of the literature published in English and Spanish since 2000 in health and social databases was carried out. Primary and secondary studies analyzing these inequalities in Spain were included. The indicators used were identified, as well as the advantages and limitations pointed out by the authors. The main findings were synthesized in a review of the literature.

Results:

We included 87 studies, described in 89 articles. The socioeconomic indicators employed were both individual and ecological. Among the former, educational level was the most analyzed socioeconomic variable (n = 73). Other individual variables used were occupation (n = 17), objective economic level (n = 16), subjective economic level (n = 4), housing and household material wealth (n = 6), relationship with work activity (n = 5), and mixed measures (n = 5). Among the ecological indicators, simple (n = 3) and complex indices (n = 7) were identified. The latter had been constructed based on several indicators, such as educational level and unemployment. Inequalities in multiple health indicators were analyzed, self-perceived health being the only indicator assessed according to all the socioeconomic indicators described.

Conclusions:

A wide variety of indicators is identified for the evaluation of social inequalities in health among the elderly population. There have not been sufficiently assessed from a gender perspective; this is a line of interest for future research.

Keywords: Social inequalities; Health; Older adults; Indicators; Systematic search; Review; Spain

Introducción

La población española, al igual que el resto de las poblaciones occidentales, experimenta desde hace décadas un profundo cambio en su estructura de edades, que ha tenido como consecuencia el incremento de la población de 65 y más años1. Este aumento ha provocado un mayor interés por conocer el estado de salud de este colectivo, dadas las implicaciones que tiene para los sistemas sanitarios futuros y su sostenibilidad, así como la necesidad de planificar intervenciones a él dirigidas. El conocimiento de la salud de esta población requiere asimismo conocer su distribución entre los diferentes grupos sociales, es decir, la existencia y la magnitud de las desigualdades sociales en salud.

El estudio de las desigualdades sociales en salud en el contexto español ha aumentado notablemente en los últimos años2-3, y se identifica un empeoramiento de la salud a medida que desciende la posición social. Sin embargo, la mayoría de los estudios se han centrado en la población general o en edad activa, lo cual supone una limitación para el conocimiento de las desigualdades en población mayor, ya que las desigualdades en salud varían notablemente a lo largo de todo el ciclo vital4. Además, la pertinencia del indicador de posición social utilizado puede variar según el grupo de edad5-6, y puede haber características de la población mayor que hagan que indicadores extensamente utilizados en la población general no sean adecuados en dicho grupo de edad7.

Todo ello puede llevar a que la abundante evidencia científica acerca de las desigualdades sociales en salud en la población general no sea trasladable de forma directa a la población mayor. La escasa evidencia disponible muestra, no obstante, que existen importantes desigualdades entre las personas a partir de 65 años8-9 y que se emplean diversos indicadores de posición socioeconómica para su análisis10 11-12.

El objetivo de este estudio es identificar los indicadores de posición social utilizados para la evaluación de desigualdades en salud en la población de 65 y más años en España, así como las ventajas y las limitaciones señaladas por los/las autores/as.

Método:

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de publicaciones desde el año 2000 hasta octubre de 2017 en inglés y español en bases de datos sanitarias y sociales (Embase, PubMed, Scopus, Social Sciences Citation Index y Sociology database). En la búsqueda se incluyeron términos relacionados con indicadores socioeconómicos, edad y salud. La estrategia de búsqueda seguida en Social Sciences Citation Index se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1. Estrategia de búsqueda en Social Sciences Citation Index para la revisión de desigualdades sociales en salud en población mayor en España 

# Búsquedas Resultados
1 Tema: (socioeconomic factor*) 24.821
2 Tema: (socioeconomic position*) 3.903
3 Tema: (socioeconomics) 401
4 Tema: (social class) 31.281
5 Tema: (social status) 53.909
6 Tema: (socioeconomic status) 33.921
7 Tema: (socioeconomic level) 18.958
8 Tema: (socioeconomic variation) 3.923
9 Tema: (socioeconomic difference) 15.674
10 Tema: (social gradient) 1.962
11 Tema: (socioeconomic inequalit*) 9.225
12 Tema: (socioeconomic inequit*) 1.075
13 Tema: (socioeconomic equalit*) 415
14 Tema: (socioeconomic equit*) 1.765
15 Tema: (health disparit*) 24.041
16 Tema: (health inequalit*) 19.383
17 Tema: (health inequit*) 4.219
18 Tema: (health equalit*) 1.933
19 Tema: (health equit*) 9.328
20 Tema: (health care disparit*) 12.677
21 Tema: (healthcare disparit*) 2.536
22 Tema: (income) 129.343
23 Tema: (poverty) 44.738
24 Tema: (deprivation) 18.120
25 Tema: (education) 369.566
26 Tema: (educational level) 28.279
27 Tema: (educational status) 12.516
28 Tema: (employment) 79.035
29 Tema: (occupation) 24.078
30 Tema: (wealth) 23.101
31 Tema: (housing) 64.828
32 Tema: (ownership) 32.479
33 Tema: (residence characteristics) 2.958
34 Tema: (family characteristics) 24.457
35 #34 OR #33 OR #32 OR #31 OR #30 OR #29OR #28 OR #27 OR #26 OR #25 OR #24 OR #23 OR #22 OR #21 OR #20 OR #19 OR #18 OR #17 OR #16 OR #15 OR #14 OR #13 OR #12 OR #11 OR #10 OR #9 OR #8 OR #7 OR #6 OR #5 OR #4 OR #3 OR #2 OR #1 807.053
36 Tema: (older adult) 98.359
37 Tema: (older people) 48.625
38 Tema: (older population) 53.282
39 Tema: (retirement) 14.859
40 Tema: (elderly) 77.426
41 Tema: (senior*) 22.151
42 #41 OR #40 OR #39 OR #38 OR #37 OR #36 223.910
43 Tema: (health) 716.089
44 Tema: (mental health) 152.920
45 Tema: (quality of life) 121.701
46 Tema: (self-assessed health) 1.224
47 Tema: (self assessed health) 30.502
48 Tema: (self-perceived health) 2.224
49 Tema: (self perceived health) 19.052
50 Tema: (self-rated health) 9.710
51 Tema: (self rated health) 27.831
52 #51 OR #50 OR #49 OR #48 OR #47 OR #46 OR #45 OR #44 OR #43 770.142
53 Tema: (spain) 29.634
54 Tema: (spanish) 46.012
55 Tema: (españa) 1.812
56 Tema: (espana) 1.812
57 #56 OR #55 OR #54 OR #53 67.924
58 #57 AND #52 AND #42 AND #35 728
59 #57 AND #52 AND #42 AND #35Refinado por: Años de publicación: (2000 OR 2006 OR 2012 OR 2001 OR 2007 OR 2013 OR 2002 OR 2008 OR 2014 OR 2003 OR 2009 OR 2015 OR 2004 OR 2010 OR 2016 OR 2005 OR 2011 OR 2017) 690
60 #57 AND #52 AND #42 AND #35Refinado por: Años de publicación: (2000 OR 2006 OR 2012 OR 2001 OR 2007 OR 2013 OR 2002 OR 2008 OR 2014 OR 2003 OR 2009 OR 2015 OR 2004 OR 2010 OR 2016 OR 2005 OR 2011 OR 2017) AND Idiomas: (ENGLISH OR SPANISH) 685

Se incluyeron estudios primarios y secundarios que analizaban desigualdades sociales en salud en población mayor en España. Se consideró población mayor la de 65 y más años de edad, la que formaba parte de una muestra con una edad media de 65 o más años, o si no se especificaba la edad, que el estudio aludiera de manera explícita a población mayor. Se excluyeron los resúmenes de congresos y las tesis doctorales.

Dos investigadoras revisaron los títulos o los resúmenes tras un pilotaje previo de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión definidos. Una vez seleccionados los estudios se encargaron de extraer de cada uno de ellos la siguiente información: primer/a autor/a, año de publicación, población/muestra, indicador/es de salud, indicador/es socioeconómico/s empleado/s, su categorización, y ventajas y limitaciones señaladas de cada uno de ellos. Los principales hallazgos se sintetizaron en forma de revisión de la literatura13.

Resultados:

Tras la lectura a texto completo de las referencias se incluyeron 87 estudios descritos en 89 artículos (Fig. 1). Se trata de estudios de diseño transversal fundamentalmente14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82-83, con la excepción de 15 longitudinales84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97-98 y una revisión sistemática8.

Figura 1. Proceso de selección de estudios en la revisión de desigualdades sociales en salud en población mayor en España. 

En su mayoría son de ámbito estatal, si bien se identificaron también estudios multipaís19-20,23,39,54,97-98, en varias comunidades autónomas33,42-43,52,58,76,80,89,91, en una o más provincias de una comunidad autónoma17,36,38,45-46,51,53,57,59 60-61,63-64,67,86,94,96, y en una o varias ciudades15-16,18,25,27,29,31,34-35,40-41,44,47,50,62,77,79,83 84-85,88,99-100.

En la mayor parte de los estudios, la población o la muestra estaba compuesta por personas mayores residentes en la comunidad, excepto tres que incluyeron solo personas institucionalizadas34,59,76 y siete que contaron con ambos tipos de población15,24,35,46,60,80,84.

Los estudios analizaron desigualdades sociales en múltiples resultados en salud: estado funcional, morbilidad, salud percibida, salud mental y emocional, calidad de vida, mortalidad y esperanza de vida. El estado funcional (n = 29) y la morbilidad (n = 19) fueron los más examinados.

Indicadores socioeconómicos

La mayoría de los estudios analizaron las desigualdades sociales en salud en población mayor empleando un único indicador socioeconómico. En 36 estudios se utilizó más de un indicador8,14,19,28 29-30,33,36 37-38,40,42,44 45 46 47 48 49-50,51 52 53 54-55,57,63,65-66,68,73 74-75,81-82,90-91,95,97. Los indicadores empleados para el análisis de las citadas desigualdades sociales en España fueron tanto de tipo individual como de tipo ecológico (véase la tabla I del Apéndice online). A continuación, se describen los indicadores individuales:

Nivel educativo: esta variable es la que más se ha empleado para evaluar las desigualdades socioeconómicas, concretamente en 73 estudios8,14 15 16 14 18-19,22 23 24 25-26,28 29 30-31,33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49-50,52 53 54 55 56-57,59-60,63,65-66,68 69 70 71 72 73 74 75 76-77,80 81 82 83 84 85 86 87-88,90 91 92 93 94 95 96 97-98,101. En los estudios incluidos en la revisión, el nivel educativo se ha clasificado como variable continua35,39,81,97-98 y como variable categórica, con un número de categorías que oscila entre dos15-16,29,31,40,42,47,59,68,76,85 y seis73-74. El número de categorías más empleado en los estudios fue tres18-19,24 25-26,28-29,34,38,50,53-54,56)(60_(65,77,82 83-84,87,90-91,93,5, siendo en la mayoría de los casos esta la categorización: sin estudios o menor que educación primaria, educación primaria, y educación secundaria o superior18,24,26,28-29,34,38,56,60,65,77,83-84,87,90-91,93.

Ocupación: 17 estudios valoraron las desigualdades en función de la ocupación o de la clase social basada en la ocupación8,20-21,27 28-29,42,44-45,49-50,73-74,82,90,95, y entre ellos uno analizó también la ocupación del padre82. Los estudios no señalaron en todos los casos a qué ocupación se referían. Entre los que lo hicieron, tres aludían a la ocupación desempeñada durante más tiempo20,44,49 y dos a la última ocupación82,90. Varios/as autores/as asignaron a las mujeres la ocupación de su marido28,90,95, mientras que Izquierdo, et al.42 optaron por excluir a las mujeres amas de casa por considerar que esta información no era válida para la categorización de su clase social. Los estudios agruparon a las personas en un número de categorías que oscilaba de dos20,42,44,82,95 a siete73-74.

Nivel económico objetivo: 16 estudios emplearon este indicador de desigualdad 8,14,19,30,33,40,47-48,55,57,63,68,79,81,97. De estos, 13 utilizaron los ingresos como indicador8,14,19,19,33,40,47-48,55,57,63,68,79,97, dos el nivel económico (sin especificar cómo se calculó)30,53 y uno los gastos totales del hogar81. Hubo una gran diversidad en la clasificación, desde dos42,47,53,68 hasta 10 grupos97, incluyendo un estudio en el que la renta individual se presentaba como variable continua 48.

Nivel económico subjetivo: con este indicador se pretende incluir dimensiones de posición económica actual que no se recogen al medir los ingresos66. Este indicador se utilizó en cuatro estudios52,54,66,81. Se evaluaron la posición económica percibida52, la satisfacción con los ingresos, los recursos o la situación económica general81, y las dificultades percibidas con los ingresos actuales o para llegar a fin de mes54,66.

Vivienda y riqueza material del hogar: seis estudios emplearon este tipo de indicadores30,33,38,73 74-75,89. Dos de ellos se referían a la vivienda, recogiendo en un caso si la vivienda era propia o no30, y en otro, el valor real de la vivienda33. Por su parte, cuatro estudios emplearon un indicador de riqueza material del hogar38,73 74-75,89. Estos indicadores se estudiaron de manera individual73 74-75,89 o como una variable conjunta38. Se utilizaron, entre otros, tener ducha/bañera, agua caliente, ascensor, lavadora38,89, teléfono89, calefacción o aire acondicionado38,73-74,89, disponibilidad de una segunda vivienda para las vacaciones o fines de semana73-74, y número de coches en el hogar73 74-75.

Relación con la actividad laboral: fueron cinco los estudios que analizaron la posición social en relación con la actividad laboral. Jiménez-García et al.37 diferenciaron personas activas e inactivas, mientras que dos estudios las clasificaron en tres categorías. Pino Domínguez et al.78 agruparon a las personas en hombres jubilados, mujeres jubiladas y amas de casa, y Quintana et al.91 establecieron las categorías de empleado, labores del hogar y jubilado. Por su parte, Álvarez-Gutiérrez et al.30 y Pino et al.65 agruparon a las personas en cuatro categorías; en el primer caso, las categorías fueron en paro, baja laboral, pensionista y activo, y en el segundo, trabajando, jubilado/a, ama de casa y pensionista (receptor/a de pensiones de viudedad, invalidez u otras no contributivas).

Medidas mixtas: en cinco estudios32,36,48,51,81 se combinaron medidas para categorizar a la población mayor. Se distinguieron estas combinaciones: clase social generada a partir de nivel educativo y condición socioeconómica36, combinación entre relación con la actividad laboral y la ocupación48,81, recursos económicos (resultado de considerar cuatro indicadores de nivel económico objetivo y subjetivo)51 e índice de exposición acumulativa a lo largo de la vida combinando cinco indicadores de riesgo. Estos indicadores fueron la clase social baja en la infancia, el nivel de estudios bajo, la clase social baja de adulto, la inactividad física y la obesidad general en la vida adulta32.

Los indicadores citados aportan información individual, pero varios estudios complementaron o sustituyeron esta información por aquella relativa al entorno. Por ello, en varios proyec tos se optó por utilizar indicadores ecológicos, ya fuera de tipo educativo, económico, laboral o una combinación de varios tipos42,48,58,61-62,64,67,73-74,99,100. Los indicadores que se emplearon fueron estos:

  • Índices simples: tres estudios utilizaron estos indicadores. Karlsdotter et al.48 evaluaron la desigualdad económica mediante el índice de Gini (como variable continua). Por su parte, Regidor et al.74 emplearon dicho índice (clasificado en cuatro categorías) y los ingresos per cápita. También se analizaron el nivel económico objetivo empleando los ingresos familiares de la municipalidad disponibles per cápita42, la tasa de desempleo y la inversión en capital humano, medida como el porcentaje de población a partir de 25 años con educación universitaria73.

  • Índices compuestos: en siete estudios48,58,61-62,64,67,99-100 se utilizaron índices construidos a partir de varios indicadores. Dalmau-Bueno et al.99 crearon un índice con indicadores de desempleo e instrucción insuficiente, mientras que en estudios llevados a cabo en Cataluña67, el País Vasco61,64 y varias ciudades62,100 se empleó el índice MEDEA, que tiene en cuenta desempleo, bajo nivel educativo, bajo nivel de educación en jóvenes, trabajadores/as manuales y trabajadores/as eventuales en la sección censal de residencia de las personas fallecidas102. Karlsdotter et al.48 utilizaron como indicador de desigualdad económica el bienestar per cápita regional, que combina la renta per cápita y la desigualdad de renta medida con el índice de Theil. Por otro lado, Rueda58 analizó la situación en cuatro comunidades autónomas (el País Vasco, Navarra, Andalucía y Murcia) seleccionadas por su nivel de desarrollo socioeconómico; no señalaba el indicador empleado para su categorización, si bien aportaba datos de analfabetismo y producto interior bruto per cápita en las cuatro regiones.

Los indicadores de tipo individual se emplearon para analizar las desigualdades en todos los indicadores de salud considerados, esto es, en estado funcional19 20 21-22,24,29 30-31,33,39 40-41,44 45 46-47,56-57,66,68,70,77-78,85,88,93 94 95-96, morbilidad15,21,27-28,32,37-38,53,60,78-79,82-83,90 91-92,95, salud percibida 8,15,19,21,33-34,38 39 40 41 42 43 44 45 46 47-48,52,55,65,69,78,84-85,87,101, salud mental y emocional 14-15,26,35-36,38,50,54,71,78,81,88,95,97-98, calidad de vida43,49,51,59,63,65,76,79,86, mortalidad 17-18,23,25,42,72 73 74-75,80,87,89,90 y esperanza de vida16.

Por su parte, los indicadores de tipo ecológico se utilizaron en el estudio de desigualdades en morbilidad 61,64,67, salud percibida48,58, salud mental y emocional58, mortalidad 42,62,73,74,99-100 y esperanza de vida100. La salud percibida fue el único indicador de salud estudiado en el que se evaluaron las desigualdades en función de todos los tipos de indicadores descritos15,19,21,33-34,38,48,84-85,87.

Discusión

Esta revisión ha permitido identificar una gran variedad de indicadores de posición social empleados en la medida de desigualdades en salud en población mayor en España. La mayoría de los estudios utilizaron el nivel educativo como indicador de posición socioeconómica, posiblemente por la facilidad de su obtención57.

La educación puede condicionar las oportunidades de empleo e ingresos, y consecuentemente la pensión durante la jubilación25,28,51,92. Además, es un mediador directo de la salud a lo largo de toda la vida en cuanto que condiciona el conocimiento y la actitud ante diversos hábitos de riesgo16,70,92 y la utilización de servicios de salud103.

El nivel educativo tiende a permanecer estable a lo largo de la vida16,70,92, pero en la población mayor en España puede no reflejar adecuadamente la posición socioeconómica, puesto que estas personas abandonaron la escuela a una edad temprana, habiendo finalizado o no los estudios primarios, y es infrecuente la formación universitaria15,22,28 29-30,35,51,68,72,75,83,92. Ello explica que en siete estudios se considerase la educación primaria el punto de corte, si bien la categorización no fue uniforme.

Otras limitaciones del nivel educativo como indicador socioeconómico son su incapacidad para referirse a grupos sociales que surgen de relaciones económicas interdependientes, su significado no universal por estar ligado a edad, sexo, raza, cohorte de nacimiento y posición de clase, y su menor capacidad de predecir la posesión de bienes que la posición de clase18.

Por otro lado, en cuanto al sexo, Cámara et al.70 sugieren la existencia de una vinculación más directa entre la educación y el estatus socioeconómico en la población femenina. Una revisión apunta que, en las mujeres mayores que han tenido una escasa inclusión en el mercado laboral, el nivel educativo se comporta más como un indicador de privación material8.

Otro de los indicadores más utilizados en los estudios identificados fue la ocupación. Girón55 la señala como la medida más adecuada para la población mayor, si bien Regidor et al.73 destacan la gran limitación que supone su uso en una población con tasas de inactividad superiores al 90%. Generalmente se atribuye la última ocupación desempeñada por la persona mayor, pero esta puede no reflejar las ocupaciones que ha tenido a lo largo de su vida laboral104. Además, en la población mayor no resulta adecuado, puesto que la ocupación previa no parece relacionarse directamente con las desigualdades en salud7. Por otro lado, en el caso de las mujeres no es apropiado, dadas sus bajas tasas de actividad entre las generaciones mayores105. Con frecuencia, a las mujeres que no han tenido un empleo remunerado se les asigna la ocupación de su marido106. Asimismo, la clasificación de la ocupación se basa en los trabajos desempeñados por los hombres y no parece adecuada para categorizar a las mujeres, que se concentran más en ciertos sectores107.

Muy relacionados con la ocupación están los ingresos; si bien se trata de una información sensible, que la población puede ser reacia a dar51. Además, puede no ser una medida precisa de los recursos económicos totales disponibles para una persona mayor66. Cuando los ingresos estudiados son los familiares es preciso tener en cuenta que estos ingresos pueden proceder de una única persona o de más, por lo que son un indicador no inequívoco de la posición social actual57.

Por otro lado, es necesario considerar que los ingresos reflejan los recursos disponibles en periodos determinados de tiempo, mientras que la riqueza refleja el acúmulo de esos recursos y su potencial efecto longitudinal a lo largo del curso vital. La riqueza incluye, además de los ingresos, recursos financieros y físicos, tales como el valor de la vivienda, coche o inversiones107. Los indicadores de riqueza han sido menos empleados que los ingresos, a pesar de haberse sugerido que la riqueza se relaciona más con el estado de salud que los ingresos108. Varios estudios centraron el análisis de las desigualdades en un aspecto concreto de la riqueza: el de la riqueza material del hogar75,89. Estos aspectos son relativamente fáciles de recoger, si bien resulta difícil la comparación de los hallazgos en salud cuando el contexto es diferente107.

En los estudios en que se emplearon indicadores de nivel económico subjetivo, relación con la actividad laboral y medidas mixtas no se señalaban sus respectivas ventajas y limitaciones, como tampoco se hizo en los estudios que utilizaron indicadores ecológicos.

El único estudio secundario incluido en esta revisión8 sugiere la conveniencia de emplear varios indicadores para la evaluación de desigualdades, algo ya señalado en estudios previos10,109-111. Para Morcillo et al.8 parece necesario que uno de los indicadores considerados deba indicar la clase social, y entre ellos, el que puede obtenerse más fácilmente y plantea menos problemas en la categorización de las mujeres mayores es el nivel educativo. Sin embargo, teniendo en cuenta las limitaciones de este indicador, entre otras el efecto cohorte, se ha sugerido complementar su uso con el de un indicador de privación individual109, que aporta información en cuanto a la posición social a lo largo de la vida. La elección del indicador o indicadores empleados no es baladí, puesto que es preciso tener en cuenta que los indicadores determinan el patrón y la magnitud de las desigualdades observadas110,112.

Como fortalezas de esta revisión cabe mencionar la búsqueda sistemática en bases de datos tanto del ámbito social como del sanitario, así como el amplio periodo de tiempo considerado. Entre sus limitaciones es preciso citar la no inclusión de literatura gris, por no estar revisada por pares, y que no se ha evaluado la calidad metodológica de los estudios incluidos. No obstante, la inclusión de los estudios sometidos a revisión externa ha permitido cumplir el objetivo de identificar los indicadores empleados en el contexto español. Además, por razones de espacio, este estudio solo discute algunos indicadores en relación con su aplicabilidad en hombres y mujeres.

En conclusión, son numerosos los indicadores socioeconómicos empleados para el análisis de las desigualdades sociales en salud en la población mayor, destacando especialmente el nivel educativo. Es limitada la evidencia que aportan los/las autores/as en cuanto a las limitaciones y las ventajas del uso de los distintos indicadores. Además, no se analiza suficientemente este tema desde una perspectiva de género, por lo que esta constituye una línea de interés para futuras investigaciones.

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Anexo.

Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi: 10.1016/j.gaceta.2018.11.002.

FinanciaciónEste artículo ha sido realizado en el marco del Grupo de Trabajo de Determinantes Sociales de la Salud de la Sociedad Española de Epidemiología, que ha financiado los costes de publicación.

* Autora para correspondencia: monica.machonsobrado@osakidetza.net (M. Machón).

Editor responsable del artículo

Carlos Álvarez-Dardet.

Contribuciones de autoría

I. Mosquera, M. Machón, I. Vergara, I. Larrañaga y U. Martín concibieron y diseñaron la revisión sistemática. I. Mosquera y M. Machón realizaron la búsqueda bibliográfica y la adquisición de datos. I. Mosquera redactó el manuscrito. Todas las personas firmantes contribuyeron al análisis y la interpretación de los datos, hicieron una revisión crítica del manuscrito con importantes contribuciones intelectuales y aprobaron la versión final para su publicación.

Conflictos de intereses

Ninguno.

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