ARTÍCULO ORIGINAL

---

TRABECULECTOMÍA ASOCIADA A
FACOEMULSIFICACIÓN. INCISIÓN ÚNICA FRENTE A
DOBLE INCISIÓN INDEPENDIENTE:
ESTUDIO COMPARATIVO

TRABECULECTOMY AND PHACOEMULSIFICATION. ONE SITE
VS. TWO SITE APPROACH. A COMPARATIVE STUDY

ISASI-SASETA MB¹, URCELAY-SEGURA JL¹, ZAMORA-BARRIOS J¹, ORTEGA-USOBIAGA J¹, MORENO GARCÍA-RUBIO B¹, CORTÉS-VALDÉS C²

RESUMEN Objetivo: Comparar los resultados de la faco-trabeculectomía realizada mediante una única incisión frente a la realizada mediante dos incisiones independientes. Material y métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de 35 pacientes diagnosticados de glaucoma crónico y catarata, intervenidos mediante facotrabeculectomía por vía única (n=19) o por dos vías independientes (n= 16). En primer lugar se verifica la eficacia de ambas técnicas analizando estadísticamente las variaciones de PIO y agudeza visual, y se comprueba en ambas muestras normalidad, homogeneidad y homocedasticidad. Posteriormente se compara la agudeza visual y la PIO a los seis meses de la cirugía entre los dos grupos mediante test de diferencia de medias de t de Student para muestras independientes. Conclusión: La facotrabeculectomía es una opción terapéutica eficaz para pacientes glaucomatosos afectos de catarata, con buenos resultados visuales y tensionales. La utilización de una única incisión o dos independientes en el abordaje de la técnica aporta los mismos resultados a los seis meses. Palabras clave: Trabeculectomía, facoemulsificación, catarata, glaucoma.

SUMMARY Purpose: To compare the results of combined phacotrabeculectomy by means of a one-site versus two-site approach. Materials and methods: A retrospective study has been performed over 35 glaucomatous patients with a coexisting cataract, treated with a one-site (19 cases) or a two-site (16 cases) phacotrabeculectomy. First, effectiveness of both procedures has been proved by statisticly analysing the IOP and visual acuity changes after surgery. Normal distribution, homogeneity and homocedasticity from both groups have been checked. Finally, visual acuity and 6-month postoperatively IOP among both groups have been compared by means of a «mean difference t Student test for independent samples». Results: No statistical differences among both procedures have been found (p>0.05). Also, postoperative complications were similar among groups. Conclusions: Combined trabeculectomy and phacoemulsification surgery is a useful treatment for glaucomatous patients with coexisting cataract, and provides good visual and ocular-pressure results. One-site and two-site surgical approachs provide the same six-month follow-up results (Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77: 677-680). Key words: Trabeculectomy, phacoemulsification, cataract, cronic glaucoma.

---

Recibido:8/5/00. Aceptado: 10/7/02.
Hospital Gregorio Marañón. Madrid. España.
¹ Licenciado en Medicina.
² Doctor en Medicina.
Comunicación presentada en el LXXV Congreso de la S.E.O. (Torremolinos 1999).

Correspondencia:
Miriam Isasi Saseta
C/. La Hiruela, 3, piso 6.ª, puerta 7
28035 Madrid
España

---

 

INTRODUCCIÓN

Catarata y glaucoma son dos entidades clínicas que con frecuencia se presentan de forma simultánea en un mismo paciente. Esto ha dado lugar al planteamiento de procedimientos combinados que permiten tratar ambas patologías en un solo acto quirúrgico. Los avances en la cirugía a través de pequeña incisión, para el abordaje de la catarata permiten que los procedimientos combinados de facotrabeculectomía presenten numerosas ventajas (1,2).

La posibilidad de realizar el abordaje quirúrgico por una única vía o por dos vías independientes con buenos resultados en ambos casos (3), hace que no haya consenso sobre la más conveniente a utilizar.

El objetivo de este trabajo es comparar los resultados obtenidos mediante ambas técnicas quirúrgicas analizando dos grupos de pacientes a los que se les realizó facotrabeculectomía por una única incisión o por dos incisiones independientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un análisis retrospectivo de 35 ojos pertenecientes a otros tantos pacientes. Se dividen en dos grupos según la técnica utilizada: el grupo A corresponde a los pacientes intervenidos mediante incisión única (n= 19) y el grupo B a los pacientes intervenidos mediante incisiones independientes (n= 16).

El grupo A estaba constituido por 19 pacientes con una edad media de 77,63 (DE= 6,68) años, de los cuales 8 (42,10%) eran varones y 11 (57,89%) mujeres; 7 (36,84%) eran ojos derechos y 12 (63,15%) izquierdos. Todos los casos presentaban coexistencia de catarata y glaucoma crónico simple (tabla I).

El grupo B estaba constituido por 16 pacientes con una edad media de 75,00 (DE= 6,99), de los cuales 8 (50%) eran varones y 8 (50%) mujeres; 5 (31,25%) eran ojos derechos y 11 (68,75%) izquierdos. Todos los casos presentaban coexistencia de catarata y glaucoma crónico simple (tabla I).

En el grupo A, la AV media preoperatoria era 0,30 (DE= 0,21), la PIO media era de 18,32 (DE= 3,00) y la media del número de fármacos tópicos utilizados para controlar el glaucoma era de 1,79 (DE= 0,42) (tabla II).

En el grupo B, la AV media preoperatoria era 0,31 (DE= 0,16), la PIO media era de 19,25 (DE= 4,33) y la media del número de fármacos tópicos utilizados para controlar el glaucoma era de 1,75 (DE= 0,45) (tabla II).

Los pacientes fueron sometidos a técnicas de cirugía combinada entre enero de 1998 y enero de 1999, siendo siempre practicadas por el mismo cirujano. A continuación describimos las dos técnicas empleadas:

Facoemulsificación de cristalino con implante de LIO asociada a trabeculectomía en la misma localización

Disección conjuntival con colgajo base fórnix (en el mismo lugar donde se suele realizar la facoemulsificación.
Cauterización escleral bajo campo húmedo.
Tallado del tapete escleral superficial, de espesor parcial, y de anchura 1 mm mayor que la necesaria para introducir la LIO. El tapete se avanza hasta penetrar 1-1,5 mm en córnea.
Entrada en cámara anterior con bisturí de 3,2 mm tunelizando la incisión corneal por debajo del tapete escleral superficial.
Facoemulsificación e implante de LIO plegable según técnica habitual.
Resección de un bloque córneo-escleral respetando un fragmento de tejido escleral de al menos 1 mm entre la incisión para la facoemulsificación y la de la trabeculectomía profunda. Iridectomía.
Sutura del colgajo escleral superficial con nylon 10/0 y de la conjuntiva con seda virgen 8/0.
Inyección subconjuntival de dexametasona.

Facoemulsificación de cristalino con implante de LIO asociada a trabeculectomía en dos localizaciones independientes

Disección conjuntival con colgajo base en fórnix.
Cauterización escleral bajo campo húmedo.
Tallado del tapete escleral superficial de espesor parcial.
Facoemulsificación e implante de LIO según técnica habitual a través de una incisión en córnea clara.
Resección de un bloque córneo-escleral e iridectomía.
Sutura del colgajo escleral superficial con nylon 10/0 y de la conjuntiva con seda virgen 8/0.
Inyección subconjuntival de dexametasona.
Postoperatoriamente se pautó tratamiento por vía tópica con antibiótico, corticosteroide y midriático-ciclopléjico.

El estudio postquirúrgico incluye valoración de las complicaciones intra y postoperatorias (inflamación, hifema, edema corneal, hipotonía e hipertonía) así como registro de la PIO a las 24 h, a la semana, al mes y a los seis meses (tabla III). Los resultados se valoraron en una media de 5,60 (DE= 0,69) meses después de la cirugía, comparando la AVmedia, la PIO media, el descenso medio de PIO y la necesidad de tratamiento médico entre ambos grupos (tabla IV). Las comparaciones se realizaron mediante test de diferencia de medias de t de Student para muestras independientes. Previamente se había verificado la eficacia de ambas técnicas en el tratamiento de glaucoma y catarata analizando estadísticamente los cambios en AV y control de PIO mediante test de diferencia de medias de t de Student para muestras apareadas. También se comprobó que ambos grupos cumplían las propiedades de normalidad, homogeneidad y homocedasticidad.

 

RESULTADOS

La AV media alcanzada en el grupo A es de 0,69 (DE= 0,21) y en el grupo B de 0,60 (DE= 0,25), no hallándose diferencia significativa entre ambos grupos (p>0,05). Si se halló diferencia al comparar estos datos con la AVprevia a la cirugía (p<0,01).

La media de PIO en el grupo A, a los seis meses, es de 15,32 (DE= 2,56), observándose un descenso medio de 3,00 (DE= 3,41). En el grupo B, la media de PIO es de 13,75 (DE= 2,54), observándose un descenso medio de PIO de 5,50 (DE= 5,20). En ninguno de los casos incluidos en el estudio ha sido necesaria la instauración de tratamiento médico con hipotensores tras la cirugía. Analizados estos resultados mediante las pruebas estadísticas anteriormente mencionadas, no se obtienen diferencias significativas entre ambos grupos (p>0,05), siendo ambos procedimientos igualmente eficaces en el control tensional.

En cuanto a las complicaciones, no se observaron complicaciones intraoperatorias de importancia en ningún caso. Entre las complicaciones postoperatorias precoces se detectó algún grado de edema corneal (aunque fuera mínimo) en 9 pacientes (47,36%) del grupo A y en 10 pacientes (62,50%) del grupo B; inflamación en 16 pacientes (84,20%) del grupo A y en 13 pacientes (81,25%) del grupo B. El hifema apareció en un paciente del grupo A y en otro del grupo B. En todos los casos estas complicaciones se resolvieron en plazos inferiores a un mes. En el grupo A se detectaron dos casos de hipertensión ocular (PIO>22 mmHg) a las 24 h de la cirugía y un caso en el grupo B, resolviéndose a la semana sin necesidad de tratamiento médico. En el grupo B se detectaron 6 casos de hipotonía (PIO<6 mmHg) a las 24 h de la cirugía, que se resolvieron espontáneamente sin secuelas, durante la primera semana del postoperatorio.

DISCUSIÓN

Numerosos estudios presentan la cirugía combinada como una buena opción terapéutica (3-5) para el tratamiento en un solo acto quirúrgico de ambas patologías, consiguiéndose una mejoría en la AV y en el control tensional (3).

En un principio fue la EEC la que se combinaba con la trabeculectomía. Con el posterior advenimiento de la facoemulsificación se vieron las ventajas que reportaba el trabajar con pequeña incisión, el menor astigmatismo postoperatorio inmediato, así como una mayor supervivencia de la ampolla de filtración (2,5-7).

Numerosos autores coinciden al afirmar que no parece existir diferencia en los resultados a medio y largo plazo de la facotrabeculectomía realizada mediante incisión única o mediante dos incisiones. Los resultados obtenidos en este estudio confirman este parecer.

Algunos autores hacen referencia a que posiblemente sea necesario reiniciar el tratamiento médico con mayor frecuencia en los pacientes intervenidos mediante una sola vía de abordaje, probablemente por la mayor manipulación de los tejidos donde se realiza la trabeculectomía (3,8) y la repercusión que esto pudiera tener incrementando la reacción inflamatoria y la capacidad de cicatrización. En el estudio presentado no se hallaron diferencias al respecto.

En nuestra experiencia el abordaje mediante una sola vía puede reportar ventajas tanto para el cirujano como para el paciente. En este caso, el cirujano no necesitará cambiar la localización habitual donde realiza la trabeculectomía y también se ha de tener en cuenta el mayor respeto limbar que resulta de emplear esta técnica. Como conclusión, podemos decir que la facotrabeculectomía es una opción terapéutica eficaz para pacientes glaucomatosos afectos de catarata, con buenos resultados visuales y tensionales. La utilización de una única incisión o dos independientes en el abordaje de la técnica aporta los mismos resultados a los seis meses de seguimiento. Tampoco existen diferencias en el número de complicaciones per o postoperatorias derivadas de ambos procedimientos.

La elección de una u otra técnica (válidas ambas) dependerá de la experiencia personal del cirujano y su hábito quirúrgico.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Wishart PK, Austin MW. Combined cataract extraction and trabeculectomy: phacoemulsification compared with extracapsular technique. Ophthalmic Surg 1993; 24: 814-821.         [ Links ]

2. Urcelay JL, Ortega J, Isasi M. Complicaciones de la cirugía combinada. In: Cortés Valdés C, Urcelay Segura JL. Actitud diagnóstica y terapéutica ante la asociación de catarata-glaucoma. Madrid: Pharmacia & Upjohn; 1998; 40-49.         [ Links ]

3. Wyse T, Meyer M, Ruderman JM, Krupin T, Talluto D, Hernández T et al. Combined trabeculectomy and phacoemulsification: a one-site vs a two-site approach. Am J ophthalmol 1998; 125: 334-339.         [ Links ]

4. Alcalaya Learra MA, Alcuaz Hidalgo A, Sanabria Ruiz-Colmenares MR. Resultados visuales y tensionales en facotrabeculectomía con incisión única. Microcirugía Ocular 1998; 6: 121-124.         [ Links ]

5. El-Sayyad F, Helal M, El-Maghraby A, Khalil M, El-Hamzawey H. One-site versys 2-site phacotrabeculectomy: a randomized study. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 77-82.         [ Links ]

6. Teus Guezala M. Cirugía combinada de catarata-glaucoma. Resultados. In:Cortés Valdés C, Urcelay Segura JL. Actitud diagnóstica y terapéutica ante la asociación de catarata-glaucoma. Madrid: Pharmacia & Upjohn; 1998; 50-61.         [ Links ]

7. Stewart WC, Crinkley CM, Carlson AN. Results of trabeculectomy combined with phacoemulsification versus trabeculectomy combined with extracapsular cataract extraction in patients with advanced glaucoma. Ophthalmic Surg 1994; 25: 621-627.         [ Links ]

8. Rossetti L, Bucci L, Miglior S, Orzalesi N. Temporal corneal phacoemulsification combined with separate-incision superior trabeculectomy vs standard phacotrabeculectomy. A comparative study. Acta Ophthalmol Scan (suppl) 1997; 39.         [ Links ]