Acerca de las suturas ajustables en cirugía oculoplástica
About the adjustable sutures in ophthalmic plastic surgery

Estimado Director:
A raíz de la lectura de dos artículos de nuestra Revista publicados en los pasados meses de Noviembre de 2001 y Febrero de 2002, enviados por el Dr. Grande Baos, titulados "Suturas ajustables en las malposiciones del borde libre palpebral" (Arch Soc Esp Oftalmol 2001; 76:665-668) y "Suturas ajustables en la cirugía de la ptosis palpebral" (Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77:103-106), nos gustaría hacer algunos comentarios y plantear al autor algunas cuestiones.

Las suturas ajustables en los casos de malposiciones palpebrales han sido, hasta cierto punto, despreciadas ya que la gran cantidad de sistemas de corrección de los diferentes problemas ofrecen un abanico suficientemente útil para corregir la mayor parte de los casos que nos podemos encontrar.

Al hablar de la cirugía de la ptosis, lo cierto es que las reglas cuantificadoras -de todos conocidas y muy abundantes- suelen permitir un ajuste correcto de la altura del borde palpebral, aunque a veces nos encontramos con sorpresas en el postoperatorio inmediato. Las suturas ajustables pueden corregir este desagradable problema, aunque también existen otros sistemas de resolución, tales como la pronta reintervención, la tracción o la liberación precoz de las suturas (1).

El Dr. Grande nos comenta que el momento del ajuste en su técnica está en torno a los 3 ó 4 días de la operación, aunque la estructura del párpado es un terreno peculiar, los tejidos palpebrales y frontales tienen una gran capacidad cicatricial, una generosa vascularización y una musculatura fuerte, y por eso puede no ser fácil manejar días después una zona así intervenida. ¿Ha probado a llevar a cabo las maniobras de ajuste de forma más precoz, a las 12 ó 24 horas de la operación? (2).

Por otro lado nos gustaría conocer los materiales de sutura que emplea, dado que la elasticidad de unos, frente a la plasticidad de otros, pueden facilitar o dificultar las maniobras de ajuste, además de necesitarse materiales de sutura relativamente fuertes, cosa que puede ir en contra de las tendencias actuales en cirugía oculoplástica.

Finalmente, quisiéramos preguntarle si ha utilizado estas técnicas en personas muy jóvenes y qué abanico de edad cree que se podría manejar, ya que a pesar del número de ptosis palpebrales congénitas existentes, es relativamente difícil reajustar a estos pacientes por el temor a las maniobras inherente a su corta edad (3).

Es interesante que en España se planteen modificaciones técnicas a intervenciones en el área de la cirugía oftálmica que no estén directamente ligadas a la abundancia de medios técnicos, sino que respondan a ideas originales y prácticas, más relacionadas con la maestría quirúrgica y el ingenio. Cuando se rastrea bibliografía específica en busca de las materias de la cuestión objeto de esta carta es difícil encontrar citas o textos que hayan comentado estas cuestiones o hayan desarrollado modificaciones a distintos métodos quirúrgicos.

Si se buscan datos relacionados con cirugía de otra naturaleza, o con determinados métodos de exploración podemos darnos cuenta de la cantidad de citas que aparecen, mientras que en esta materia sorprendentemente, la escasez de referencias es llamativa.

Por esto deseamos felicitar al Dr. Grande Baos y agradecer su interés y su afán de difundir ideas que sin duda resultan de gran utilidad, máxime en una parcela en la que, como decimos, no existe la presión tecnológica que se encuentra en otras áreas de nuestra especialidad, debiendo utilizar el arte quirúrgico y la experiencia en el manejo de estos enfermos.

J. Junceda Moreno, E. Suárez Suárez,
V. Dos Santos Bernardo
Hospital Valle del Nalón. Asturias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Milite, JP, Campbell JP, Maher EA, Della Rocca RC. Acquired Blepharoptosis Surgery. In: Mauriello Jr JA. Unfavorable Results of Eyelid and Lacrimal Surgery: Prevention and Management. Boston: Butterworth-Heinemann; 2000; 164-165.

2. Collin JR, O´Donnell BA. Adjustable sutures in eyelid surgery for ptosis and lid retraction. Br J Ophthalmol 1994; 78: 167-174.

3. Dortzbach RK, Gausas RA, Sherman DD. Blepharoptosis. In: Dortzbach RK. Ophthalmic Plastic Surgery Prevention and Management of Complications. New York: Raven Press; 1994; 70-71.

Réplica

En primer lugar quiero dejar patente mi más sincero agradecimiento por el interés que los autores del editorial han mostrado por mis trabajos en el que demuestran ser unos profundos conocedores del tema.

En efecto, el hecho de que las antiguas suturas ajustables hayan quedado apartadas de la cirugía actual ha hecho que nos preocupáramos en estudiarlas y sacarlas a la luz, unas son completamente nuevas y otras son leves modificaciones.

Ya a primeros de los noventa describimos un sistema para ajustar la tensión de la sutura en la extracción extracapsular del cristalino que denominábamos «sutura ajustable en la cirugía de la catarata» y consistía en dar un último punto tensor al finalizar la sutura continua (1). A pesar de la difusión de la cirugía de pequeña incisión muchos compañeros cuentan con ella para sus intervenciones.

A finales de esa década describimos las suturas ajustables para el entropión y el ectropión que proporcionan un elemento más para conseguir el éxito quirúrgico, porque nos permite la posibilidad de reajustar la posición del párpado sin tener que pasar otra vez por quirófano.

En la misma época nos propusimos intentar mejorar los resultados de la sutura ajustable en las diferentes técnicas de corrección de la blefaroptosis. Como ya indicábamos en su día recomendábamos estas técnicas en los pacientes susceptibles de ser intervenidos bajo anestesia local, porque si no se les puede intervenir «despiertos» tampoco podremos llevar a cabo el ajuste.

En cuanto al momento elegido para el ajuste depende de la técnica realizada, no es lo mismo un punto tensor para corregir un ectropión de punto lagrimal que una ptosis total. La ventaja de demorar el ajuste es conseguir que los tejidos estén menos edematizados y que se haya recuperado el tono muscular, su desventaja es que se incrementa la dificultad y las molestias. Para ello estamos trabajando con anestesia tópica percutánea y conjuntival y estamos probando el uso de lubrificantes del tipo de los viscoelásticos en las suturas; si 12-24 horas puede ser poco tiempo, tal vez 4 días también sea excesivo, en estos momentos lo ideal para nosotros serían 2-3 días.

La ajustabilidad depende del material de sutura empleado, en efecto, los nylon y polipropilenos son rígidos y deslizan bien, las siliconas deslizan muy bien pero pueden romperse y las sedas y los poliéster son resistentes pero deslizan peor.

La intención de este trabajo no es proponer su uso a quien tenga unas tasas de éxito muy altas con las técnicas que usa habitualmente sino a los que están empezando, a los que tienen dificultades y para los casos en que tenemos más dudas. Es, por tanto, una alternativa más a tener en cuenta cuando vayamos a intervenir a un paciente.

C. Grande Baos
Madrid

BIBLIOGRAFÍA

1. Grande C, García Á, Sayagués O. Sutura ajustable en la cirugía de la catarata. Arch Soc Esp Oftal 1991; 60: 55-60.