EDITORIAL

---

OPACIFICACIÓN DE LA CÁPSULA POSTERIOR:
ALTERNATIVAS FRENTE AL PRAGMATISMO DEL LÁSER
DE Nd:YAG

POSTERIOR CAPSULE OPACIFICATION: ALTERNATIVES
VERSUS THE PRAGMATISM OF Nd:YAG LASER

HERNÁNDEZ GALILEA E¹

Es posible que tengamos la impresión de que el avance de las técnicas quirúrgicas en oftalmología se encuentra vinculado de forma exclusiva al desarrollo tecnológico y aunque esto es en parte cierto, suele suceder que al polarizar la atención en este aspecto, tendemos a atenuar otros que no por ello deben considerarse inexistentes. Y así, por ejemplo, el futuro desarrollo de la cirugía del cristalino pasa inevitablemente por la resolución de un condicionante biológico como es el mantenimiento de la transparencia del saco capsular.

En los diez últimos años se ha observado un claro descenso en la incidencia de la opacificación de la cápsula posterior (OCP). Si el porcentaje de OCP en la década de los ochenta era de un 50%, actualmente se estima que ha pasado a ser de un 15% (1). Por ello, David Apple (2), con un cierto triunfalismo, titulaba en 2001 un articulo como: «Eradication of posterior capsular opacification». En este interesante estudio sobre más de cinco mil especímenes postmortem de globos oculares pseudofáquicos, se identifican varios factores que han influido de forma notable en el descenso de la OCP en los últimos años. Entre ellos, se destacan seis como especialmente sustanciales:1) la hidrodisección del núcleo y del córtex, 2) la introducción de los hápticos en el saco capsular; 3) la capsulorrexis de un diámetro ligeramente inferior al de la óptica de la lente intraocular (LIO); 4) la biocompatibilidad de la LIO; 5) una mayor superficie de contacto entre la LIO y la cápsula posterior y 6) la geometría de la óptica de la LIO como los bordes angulados o truncados. Han sido pues, las modificaciones en la técnica quirúrgica impuestas por la facoemulsificación, las que ulteriormente se han revelado eficaces para evitar la OCP, previniendo esta complicación postoperatoria, de forma más efectiva que la extracción extracapsular. Las lentes plegables acrílicas y las de silicona de segunda generación han resultado ser similares en cuanto a su efecto para reducir la OCP frente a las de PMMA. La evolución en la geometría de las lentes, modificando incluso su situación en el saco capsular, ha tenido como resultado diferentes diseños. El más reciente, la lente bag-in-the-lens (3), ejerce un efecto barrera frente al crecimiento epitelial permaneciendo engastada entre la capsulotomía anterior y otra posterior. La aplicación de este tipo de lentes resulta previsible en las cataratas infantiles, donde la OCP es una constante.

Aun cuando es evidente que la facoemulsificación ha pasado a ser una herramienta útil para eludir la OCP, en la actualidad solamente la capsulotomía con láser de Nd:YAG continúa siendo capaz de revertir el déficit visual que provoca la fibrosis capsular. Sin embargo, a pesar de su pragmatismo, la capsulotomía conlleva una alteración de los compartimentos oculares que incrementa el riesgo de sufrir patologías graves del segmento posterior, como el desprendimiento de retina o el edema de mácula. Este hecho ha propiciado que la investigación se oriente hacia otras opciones terapéuticas que rehuyan la discisión de la cápsula.

La fisiopatología de la OCP es bien conocida y tiene su origen en la población de células epiteliales del cristalino remanentes en el saco capsular tras la cirugía. Posteriormente proliferan y migran para finalmente sufrir una metaplasia y diferenciación que las convierte en células con características fibroblásticas. La pérdida de transparencia de la cápsula se encuentra finalmente determinada por la fibrosis y pliegues que origina este tipo celular. En este esquema patogénico se ha investigado sobre distintas alternativas farmacológicas que pretenden, por un lado, la limitación de la proliferación de células epiteliales, y por otro, el mantenimiento de la integridad capsular y del resto de estructuras oculares, con especial atención al endotelio corneal.

Se han ensayado, tanto en estudios in vitro como en animal experimental, un gran número de agentes farmacológicos con un efecto sobre las mitosis o la migración de las células epiteliales. Hace casi una década se comenzaron a utilizar agentes antineoplásicos como doxorrubicina, mitomicina C o 5-Fluorouracilo, cuya acción se ha demostrado extremadamente agresiva. Posteriormente se han empleado otros fármacos con propiedades antiproliferativas pero con menor efecto tóxico sobre el endotelio corneal que los antimitóticos. Así, se ha analizado la acción de otros agentes como antiinflamatorios no esteroideos, EDTA, ácido cafeico o minoxidil (4), que han demostrado un efecto antiproliferativo pero no exento de cierta citotoxicidad sobre las células endoteliales. Actualmente, aun cuando se continúa investigando en este campo, la disponibilidad de fármacos con las características requeridas para su utilización en el humano parece todavía lejana y por el momento restringida a una acción coadyuvante en forma de aplicación tópica o como recubrimiento de anillos capsulares o de lentes intraoculares.

No obstante en la patogenia de la OCP existen otros condicionantes, todavía no bien determinados, como son los factores de crecimiento, mediadores inflamatorios o moléculas de adhesión, que son objeto de diferentes actuaciones con inmunosupresores, inmunotoxinas o terapia fotodinámica. La aplicación a esta patología de nuevos abordajes terapéuticos, tales como la terapia génica, persigue actualmente la inhibición de la proliferación epitelial mediante la transferencia de genes citotóxicos (5) pero en el futuro es posible que puedan modularse la diferenciación y cinética celular, procurando la transparencia, no solamente de la cápsula posterior, sino de todo el saco capsular. Una mejor exploración de la retina periférica o la posible aplicación postoperatoria de láser de argón, requieren la ausencia de fibrosis, también a nivel de la cápsula anterior.

En los próximos años van a desarrollarse y perfeccionarse además nuevos sistemas de análisis de imagen y densitometría aplicados al estudio de la OCP. La cuantificación objetiva del grado de opacificación resulta determinante en estudios de investigación clínica para establecer cuales son los métodos, técnicas, biomateriales o fármacos que poseen una mayor efectividad frente a la OCP.

Consideramos finalmente, que la investigación sobre la prevención de la OCP está plenamente justificada y los avances en este campo van a influir en el porvenir de tecnologías como el facoláser, la microincisión, o la utilización de polímetros inyectables. Si además, en el horizonte de la cirugía de la catarata, se encuentra la rehabilitación acomodativa, la consecución de un procedimiento para mantener la transparencia de la cápsula parece un objetivo esencial.

---

¹ Universidad de Salamanca.
E-mail: egalilea@gugu.usal.es

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Schaumberg DA, Dana MR, Christen WG, Glynn RJ. A systematic overview of the incidence of posterior capsule opacification. Ophthalmology 1998; 105: 1213-1221.

2. Apple DJ, Peng Q, Visessook N, Werner L, Pandey SK, Escobar-Gómez M, Ram J, Auffarth GU. Eradication of posterior capsule opacification: documentation of a marked decrease in Nd:YAG laser posterior capsulotomy rates noted in an analysis of 5416 pseudophakic human eyes obtained postmortem. Ophthalmology 2001; 108: 505-518.

3. Tassignon MJ, Groot V, Vrensen GF. Bag-in-the-lens implantation of intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 1182-1188.

4. Hernández-Galilea E, Barahona JM, Vázquez R, Castro R, Urrutia M, Sánchez F. Efectividad versus toxicidad del minoxidil como agente antiproliferativo de células epiteliales de cristalino. Estudio in vitro. Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77: 361-368.

5. Carrington LM, Southgate T, Saxby LA, Abul-Hassan K, Maleniak TC, Castro MG, Boulton ME. Adenovirus-mediated gene transfer to human lens epithelial cells in organ culture. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 887-892.