COMUNICACIÓN CORTA

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SÍNDROME RENAL-COLOBOMA

RENAL-COLOBOMA SYNDROME

ASENSIO SÁNCHEZ VM¹, CORRAL AZOR A¹, BARTOLOMÉ ARAGÓN A², DE PAZ GARCÍA M¹

 

RESUMEN Caso Clínico: Describimos el caso de una mujer con foseta papilar y una hipolasia renal bilateral, como síndrome papilorrenal. El análisis del DNA para las mutaciones del PAX2 determinó una mutación heterocigota (nucleótido 619 del exon 9). Un tío y un primo carnal eran portadores de la misma mutación en el PAX2. Discusión: La asociación de colobomas del nervio óptico y anomalías renales forman parte de un síndrome autosómico dominante por mutaciones en el gen PAX2. La expresión de la enfermedad oftalmológica y renal es muy variable; los oftalmólogos deben chequear la función renal cuando un coloboma sea detectado. Palabras clave: Gen PAX 2, riñón, retina.

SUMMARY Case report: We describe a woman with optic disc pit and bilateral renal hypoplasia as a papillorenal syndrome. DNA analysis for PAX2 mutations revealed a heterozygous mutation (nucleotide 619 in exon 9). A first uncle and a cousin had the same PAX2 mutation. Discussion: The association of optic nerve colobomas and renal anomalies comprises a autosomal dominant syndrome for mutations in the PAX2 gene. Ophthalmic and renal diseases are highly variable; the ophthalmologist must check for a renal problem when a coloboma is detected (Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77: 635-638). Key words: PAX2 gen, kidney, retina.

 

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Recibido: 14/12/01. Aceptado: 31/7/02.
Hospital General del INSALUD. Medina del Campo. Valladolid. España.
¹ Doctor en Medicina.
² Licenciado en Medicina.

Correspondencia:
V.M. Asensio Sánchez
Servicio de Oftalmología. Hospital del INSALUD
Medina del Campo (Valladolid)
España

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INTRODUCCIÓN

El síndrome renal-coloboma incluye abnormalidades a nivel urogenital y ocular como sus principales manifestaciones clínicas, aunque se puede asociar a patología en otros sistemas. Se produce por mutación en el gen PAX2 y es transmitido de forma autosómica dominante. Se describe una familia con tres de sus miembros afectados con este síndrome. Una mutación en el gen PAX2 (619) era la responsable de la patología, que por otra parte, mostraron una amplia variabilidad en las manifestaciones renales e incluso mayor en las oculares.

 

CASO CLÍNICO

Mujer de 48 años de edad (paciente 3) que acude a consultas externas enviada por el servicio de traumatología al presentar molestias oftalmológicas inespecíficas.

Entre sus antecedentes familiares destacaba la existencia de enfermedad renal en la familia de un tío paterno: tío (paciente 1) y primo (paciente 2) en diálisis.

Sus antecedentes personales son significativos para dolores óseos generalizados, asociados a artrosis y haber sido diagnosticada de «riñones pequeños después de varias infecciones».

Su agudeza visual corregida era de la unidad en cada ojo. Oftalmoscópicamente destacaba la presencia de papilas de tamaño normal con fosetas ópticas, y con un patrón de arterias cilio-retinianas (fig. 1). El campo visual fue normal, salvo un aumento de la mancha ciega.

 
Fig. 1. (OD) Displasia del nervio óptico: foseta óptica asociada a arterias cilio-retinianas (c).

 

La angiografía mostraba un patrón para los vasos centrales normal, con arterias ciliorretinianas.

Ante la sospecha de síndrome óculo-renal se realizó un estudio renal, que determinó una creatinina de 2,5 mg/100 ml, urea de 155 mg/dl y riñones hipoplásicos (fig. 2). La paciente fue remitida al servicio de nefrología donde se realizaron estudios genéticos familiares (pacientes 1-3) para detectar mutaciones en el gen PAX2.

 
Fig. 2. Hipoplasia renal: riñón derecho de 10 cm (contorno dibujado), riñón izquierdo de 12 cm (punta flechas): riñones pequeños y bien delimitados.

 

ESTUDIO GENÉTICO

Se recogieron muestras de sangre para analizar el DNA. Se realizó con estudios de PCR (técnicas de ampliación y secuencias directas). Así se determinó que cada uno de los casos (paciente 1, 2 y 3) eran portadores de una mutación heterocigota en el gen PAX2 (intercambio C por A en la posición 619 del exon 9). No se realizó estudio del gen PAX2 en los descendientes del caso 3 ante la negativa de la paciente.

En este caso familiar, los tres afectados mostraron una gran variabilidad fenotípica: el estudio oftalmológico mostró un coloboma asintomático en el paciente 2, mientras el fondo fue normal en el paciente 1.

La exploración otorrinolaringológica era compatible con la normalidad. Una resonancia nuclear magnética cerebral previa no mostraba patología.

 

DISCUSIÓN

Existen múltiples síndromes que afectan al riñón y a la retina, pero uno de los menos conocidos tanto por los oftalmólogos como por los nefrólogos es el síndrome óculo-renal también llamado síndrome coloboma-retina, síndrome coloboma-renal o síndrome papilo-renal (1,2). Es un proceso autosómico dominante causado por la mutación del gen PAX2, aunque se puede manifestar de forma esporádica (1-3). El gen PAX2 influye en el desarrollo del riñón, vesícula óptica, cúpula óptica y sistema nervioso central, aunque actualmente se piensa que influye de forma desigual, afectando fundamentalmente al aparato visual con gran variabilidad en las manifestaciones clínicas, desde ligeras abnormalidades en el nervio óptico a microftalmía (1-3). La mutación más común en el PAX2 (que representa el 30% de los casos) es en la localización 613 del exon 9, en los casos presentados se produce un cambio de los pares de bases en la localización 619.

Existen trabajos que confirman que muchos de estos pacientes pasan desapercibidos en el estudio oftalmológico por lo que la frecuencia de este síndrome es mayor de la publicada (1). Así en los casos descritos, ninguno de los tres pacientes tenían manifestaciones oftalmológicas clínicas, correspondiendo el diagnóstico a un hallazgo casual. Hasta el 75% de los pacientes no tienen problemas en la agudeza visual, diagnosticándose sólo en el 25% y en muchos casos no se establece la relación renal ya que puede no dar sintomatología hasta la tercera década (1) por la gran reserva funcional del riñón, ejemplo de ello es uno de los pacientes que se presentan (caso 3). Dureau y colaboradores (1) publicaron 17 casos en los que 13 no presentaban clínica oftalmológica. Gus y colaboradores (3) refieren el caso de un recién nacido con fracaso renal que en la preparación al transplante se detectan, de forma casual, colobomas en ambos nervios ópticos. Igualmente describen (3) 9 casos familiares en los que todos tienen afectación oftalmológica y sólo 5 casos clínica renal.

Dureau (1) describe los diferentes tipos de abnormalidades que se pueden presentar, displasia del disco con anormalidades vasculares, foseta papilar y arterias cilioretinianas, coloboma del nervio que afecta a toda su superficie, coloboma corio-papilar y síndrome de morning glory. El hallazgo más común es una foseta óptica asociada a anomalías vasculares y arterias ciliorretinianas (1), con visión normal o pérdida visual moderada (caso 3 de los presentados), otras veces (25%) la pérdida visual es importante por un coloboma amplio del nervio óptico, de la corio-retina o un síndrome de morning glory (1,4): el coloboma puede afectar al nervio óptico sólo o puede ser parte de un coloboma completo que afecte a toda la fisura embrionaria, la foseta óptica (pit) es una forma de coloboma del nervio óptico con una depresión circular generalmente en la zona témporo-inferior de la papila y que es causada por una anomalía en el desarrollo embriológico y el síndrome de morning glory es una forma de coloboma del nervio óptico que muestra un disco óptico aumentado de tamaño y profundamente excavado con los vasos localizados periféricamente y con salida radial. Se han identificado 10 mutaciones en este gen (1,2), transmitido de forma autosómico dominante con diferente grado de expresión en los miembros de una misma familia, como los casos que presentamos en donde los 3 tenían patología renal, aunque uno de ellos (paciente 3) de forma tardía y sólo dos (paciente 2-3) tenían hallazgos en el fondo sin repercusión clínica.

Cuando se detecta una alteración en el nervio óptico como displasia o coloboma el oftalmólogo debe preocuparse por la función renal que puede comprometer la vida del paciente, igualmente cuando el nefrólogo detecte un riñón hipoplásico debe interesarse por la función visual que puede estar disminuída o afectarse posteriormente con desprendimiento de retina en edades precoces o durante la vida laboral y asociarse a alteraciones en el sistema nervioso central (1,3).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Dureau P, Attie-Bitach T, Salomón R, Bettembourg O, Amiel J, Uteza Y et al. Renal Coloboma Síndrome. Ophthalmology 2001; 108: 1912-1916.        [ Links ]

2. Parsa CF, Silva ED, Sundin OH, Goldberg MF, De Jong MR, Sunness JS et al. Redefining papillorenal syndrome: an underdiagnosed cause of ocular and renal morbidity. Ophthalmology 2001; 108: 738-749.        [ Links ]

3. Gus PI, De Souza CF, Porteous S, Eccles M, Giugliani R. Renal-Coloboma syndrome in a Brazilian family. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1563-1565.        [ Links ]

4. Yanoff M. Optic Nerve. In: Yanoff M, Fine BS. Ocular Pathology: a text and atlas. St. Louis: Lippincott; 1988; 482-484.        [ Links ]