Mi SciELO
Servicios personalizadosServicios Personalizados
Revista
Articulo
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por emailIndicadores
-
Citado por SciELO -
Accesos
Links relacionados
Citado por Google -
Similares en
SciELO 
Similares en Google
Compartir
Permalink
Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
versión impresa ISSN 0365-6691
Arch Soc Esp Oftalmol vol.77 no.11 nov. 2002
ARTÍCULO ORIGINAL
EDAD DE LA PRIMERA COMPENSACIÓN DE LA
PRESBICIA, FACTORES ASOCIADOS
VARIABLES RELATED TO THE FIRST PRESBYOPIA CORRECTION
GARCÍA SERRANO JL1, LÓPEZ RAYA R2, MYLONOPOULOS CARIPIDIS T3
| RESUMEN Objetivo: Hemos realizado un estudio prospectivo sobre aquellas variables relacionadas con la edad de aparición de la presbicia (AAP): defecto de refracción, sexo, color del iris, profesión y diámetro pupilar. Palabras clave: Presbicia, sexo, profesión, pupila, defecto refractivo, color del iris.
| SUMMARY Purpose: We carried out a prospective study based on variables related to the age of appearance of presbyopia (AAP): refraction defect, sex, iris color, profession and pupil diameter. Key words: Presbyopia, sex, profession, pupil, refractive errors, iris color. |
Recibido: 22/1/00. Aceptado: 10/7/02.
1 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario. Granada. España.
2 Diplomada en Enfermería. Servicio de Oftalmología. Hospital General Básico de Baza. España.
3 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital General Básico de Baza. España.
Correspondencia:
José Luis García Serrano
C/. Periodista Miguel Montalvo Jiménez, 6
18014 Granada
España
INTRODUCCIÓN
Se dice que un sujeto tiene presbicia cuando el punto próximo del ojo está más lejos que su distancia habitual de trabajo o de lectura (1,2). A ella se llega por una reducción en la amplitud, velocidad y en las fluctuaciones de la acomodación (3). Aún así la patofisiología de la presbicia, la pérdida de la habilidad de cambiar el foco del ojo de lejos a cerca, permanece misteriosa (4).
El comienzo de la presbicia ocurre aproximadamente a la edad de 45 años, cuando la amplitud de acomodación es de alrededor de 3,5 dioptrías (5,6), y se utiliza para ver bien de cerca más de la mitad de su acomodación en reserva (7); en este momento la persona comienza a experimentar fatiga y períodos intermitentes de visión borrosa (8).
El ritmo de pérdida de la capacidad de acomodación ocurre con muy pequeñas variaciones interindividuales, hasta el punto que la edad de aparición de la presbicia debe considerarse uno de los biomarcadores más fiables conocidos de la edad humana (9,10). Ésta aparece en general entre los 42 y 48 años de edad en personas que viven en Europa y Norteamérica (11); y más temprano en personas que viven cerca del ecuador, entre los 35 y los 40 años (12-15).
El comienzo aparente de la presbicia puede depender del error refractivo, de la profundidad de foco (tamaño pupilar) y de las actividades del sujeto que privilegien más o menos la visión de cerca (14,16). El comienzo más temprano de la presbicia en las regiones tropicales se correlacionó con más alta temperatura ambiente (17), pero trabajos posteriores desmintieron esta relación (18). Ni la temperatura ambiente (19), ni el color blanco o negro de la piel, ni el estatus socioeconómico (19) influían en el comienzo y progresión de la presbicia. De los factores que enumeran los autores, no son bien conocidos la relación de la radiación solar (2,11) y el impacto de la esperanza de vida al nacer sobre el inicio de la presbicia (9).
Nuestro estudio descriptivo, prospectivo y aleatorio incluye una población con una esperanza de vida media de 77,6 años, con unas 3.000 horas de irradiación solar y clima continental de altiplanicie montañosa común a toda el área sanitaria. El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar la edad de la primera corrección del présbita. en nuestra área de salud de Baza-Guadix en los años 1988-1999 en relación a algunos factores epidemiológicos que podían adelantar o retrasar su inicio.
MATERIAL Y MÉTODOS
En nuestra área de salud, alrededor de 1.540 personas cada año precisan la corrección de su presbicia por primera vez, acudiendo a corregirse a los ambulatorios jerarquizados dependientes del Hospital; por lo tanto su llegada al centro determina la distribución aleatoria de toda la población.
Entendemos por edad aparente de inicio de la presbicia cuando el paciente adulto acude a corregirse por primera vez de cerca, como único motivo de consulta, sin otra patología ocular y general, y ausencia de espasmo de acomodación o estrabismo que lo justifique.
Si no existía patología subyacente que era también motivo de exclusión, se incluían solamente aquellos que presentaban un defecto refractivo igual o inferior a 1 dioptría de lejos ya corregido (179 pacientes). Y tomamos un segundo grupo control que consta de 144 sujetos que acudían acompañando al paciente de parecida edad y sin parentesco con él, del que sólo recogíamos: la edad, el sexo y el color del iris.
Para comparar la validez de nuestra muestra, respecto a la población realizamos un test de correlación entre el grupo de estudio y la población de nuestra área Sanitaria comparando 7 variables demográficas conocidas (20) como son: 1. Proporción de hombres de 40-54 años. 2. Proporción de mujeres de 40-54 años. 3. Tasa de actividad laboral de la mujer. 4. Colocación por rama de actividad: agricultura. 5. Industria. 6. Servicios. 7. Construcción (tabla I). Resultando un coeficiente de correlación de Pearson (p<0,01, r=0,8817). Aplicando para el cálculo de confiabilidad la fórmula de cálculo de Spearman = Brown (21), se obtiene una confiabilidad estimada de la prueba de r1= 0,94. El coeficiente computado de confiabilidad es muy alto y las diferencias de resultados entre nuestra muestra y la población no han de ser grandes.
border=0>Se consideró que nuestro test de Hipótesis debía encontrar significación siempre que la diferencia de edad fuera igual o superior a 2 años (tamaño del efecto = d), con un nivel de confianza del 95%, con edad media de 48,28 años y una desviación estándar de 4,86, en nuestros 179 pacientes hallamos que el tamaño muestral requerido era al menos de 91 personas. El intervalo de confianza que recoge la edad de la primera corrección présbita con un nivel de confianza del 95%, osciló entre (47,59 a 48,99 años) y verifica la precisión deseada al ser su radio = 0,71 inferior al tamaño del efecto deseado (d) (22,23).
El médico realiza la refracción automática con Topcon RM-A 6000 (intervalos de 0,12 a 0,25 D) con un error de 0,25 D y refracción subjetiva con orificio estenopeico, cilindros cruzados y cruz de Jackson para la adición aproximada uniocular de la presbicia por ensayos repetidos (24), ajuste binocular y estudio de forias como motivo de exclusión (8,15). Si la persona cumple las condiciones para no ser excluida, la enfermera determina el diámetro pupilar según condiciones estándar de iluminación; en la silla de exploración con 500 lux (11) con pupilómetro manual según técnica de Kestenbaunn (10), mirando los optotipos de cerca y solamente con su corrección de lejos. También determina su color del iris, estandarizado por Bito (25), frente a prótesis de color de ojos naturales del n.º 1 (azulado albino), n.º 2, 3 y 4 (azul claro, azul, azul oscuro-gris), n.º 5, 6 y 7 (verde claro, verde, verde oscuro-gris), n.º 8 (marrón-verde), n.º 9 (marrón-claro), n.º 10, 11 y 12 (marrón oscuro poco pigmentado, pigmentado, muy pigmentado-negro).
Los datos recogidos independientemente por el facultativo y personal de enfermería quedan en dos cuadernos con un número identificador común que es el correspondiente a la historia clínica. Las variables recogidas son: edad, sexo, refracción definitiva, profesión del paciente, diámetro pupilar en milímetros y color del iris del n.º 1 al n.º 12.
RESULTADOS
Nuestra muestra consta de 179 personas que, durante el plazo de 1 año, solicitaron corregirse de presbicia por primera vez y como único motivo de consulta presentando un defecto refractivo igual o inferior a 1 dioptría.
1. La edad media de la primera compensación fue de 48,28 D.E. 4,86 años (n= 179) y la estudiamos en función de 6 variables.
1.1 Influencia de la esperanza de vida.
1.2 Influencia de la profesión.
1.3 Influencia del sexo.
1.4 Influencia del defecto refractivo.
1.5 Influencia del diámetro pupilar.
1.6 Influencia de la pigmentación del iris.
2. Diámetro pupilar.
2.1 Influencia de la pigmentación del iris.
1.1. Influencia de la esperanza de vida al nacer. Es el más importante marcador de salud de una población. Relacionando los valores de edad de comienzo de la presbicia en 16 países (26) con la esperanza de vida media al nacer (27). Hallamos que estos valores parecen estar asociados fuertemente (coeficiente de correlación de Pearson, p<0,0001, r=0,74 g.l.=15). La esperanza de vida al nacer condiciona la edad de aparición de la presbicia en un 55% (r=54,76%).
1.2. Influencia de la profesión. Los agricultores se corregían a la edad de 51,76 D.E. 5,47 años (n=33), las amas de casa a los 48,42 D.E. 4,71 años (n= 74), los trabajadores de la construcción a la edad de 47,54 D.E. 3,93 años (n= 26) y los trabajadores del sector servicios (administración, comercio y confección) a la edad de 46,15 D.E. 3,55 años (n= 46) (p<0,000003, ANOVA).
Los agricultores se corregían significativamente más tarde que el resto de las profesiones; que las amas de casa (p<0,002, t α Student 0,05), que los trabajadores de la construcción (p<0,002, t α Student 0,05), que los trabajadores del sector servicios (p<0,00001, t α Student 0,05). El personal del sector servicios se corregía significativamente antes que los agricultores y las amas de casa (p<0,006, t α 0,05 Student).
1.3. Influencia del sexo. La muestra se dividió en 3 grupos: en ella los agricultores se corregían significativamente más tarde (x= 51,91 D.E. 5,49 años; n= 32) que las mujeres (x= 47,57 D.E. 4,53 años, n= 105) y que el resto de hombres (x= 47,38 D.E. 3,86 años, n= 42) (p<0,0001, ANOVA).
Sí excluimos a los agricultores, los hombres y las mujeres no presentaban diferencias significativas en la edad de la primera corrección présbita (p= 0,81, t α de Student 0,05).
1.4. Influencia del defecto refractivo. En nuestra muestra, los miopes demandaban la corrección a la edad de 48,44 D.E. 5,35 años (n= 77), los emétropes a la edad de 47,94 D.E. 4,2 años (n= 53) y los hipermétropes a la edad media de 47,3 D.E. 4,98 años (n= 49).
Los miopes no se corregían significativamente más tarde que los emétropes (p= 0,59, t α de Student 0,05), ni que los hipermétropes (p= 0,36, t α de Student 0,05). Los hipermétropes no se corregían significativamente más temprano que los emétropes (p= 0,63, t α de Student 0,05).
1.5. Influencia del diámetro pupilar. En las condiciones del estudio presentaban pupilas mióticas de 2 a 2,5 mm el 13,27% de los sujetos, de 3 a 4 mm el 71,68% y de 4,5 a 7 mm el 15,05% del total. La edad de la primera corrección fue para el primer grupo de 51 D.E. .5,39 años, para el segundo de 48,11 D.E. 4,97 años y para el tercero de 45,76 D.E. 3,27 años.
Los pacientes que presentaban diámetros pupilares de 2 a 2,5 mm se corregían significativamente más tarde que aquellos que tenían diámetros pupilares mayores de 3 a 7 mm (x= 47,47 D.E. 4,71 años) (p<0,02, t α de Student 0,05).
Comparamos por regresión lineal la edad de la primera corrección (y) con el diámetro pupilar del paciente (x) encontrando significativa la relación: que por cada mm de disminución del diámetro pupilar, la presbicia se corregía 1,53 años más tarde (p<0,003, r.l.).
y= 53,74 años 1,53 (diámetro pupilar en mm)
1.6. Influencia de la pigmentación del iris. En nuestra muestra control de 144 sujetos de 37 a 63 años no existía relación entre la edad de aparición de la presbicia y el color del iris (p=0,98, r= –0,002, Pearson).
En nuestra muestra de 179 pacientes, los iris de color claro llegan a la edad de aparición de la presbicia significativamente más tarde que los iris de color oscuro (p<0,006, r= –0,2, Pearson). Los iris de color azul se corregían por primera vez a la edad de 49,35 D.E. 5,48 años (n=26), los de color verde a la edad media de 49,39 D.E. 5,10 años (n= 73), los iris de color marrón claro a la edad de 47,47 D.E. 4,35 años (n= 34) y los iris de color marrón oscuro a la edad de 46,45 D.E. 3,91 años (n=46) (tabla II).
En nuestra muestra los iris de color azul se corregían por primera vez de presbicia significativamente más tarde que los iris de color marrón claro y oscuro (p<0,04, ANOVA) y los iris de color verde también se corregían significativamente más tarde que los iris de color marrón claro y oscuro (p<0,003, ANOVA).
A partir de los 49 años de edad, los pacientes presentaban iris menos pigmentados tanto en el grupo de estudio (de 37-48 años x=7,76 D.E. 2,76 y a los 49-61 años 6,89 D.E.. 2,36) como en la muestra control (de 37-48 años, x=8,1 D.E. 2,39 y de 49-61 años, 7,24 D.E. 2,56).
2.1. Influencia de la pigmentación del iris. En nuestras condiciones estándar de exploración no existía relación entre el diámetro pupilar que presentaban los sujetos y su color del iris (p= 0,9948, r= –0,0006, Pearson).
DISCUSIÓN
Al iniciar este trabajo sobre la edad de la primera corrección de la presbicia exigimos como condición que el paciente fuera a corregirse espontáneamente, demandando sus gafas, sin embargo, no buscamos conocer la amplitud de acomodación, factor crítico que después comprendimos hubiera sido muy útil en nuestro trabajo (6). El que un paciente tenga 3,5 dioptrías de amplitud acomodativa, tampoco coincide con el momento que el sujeto demanda su primera corrección de cerca (8,16).
Decidimos no realizar una muestra estratificada de la población porque entonces hubiéramos obtenido una muestra sondeo, solicitarían la prescripción muchos que no lo necesitan (efecto de facilitación), pero no la muestra real sobre el momento que demanda la corrección de cerca por primera vez, y los factores con que ésta se relaciona.
Miranda (26) recogía que la aparición de la presbicia era más precoz en áreas costeras, con mayor radiación solar y alta temperatura ambiente. Nigeria era el país de comienzo más temprano a los 31 años de edad y Alemania el más tardío a los 50 años. Kragha (19) con encuestas de 577 optómetras de América del Norte y Central no encontró esta relación. Cuando correlacionábamos la edad de aparición de la presbicia que daba este autor en estos 16 países con su esperanza de vida al nacer, encontrábamos una fuerte asociación.
La acomodación del mono rhesus disminuye con el tiempo según una escala esencialmente idéntica a la humana, en relación con la duración de la vida de cada especie (28). Sin embargo, la «presbicia prematura» o pérdida prematura de la amplitud acomodativa puede ser manifestación concurrente de una enfermedad debilitante pasada, aunque esta condición puede ser reversible (16). La esperanza de vida al nacer es un indicador sintético del estado de salud de las poblaciones (29) y quizá la presencia de condiciones medioambientales adversas o un pobre estado de salud general (30,31), actúen como un factor agravante incidiendo en el adelantamiento del patrón natural de pérdida de acomodación, por una mayor tasa de pérdida normal a lo largo del tiempo y restando unas reservas de acomodación marcadamente subnormales.
Aún así no excluimos que la asociación que hallamos entre la esperanza de vida al nacer y la edad de la primera compensación puede ser espúrea y en realidad estar asociado a la mayor hipermetropía que se suele hallar en países cálidos, a cualquier déficit nutricional, desorden neurológico (16) o una proporción distinta en la cantidad y espectro de radiación lumínica (12,14).
En nuestra muestra, al igual que otros autores (10,11), hallamos que las distintas profesiones determinan una edad más temprana o más tardía corrección de la presbicia en función de las actividades del sujeto que privilegian más o menos su visión de cerca (14,16). Aquellas profesiones que precisen una visión exacta notarán muy pronto la aparición de la presbicia (11). En nuestro estudio se corrigen antes los que trabajan en el sector servicios, después los trabajadores de la construcción, más tarde las amas de casa y, en último lugar los agricultores.
Si excluimos a los agricultores, el sexo no influye en la edad de la primera corrección de la presbicia. Algunos autores encuentran que a la misma edad, las mujeres necesitan entre 0,05 y 0,1 dioptrías más que los hombres de adición de cerca (19,32), lo que atribuyen a la necesidad de acercar más los objetos para trabajar o leer por la menor longitud de los miembros superiores (19). La amplitud de acomodación en ambos sexos parece similar (6,7).
Si un adulto acudía a corregirse por primera vez, con una dificultad o imposibilidad de realizar tareas en la visión de cerca de modo permanente, con un defecto refractivo igual o inferior a 1 dioptría y su corrección de lejos no permitía crear una zona de visión nítida para estas tareas entre el punto próximo y el punto remoto (33); el paciente era incluido en nuestro estudio.
Cuando existe menor reserva acomodativa la presbicia aparece más precozmente (5-8,34), ello concuerda con que suele presentarse más precozmente en hipermétropes y miopes no corregidos (8,35). En nuestra muestra no hallamos diferencias significativas en la primera corrección de la presbicia en relación al defecto refractivo. Junes también afirma que la presbicia en la hipermetropía y en la miopía corregida aparecen a la misma edad que en la emetropía, para un defecto refractivo igual o inferior a 1 dioptría (34).
La contracción de la pupila en visión de cerca, reduce la acomodación necesaria al disminuir el círculo de difusión (1), la miosis pupilar aporta dos ventajas en el présbita: una mayor profundidad de foco con disminución del número de aberraciones hasta los 2,5 mm (12,33) y refleja también un porcentaje de cambio en el tamaño pupilar por dioptría de acomodación (2); aunque esta relación no es lineal a partir de los 40 años. Nosotros recogimos el resultado final de estas dos variables sin poder separarlas y hallamos que en el intervalo de diámetro pupilar de 2,5 a 7 mm, por cada mm de reducción del diámetro pupilar el paciente se corregía 1,5 años más tarde.
Por ello el présbita tiende a leer con excesiva luz para la lectura, esta luz extra le ayuda a leer porque la pupila se contrae, crea un agujero estenopeico y aumenta la profundidad de foco (8). El présbita refiere la posibilidad de leer por la mañana y la imposibilidad de leer por la noche; la acomodación siempre es más activa por la mañana que al final del día, además la luz es generalmente mejor (8).
En nuestro estudio, aunque los iris más claros se corregían de presbicia algo más tarde que los iris oscuros, la correlación existente no era superior al 4%. Bito encuentra que en los adultos el color del iris es relativamente constante, pero que entre el 15 al 25% de la población cambia en el sentido de que los iris claros tendían a oscurecerse algo y los iris oscuros a aclararse algo (25,36). En nuestro estudio existía un predominio de iris pigmentados (marrones 44,69%) (25,36) por lo que la tendencia de un porcentaje de estos iris oscuros a perder algo de pigmento sería recogida por los datos de nuestra muestra sin indicar ningún valor del color del iris sobre la edad de aparición de la presbicia.
La mirada al optotipo de cerca (Jaegger 3) determina una cierta borrosidad de la imagen, que estimula la respuesta acomodativa y la constricción pupilar asociada (2). En nuestro estudio y con 500 lux sobre la 3.ª fila de optotipos Jaegger y con una agudeza visual aproximada de 6/12, el color del iris no se relacionaba con la miosis pupilar. Por lo que el color del iris no parecía determinar una distinta respuesta acomodativa en la visión cercana. Otros autores tampoco encuentran relación entre el tamaño pupilar y el sexo, error refractivo o color del iris (37).
La presbicia representa una desventaja evolutiva para el hombre y sin embargo es un marcador biológico constante de la edad, quizás relacionado con la esperanza de vida, que no parece modificarse por el sexo, por la temperatura ambiente, por la raza y por el color del iris; solo por lograr una miosis más intensa se compensa algo por la profundidad de foco adicional. La corrección más precoz de la presbicia ocurre en trabajadores que requieren una visión exacta de cerca y en sujetos con una menor longitud de los brazos superiores que necesitan acercar más los objetos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Le Grand I. La acomodación. In: Le Grand I, ed. Óptica fisiológica. El ojo como instrumento óptico y su corrección. 3.ª ed. Madrid: Hurtman; 1991; I: 81-90. [ Links ]
2. Oyster CW. The iris and the pupil. The ciliary body and the choroid. In: Oyster CW, ed. The Human Eye. Structure and function: 1st ed. Sunderland: Sinauer Associates; 1999; I: 411-490. [ Links ]
3. Heron G, Schor C. The fluctuations of accommodation and ageing. Ophthalmic Physiol Opt 1995; 15: 445-449. [ Links ]
4. Kaufman PL. Scleral expansion surgery for presbyopia. Ophthalmology 2001; 108: 2161-2162. [ Links ]
5. Katz M. The human eye as an optical system. In: Duane T, ed. Clinical Ophthalmology, 18th ed. Philadelphia: Harper & Row Publishers Inc; 1980; I; chap 33: 51-52. [ Links ]
6. Lleo AV, Ivorra P. Estudio de la pérdida de la capacidad acomodativa y diferencias entre ambos sexos. Arch Soc Esp Ophthalmol 1993; 64: 115-120. [ Links ]
7. Millodot M, Millodot S. Presbyopia correction and the accomodation in reserve. Ophthalmic Physiol Opt 1989; 9: 126-132. [ Links ]
8. García GE, Sloane A. Presbicia. In: García GE, ed. Manual de refracción. 4.ª ed. Barcelona: Masson-Salvat; 1992; I: 82-90. [ Links ]
9. Murray R, Zentner J, Pinnell N, Boland M. Assessment and health promotion for the person in later maturity. In: Murray R, Zentner J, ed. Health assessment promotion strategies. Trough the life Span. 6th ed. Stamford: Appleton & Lange; 1997; I: 693-773. [ Links ]
10. Kaufman PL. Acomodación y presbiopía: aspectos neuromusculares y biofísicos. In: Hart WM, ed. Adler. Fisiología del ojo. 9.ª ed. Barcelona: Mosby-Doyma, 1994; I: 393-413. [ Links ]
11. North RV. Trabajo y ojo. 1.ª ed. Barcelona: Masson; 1996; I: 272. [ Links ]
12. Miller D. Epidemiology of refractive errors. In: Miller D, ed. Optics and refraction. A user-friendly guide. 1st ed. New York: Gower Medical Publishing; 1991; I: chap 8: 8.1-7. [ Links ]
13. Morny FK. Correlation between presbyopia, age and number of births of mothers in the Kumasi area of Ghana. Ophthalmic Physiol Opt 1995; 15: 463-466. [ Links ]
14. Maille M. Anomalies de la réfraction, de l'accommodation et de la convergence. In: Corbé CH, Menu JP, Chaine G, eds. Traité D'Optique physiologique et clinique. 1.ª ed. Paris:Doin; 1993; I: 109-123. [ Links ]
15. Morizet P, Saragoussi JJ. Bases fondamentales et explorations complémentaires. IX Examen Pratique de la réfraction subjective. In: Saragoussi JJ, Arné JL, Colin J, Montard M, eds. Chirurgie réfractive. 1.ª ed. Paris:Société Française d'Ophthalmologie et Masson; 2001; I: 118-137. [ Links ]
16. Wilson II FM. Optics, refraction and contact lenses. Basic and Clinical Science Course. San Francisco: P.O. Box; 1988-89; II: 105. 172. [ Links ]
17. Bullimore MA, Gilmartin B. Hyperopia and Presbyopia: Etiology and Epidemiology. In: Sher N, ed. Surgery for Hyperopia and Presbyopia. 1st ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997; I: 3-10. [ Links ]
18. Kragha IK. Bifocals adds in Nigeria. Am J Optom Physiol Opt 1985; 62: 781-785. [ Links ]
19. Kragha IK, Hofstetter HW. Bifocal adds and environmental temperature. Am J Optom Physiol Opt 1986; 63: 372-376. [ Links ]
20. Área de Estudios de Caja General de Ahorros de Granada. Demografía. Mercado de Trabajo. In: Área de estudios, ed. La Provincia de Granada en Cifras, 1999-2001. Separata Cuadernos Económicos de Granada. 1.ª ed. Granada: CopartGraf; 2001; III: 13-80. [ Links ]
21. Denise FP, Bernadette PH. Confiabilidad, validez y otros criterios para evaluar los instrumentos de medición. In: Denise FP, Bernadette PH, eds. Investigación Científica en Ciencias de la Salud. 3.ª ed. México: Interamericana, 1991; I: 313-336. [ Links ]
22. Browner WS, Black D, Newman TB, Hulley SB. Estimación del tamaño de la muestra y de la potencia. In: Hulley SB, Cummings SR, eds. Diseño de la Investigación Clínica. Un enfoque epidemiológico. 1.ª ed. Barcelona:Doyma; 1993; 1: 153-165. [ Links ]
23. Martín AA, Luna JD. Intervalos de Confianza y aceptación: In: Martín AA, Luna JD, eds. Bioestadística para las Ciencias de la Salud. 4.ª ed. Madrid: Norma 1994; I: 133-170. [ Links ]
24. Salado-Marín F. Métodos subjetivos. In: Salado-Marín F, ed. Astigmatismo. 1.ª ed. Cádiz: Ingrasa; 1988; I: 151-214. [ Links ]
25. Bito LZ, Matheny A, Cruickshanks KJ, Nondahl DM, Carino OB. Eye color changes past early chilhood. The Louisville Twin Study. Arch Ophthalmol 1997; 115: 659-663. [ Links ]
26. Miranda MN. The environmental factor in the onset of presbyopia. In: Stark LW, Obrecht G, eds. Presbyopia. 1.ª ed. New York: Fairchild publications; 1987; I: 19-27. [ Links ]
27. Fuente Atlas del Banco Mundial 2000. Informe sobre el Desarrollo Mundial 2000-2001. indicadores socioeconómicos de los países y territorios. In: Revuelta JM, ed. Anuario El País 2001; 1.ª ed. Madrid: Ediciones el País; 2001; I: 50-55. [ Links ]
28. Bito LZ, DeRousseau CJ, Kaufman PL, Bito JW. Age-dependent loss of accommodative amplitude in rhesus monkeys: an animal model for presbyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 1982; 23: 23-31. [ Links ]
29. Sierra-López A, Doreste-Alonso JL. Demografía Dinámica. In: Piédrola-Gil G, ed. Medicina Preventiva y Salud Pública. 9.ª ed. Barcelona: Masson-Salvat; 1991; I; cap 4: 33-56. [ Links ]
30. Cummings MR. Herencia Poligenica. In: Cummings MR, ed. Herencia Humana. Principios y Conceptos. 3.ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana de España; 1995; I: chap 15: 437-465. [ Links ]
31. Woodhouse JM, Meades JS, Leat SJ, Saunders KJ. Reduced accomodation in children with Down syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34: 2382-2387. [ Links ]
32. Pointer JS. Broken down by age and sex. The optical correction of presbyopia revisited. Ophthalmic Physiol Opt 1995; 15: 439-443. [ Links ]
33. Artigas JM, Campilla P, Felipe A, Pujol J. Mecanismos de la visión espacial. In: Artigas JM, Capilla P, Felipe A, Pujol J, eds. Óptica fisiológica. Psicofísica de la visión. 1.ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana 1995; I, cap 15: 349-380. [ Links ]
34. Gil de Río E. Presbicia. In: Gil del Río E, ed. Óptica Fisiológica. Clínica. Refracción. 5.ª ed. Barcelona: Toray 1984; I: 526-535. [ Links ]
35. Díez-Arias B, Triviño-Casado A, Ramírez-Sebastián JM, Terres-Cantón G, Martínez-Collazos L, García-Sánchez J. Estudio del comportamiento de la acomodación en una población normal según grado de ametropía. Arch Soc Esp Oftal 1986; 51: 525-534. [ Links ]
36. Alm A, Stjernschantz J. Effects on intraocular pressure and side effects of 0.005% latanoprost applied once daily, evening or morning. A comparison with timolol. Scandinavian Latanoprost Study Group. Ophthalmology 1995; 102: 1743-1752. [ Links ]
37. Bennett AG, Rabbetts RB. Visual acuity and contrast sensitivity. Rabbetts RB, ed. Bennett & Rabbetts'. Clinical Visual Optics. 3rd ed. Oxford: Butterworth-Heinemann 1998; I; chap. 3: 19-61. [ Links ]
