Introducción

La promoción del ejercicio físico en las personas mayores cuenta con probada evidencia sobre sus efectos positivos en la salud^{1 2}, pero también sobre las dificultades para su implementación, evaluación y sostenibilidad. La importancia de la participación comunitaria, las limitaciones para la medición de sus efectos, la pluralidad de agentes y las amenazas que intervienen en la continuidad de las intervenciones son algunos de los problemas señalados en la literatura^3-5. Estos problemas y retos están igualmente presentes en las estrategias internacionales, nacionales y locales de apoyo al caminar y al diseño de rutas saludables^6-8. En general se recomienda contar con la intervención activa de los diferentes agentes, y en especial de la población participante^9-11, así como incorporar metodologías evaluativas acordes con la complejidad de dichas iniciativas^{12 13}, pero las experiencias al respecto son escasas y en general limitadas al corto plazo.

En 2011, la Subdirección de Salud Pública de Gipuzkoa (Departamento de Salud del Gobierno Vasco) impulsó desde sus cuatro comarcas de salud pública el programa Ttipi-Ttapa como un proyecto de dinamización de rutas de caminantes y una estrategia de promoción de la salud comunitaria. La actividad básica consistía en la organización y la realización semanal de recorridos dirigidos a promover la actividad física entre las personas mayores. Los calendarios y los diseños de caminos seguros para distintas capacidades se realizaron en cada municipio, y su desarrollo fue impulsado desde las comarcas de salud pública dentro de su labor y recursos habituales. Desde su inicio, el enfoque fue de colaboración con otras instituciones (ayuntamientos, Osakidetza) y asociaciones ciudadanas (jubilados, voluntarios, etc.). En el caso de la comarca de salud pública Tolosa-Goierri, la iniciativa se puso en marcha durante los 6 años siguientes en 20 municipios. En cada municipio, los promotores locales decidieron su propia denominación y actividades complementarias, y se llegaron a incorporar en la comarca más de 900 caminantes. El enfoque multisectorial del proyecto posibilitó además la implicación de nuevos agentes, como centros de enseñanza, grupos con diversidad funcional, asociaciones de inmigrantes, y acuerdos de apoyo entre asociaciones ciudadanas e instituciones.

Teniendo en cuenta el alcance de los logros conseguidos y la escasez de referentes comparables en la literatura revisada, se consideró justificado llevar a cabo una investigación con el objetivo de evaluar desde la perspectiva de los participantes la experiencia Ttipi-Ttapa en la comarca de salud pública Tolosa-Goierri, en el periodo 2012-2017, para identificar los principales aciertos, carencias y posibles propuestas de continuidad y mejora.

Método

Partiendo de la complejidad y del carácter comunitario de Ttipi-Ttapa, se optó por la pluralidad y la flexibilidad metodológica como vía más acorde con los objetivos de la investigación^{14 15}. Se consideró importante que la evaluación respondiera a su aplicabilidad práctica, favoreciendo la participación de los propios agentes y atendiendo a las aportaciones de la investigación-acción e investigación participativa basada en la comunidad^{16 17}. Asimismo, se acordó un diseño mixto de tipo QUAL+quan¹⁸ con un componente cualitativo central de orientación interpretativo-teórica dirigido a conocer en profundidad los significados de las vivencias de los participantes, junto con otro cuantitativo, simultáneo y suplementario, que aportara información en extensión que pudiera analizarse estadísticamente¹⁹. Dado el diferente grado de conocimiento de dichas metodologías por parte del equipo investigador (seis profesionales de salud pública y dos de atención primaria), la evaluación se desarrolló como experiencia de investigación/aprendizaje pluridisciplinario²⁰ y se realizaron ocho talleres en las diferentes fases del estudio, desde el diseño inicial hasta su difusión y escritura. Su descripción está disponible en el Apéndice online (^{Anexo. Material adicional}) de este artículo.

Para conocer las opiniones de los participantes se elaboró un cuestionario sobre diferentes componentes de la intervención (frecuencia, duración, recorrido, almuerzo, organización) y sus efectos (mejorar la actividad física, estar con la gente, hacer amigos y entretenimiento), valorados en una escala de 1 a 10. Se registraron también los datos demográficos básicos (sexo, edad, estado civil) y el nivel de asistencia (poca, bastante o mucha). Para conseguir una mayor participación se decidió un formato de encuesta de fácil cumplimentación, de modo que su distribución y recogida, previa información y consentimiento, pudieran llevarse a cabo con todos los caminantes en una de sus salidas en 13 localidades del estudio. Se consideraron válidos los cuestionarios con al menos el 50% de las preguntas respondidas, y se realizó un análisis descriptivo de las respuestas según sexo, edad y estado civil de las personas encuestadas. Se estimaron porcentajes y se aplicó el test de ji al cuadrado para la comparación de las diferencias entre grupos mediante el programa SPSS (versión 15.0).

El diseño del estudio cualitativo se basó en su orientación evaluadora y participativa^{14 21 22}. El muestreo fue intencional, incorporando caminantes de distintas localidades y no participantes de perfiles similares, voluntarios, profesionales de Osakidetza, profesores y alumnos de un centro educativo implicado, representantes de asociaciones de voluntariado de mayores (Nagusilan), personas con diversidad funcional (Garagune), inmigrantes (Ordizia Kolore), comerciantes, participantes de un centro de día, técnicos municipales de trabajo social y deporte, un técnico de salud pública promotor de la experiencia, y representantes institucionales de ayuntamientos, Subdirección de Salud Pública y Osakidetza. La Tabla 1 resume las características principales y las procedencias. La información fue generada por nueve grupos focales y diez entrevistas individuales en los lugares y las circunstancias más favorables para las personas entrevistadas, con ayuda de una guía semiestructurada en castellano y en euskera abierta a sus aportaciones²³. Las reuniones duraron 45-120 minutos y fueron realizadas por el propio equipo, con la participación de dos investigadoras en los grupos focales. Todas fueron grabadas, previo consentimiento informado, y se elaboraron las correspondientes notas de campo tras su finalización. Las grabaciones fueron transcritas por el mismo equipo, respetando la literalidad y anonimizando su origen. El análisis cualitativo se llevó a cabo adecuando el modelo de análisis temático²⁴ a la complejidad del objeto de estudio mediante la identificación de categorías, subtemas y temas a partir del conjunto de los textos y el contexto en que se generaron, junto con las aportaciones de las notas de campo. Se utilizó el programa MAXQDA 11 para la codificación, la ordenación y la recuperación de segmentos narrativos, y se elaboraron repetidos mapas conceptuales para la agrupación y la interpretación de los principales temas y sus interrelaciones. Mediante los sucesivos talleres y comunicaciones se debatieron en el equipo las dudas y las valoraciones surgidas en los procesos de obtención de información y análisis. Respecto a la validez del estudio, además de la triangulación entre investigadores, se buscaron activamente posibles datos contradictorios con los resultados del análisis (casos negativos) y se programaron reuniones con los participantes para devolver y revisar los resultados más relevantes^{25 26}.

La investigación contó con la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Euskadi, el consentimiento informado de los/las participantes y el compromiso ético y la reflexividad del equipo investigador²⁷.

Resultados

Se recogieron y analizaron 477 cuestionarios procedentes de 492 participantes registrados en las salidas de 13 localidades, de los cuales fueron válidos 464 (tasa de respuesta válida: 94,3%). El 64% eran de mujeres y el 36% eran de hombres, con un promedio de edad de 69,8 años (el 75% por encima de los 65 años). El 33% eran viudas/os, el 32% eran casados/as, el 31% eran solteros/as y el 4% eran separados/as o divorciados/as. El 64% declararon participar mucho en las actividades, el 29% bastante y el 7% poco, con mayor participación en los grupos de mayor edad. La Tabla 2 resume la información sobre las valoraciones de los distintos componentes de la intervención y su aportación, y muestra las diferencias según sexo, edad y estado civil. Las puntuaciones globales superan en todos los casos 8 sobre 10, con una satisfacción general de 9,05 y diferencias significativas a favor de las mujeres, los grupos de mayor edad y las personas viudas. En cuanto a las diferentes dimensiones de las actividades y sus aportaciones, se repiten en general las mejores valoraciones por parte de las mujeres y de las personas mayores. Comparativamente, las puntuaciones menores corresponden al ejercicio físico. «Estar con gente», «entretenerse» y «hacer amigos» alcanzan los valores más altos, en especial en las mujeres, en los grupos de mayor edad y también en las personas viudas, aunque en este caso las diferencias no alcanzan la significación estadística.

En los nueve grupos focales y las diez entrevistas individuales del estudio cualitativo participaron 43 mujeres y 37 hombres (Tabla 1). No se consiguió realizar la entrevista con la representación comarcal de Osakidetza, ni un segundo grupo previsto de «no participantes». Otro de los grupos focales quedó reconvertido en entrevista individual (Ordizia Kolore). Tanto los grupos focales como las entrevistas individuales discurrieron en ambientes de colaboración con la iniciativa evaluadora. El trabajo de análisis, codificación y contraste repetido de los hallazgos con el referente empírico de las transcripciones y las notas de campo se llevó a cabo a partir de los tres ámbitos principales de generación de la información: participantes, voluntariado e instituciones y entidades, destacando los permanentes solapamientos e interacciones de las categorías y los subtemas identificados (Fig. 1). Sin perder de vista el dinamismo de dichas interrelaciones, se han agrupado transversalmente, a modo de síntesis, los resultados más relevantes y consistentes en tres áreas temáticas principales:

1) No solo es caminar:

Figura 1.  Categorías y subtemas según la procedencia. 

Todos los grupos focales y las entrevistas individuales perciben Ttipi-Ttapa como una experiencia muy favorable. En general, se reconocen como positivos los efectos sobre la promoción del ejercicio físico, pero los beneficios van mucho más allá (Tabla 3). La compañía, salir y relacionarse, la satisfacción de conocer, ser reconocido y disfrutar en ambientes propios («alegría de vivir»), son aspectos vividos asimismo como saludables en todos los grupos focales; aspectos que los técnicos, profesionales y representantes institucionales interpretan también positivamente en términos de salud mental, socialización y cohesión social. Sin embargo, las satisfacciones no proceden solo de lo que se recibe, sino también de lo que se da. Este componente de ayuda, solidaridad y apoyo está fuertemente presente en quienes participan como voluntarios/as («supersatisfechos»), pero no solo en ellos/as. No podemos olvidar que los/las caminantes son en general gente mayor a quienes en algunas localidades se han sumado personas institucionalizadas en centros de día o con diversidad funcional y alumnos/as de centros de enseñanza locales, lo cual incrementa la importancia de dicha dimensión de ayuda; ayuda vivida y reconocida recíprocamente y que conlleva para el colectivo de jóvenes el añadido de la comunicación intergeneracional. Sin embargo, en la medida en que el perfil de Ttipi-Ttapa parece reforzarse en estas dimensiones, otras personas lo consideran menos atractivo («con mujeres agarrados», «tirando del carro») y optan por practicar el ejercicio físico por otras vías.

2) Organización, valores y personas:

Ttipi-Ttapa se valora como el resultado de un trabajo organizativo abierto y respetuoso con la autonomía y las particularidades de cada localidad, así como con las distintas disponibilidades y capacidades de los/las participantes. Estas personas se identifican con la denominación de las salidas en su municipio (TtipiETAPA, Goazen Odizia, Mugi Tolosa, Goazen kalera, etc.), y valoran muy favorablemente la adaptabilidad de los calendarios, la variedad de los recorridos según el grado de dificultad («el recorrido de los torpes, ¡los llamamos “torpes” sin peyorativo!») y el atractivo de los encuentros finales, en los que se comparte un pequeño almuerzo (Tabla 4). Dichas actividades, así como el registro de los/las participantes, la previsión de alternativas en caso de mal tiempo y otras iniciativas de tipo educativo, son reconocidos con cierto orgullo como el fruto de la implicación organizada y voluntaria de los diferentes agentes y asociaciones ciudadanas («lo estamos haciendo nosotros»). También en el ámbito de lo organizativo están presentes valores como la reciprocidad, la ayuda solidaria y la integración (por ejemplo, en el caso de la asociación de inmigrantes y de las personas con diversidad funcional), y en muchas de las voces, el sentirse parte de un proyecto vivido como de utilidad social («puedo ayudar a los demás, soy útil… positivo»). Dichas actitudes de dedicación al trabajo organizativo se vinculan con frecuencia a «nombres propios», bien de un determinado técnico de salud pública, de un ayuntamiento o asociación, o de un profesional de atención primaria («tiene que haber personas que se encarguen»). Estos «nombres propios», anonimizados en los verbatim, representan la importancia asignada al liderazgo cercano y a la responsabilidad y el compromiso individual de las personas.

3) Claves colaborativas y retos para el futuro:

Junto con el protagonismo del voluntariado y el respeto a las particularidades de cada localidad, la colaboración entre las distintas instituciones (salud pública, ayuntamientos, Osakidetza) y asociaciones ciudadanas se reconoce como un componente fundamental del buen funcionamiento de Ttipi-Ttapa («lo que más ha servido, un poco es, bueno, pues para que se asiente una red de coordinación entre los diferentes agentes») (Tabla 5). Las experiencias al respecto son plurales y heterogéneas. En todos los casos existe el hábito de reunirse y valorar las actividades periódicamente, pero además, la presente investigación supuso una oportunidad para compartir logros y dificultades con personas de otros municipios que participan en Ttipi-Ttapa. La continuidad mantenida representa un factor clave en la satisfacción y la motivación de los participantes («es una gozada, funciona, y como funciona, enriquece un montón»), pero a su vez surgen determinados problemas o retos para el futuro que merecen señalarse. Por un lado, se vuelve a constatar la importancia del compromiso y del papel de determinadas personas en la colaboración interinstitucional «sobre el terreno», pero este voluntarismo resulta insuficiente si no se acompaña del reconocimiento y el apoyo mantenido por parte del nivel institucional más allá de los «discursos». Y por otro lado, parece advertirse cierto desencaje entre los deseos de «captar más participantes y colectivos» para que se beneficie «el conjunto del pueblo» y la percepción de que «gente que podría venir aquí, no se ve porque cree que no es su espacio»; desencaje que quizás tenga que ver con la evolución de lo que ha representado y representa Ttipi-Ttapa, tanto hacia dentro como sobre todo desde el exterior («nos ven muy mayores»), lo cual podría influir en la participación y la continuidad futuras.

Discusión

Los resultados de la presente investigación corroboran la complejidad de las intervenciones comunitarias de promoción del ejercicio físico en personas mayores. La complementariedad de los métodos cualitativos y cuantitativos, y su adecuación al medio y al proceso que se evalúa^{14 15 28}, han posibilitado la identificación de hallazgos de interés en respuesta a los objetivos de la investigación. Asimismo, la pluridisciplinariedad del equipo investigador y la dinámica de investigación-aprendizaje han favorecido una especial atención reflexiva a la calidad del estudio. No obstante, además de las posibles limitaciones derivadas de no haber realizado alguna de las entrevistas programadas y de la obligada brevedad del cuestionario utilizado, deben tenerse en cuenta las particularidades del contexto al considerar la transferibilidad de sus resultados.

La primera constatación destacable es la valoración exitosa de Ttipi-Ttapa por los diferentes agentes y participantes, tanto en las encuestas como en la evaluación cualitativa; valoración altamente positiva que comprende el campo concreto del ejercicio físico y a su vez lo desborda. La dimensión comunitaria de la intervención y la concurrencia de determinadas dinámicas organizativas en su desarrollo favorecen la presencia de otros efectos vividos por los/las participantes como tanto o más beneficiosos y saludables. La práctica compartida del caminar posibilita a las personas mayores el verse a sí mismas y ser vistas por los demás con capacidad de salir de casa o de su institución habitual, de relacionarse y de «disfrutar de la vida». De ahí que las puntuaciones más altas en las encuestas procedan de las personas de mayor edad y de las que pueden estar más solas. La adaptabilidad de los recorridos, su formalización, el atractivo de los pequeños almuerzos y la previsión de actividades alternativas contribuyen a la no discriminación y la autoestima de los participantes, y a la incorporación de Ttipi-Ttapa en sus agendas. Dichos hallazgos confirman la interacción y el solapamiento de los efectos de las intervenciones comunitarias en la salud y el bienestar de las personas mayores^{14 29}, así como la importancia de aspectos organizativos tales como la autonomía, la flexibilidad y la continuidad.

Por otro lado, los resultados trascienden la esfera de la persona como mera receptora pasiva de los beneficios en salud, y subrayan la dimensión interactiva y social de dichas intervenciones^{14 30}. El desarrollo, y la vivencia como fuente de satisfacción, de actitudes y comportamientos solidarios, de ayuda a los menos capacitados y de integración de diferentes edades y procedencias, corrobora su importancia como capital social³¹ y sus impactos potenciales en la equidad y la cohesión³². En este sentido, surge un interrogante acerca de la visibilización de dichos componentes de inclusividad y solidaridad en el perfil de reconocimiento de Ttipi-Ttapa. La orientación de las intervenciones hacia las personas mayores o menos capacitadas representa un valor añadido y una motivación importante para muchos participantes, pero a su vez parece dejar fuera a quienes centrarían sus expectativas principalmente en el ejercicio físico. Los cambios tanto en las poblaciones como en las propias dinámicas de Ttipi-Ttapa posiblemente necesiten, por tanto, readecuaciones futuras en sus señas de identidad, tanto hacia el exterior como hacia los propios participantes y agentes implicados.

Desde el punto de vista teórico-metodológico, la evidencia de las interacciones y los solapamientos entre los niveles físico, mental y social requiere ampliar el ángulo de mira de las evaluaciones del ejercicio en población mayor más allá de la linealidad unicausal sobre un determinado problema de salud³³. Ello supone prestar atención a la heterogeneidad de las poblaciones y la superposición de sus padecimientos^{32 34}. Los resultados analizados resumen vivencias expresadas por personas de distinto sexo, procedencia y capacidades, lo cual justificaría la pertinencia de posibles análisis complementarios, así como el diseño de investigaciones futuras orientadas a dichos grupos poblacionales.

Finalmente, los resultados en cuanto a las dinámicas organizativas delimitan un último eje de discusión atendiendo al funcionamiento real de los procesos de intervención^{15 30}. El «cómo», el «quién» y el «para quién» de las iniciativas, y la labor sobre el terreno, representan dimensiones fundamentales del éxito y la continuidad de Ttipi-Ttapa, corroborando la necesidad y la factibilidad de la participación pluridisciplinaria, multisectorial y respetuosa para con los diferentes agentes⁹, así como la importancia de promover liderazgos cercanos y comprometidos con el trabajo práctico. La colaboración y el apoyo interinstitucional deberían, por tanto, ser coherentes con dichas exigencias, más allá de formalismos o de declaraciones de intenciones³⁵, especialmente en el ámbito de la promoción de la salud comunitaria, donde la alianza entre salud pública, atención primaria, ayuntamientos y asociaciones ciudadanas constituye una condición y un reto indudable en su desarrollo presente y futuro¹³.