ARTÍCULO ORIGINAL

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CIRUGÍA DEL AGUJERO MACULAR CON Y SIN
LIBERACIÓN DE LA MEMBRANA LIMITANTE INTERNA

MACULAR HOLE SURGERY WITH AND WITHOUT INTERNAL
LIMITING MEMBRANE PEELING

CASTRO NAVARRO J¹, GONZÁLEZ-CASTAÑO C²

RESUMEN Objetivo: Analizar si la liberación de la membrana limitante interna (MLI) en la cirugía del agujero macular idiopático mejora los resultados anatómicos y funcionales de la cirugía. Métodos: Estudio comparativo retrospectivo, no randomizado, sobre 50 ojos de 48 pacientes con agujero macular estadio III y IV de Gass, operados todos ellos con la misma técnica. En 25 ojos se realizó liberación de la MLI (grupo 1) y en los otros 25 no se liberó la ML1 (grupo 2). Se comparan la recuperación anatómica y funcional, así como las complicaciones en ambos grupos. Resultados: De los 50 ojos operados se consigue la recuperación anatómica (cierre del agujero) en el 92% (46 ojos). En el grupo 1 la recuperación anatómica fue del 100% de los casos, y del 84% en el grupo 2 (p=0,018). De todos los ojos operados mejoraron la agudeza visual en una o más líneas de Snellen, 34 ojos (68%). Se observó mejoría de la agudeza visual en 20 de los 25 ojos del grupo 1 (80%), y en el 14 de los 25 ojos del grupo 2 (56%) (p=0,034). Las complicaciones más importantes fueron el desprendimiento de retina en dos casos del grupo 1 y un caso del grupo 2, la catarata y los cambios a nivel del epitelio pigmentario de retina. Conclusiones: En nuestra experiencia la liberación de la MLI en la cirugía del agujero macular mejora los resultados anatómicos y funcionales, pero no la agudeza visual final. Palabras clave: Agujero macular, liberación de la membrana limitante interna, indocianina verde.

SUMMARY Purpose: To determine if internal limiting membrane (ILM) peeling in idiopathic macular hole surgery improves anatomic and functional results. Methods: Comparative retrospective, nonrandomized study, of 50 eyes from 48 patients with macular hole, Stage III an IV of the Gass Classification. All of them were operated with the same technique. In 25 eyes the ILM was peeled (group 1). In the other 25 eyes the ILM was not peeled (group 2). We compare the anatomic and functional outcome as well as the complications in both groups. Results: The overall anatomic success rate in the 50 eyes was 92% (46 eyes). In group 1 the anatomic success rate was 100% and 84% in group 2 (p=0.018). The visual acuity improved, one or more Snellen lines, in 34 of the 50 operated eyes (68%). In group 1 the visual acuity improved in 20 of the 25 eyes (80%) and in group 2 in 14 of the 25 eyes (56%) (p=0.034). The most relevant complications included retinal detachment, two cases in group 1 and one case in group 2, cataract and retinal pigment epithelium changes. Conclusions: In our experience, internal limiting membrane peeling in macular hole surgery improves the anatomic and functional success, but not the final visual acuity (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 159-164). Key words: Macular hole, Internal limiting membrane peeling, Indocyanine green.

 

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Recibido: 21/5/02. Aceptado: 11/2/03.
Servicio Universitario de Oftalmología. Hospital Central de Asturias. Universidad de Oviedo. Oviedo. España. 
¹ Doctor en Medicina.
² Licenciado en Medicina. 
Los autores manifiestan no tener interés comercial ni haber recibido apoyo económico. 

Correspondencia: 
Joaquín Castro Navarro
C/. Castanera, 26
33690 Lugo de Llanera (Asturias)
España
E-mail: jcastro@correo.uniovi.es

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INTRODUCCIÓN

El agujero macular ha sido reconocido como una causa importante de pérdida de la agudeza visual central. El agujero macular idiopático o senil es la forma más frecuente de agujero macular (5). La edad de aparición del agujero macular idiopático suele situarse entre los 60 y 70 años y la incidencia es muy superior en mujeres que en hombres (1). A los 5 años del diagnóstico el 15% de los pacientes pueden presentar afectación bilateral tal y como ha sido observado por Ezra y cols (2). Los pacientes afectados de agujero macular refieren pérdida progresiva de agudeza visual, metamorfopsia o escotoma, pero con frecuencia son incapaces de precisar el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas (1).

Hasta 1991 no existía un tratamiento específico del agujero macular idiopático. Kelly y Wendel (3) en 1991 realizaron por primera vez cirugía del agujero macular mediante vitrectomía, liberación de la hialoides posterior e intercambio fluido-gas, y demostraron la utilidad de esta técnica en la recuperación anatómica y funcional de los pacientes con agujero macular. Tras observar la presencia de miofibroblastos y fibrocitos a nivel de la membrana limitante interna (MLI) de pacientes operados de agujero macular (4) y que la no disección de esta membrana cuando se encontraba contraída comportaba un mayor riesgo de fracaso quirúrgico (5), comenzó a realizarse de forma reglada la disección de la MLI con resultados satisfactorios (6-9). Basados en estas experiencias realizamos cirugía del agujero macular con liberación de la MLI en 25 ojos, y los resultados los comparamos con los obtenidos en otros 25 ojos de similares características preoperatorias en los que se practicó la misma cirugía pero sin liberación de la MLI.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio retrospectivo de 50 ojos de 48 pacientes con agujero macular idiopático en estadio III y IV de Gass (figs. l y 3) intervenidos en nuestro centro entre los años 1998 y 2001. En función de la técnica quirúrgica utilizada agrupamos los ojos operados en dos grupos: grupo I y grupo 2. En el grupo I incluimos 25 ojos de 24 pacientes en los que se realizó liberación de la MLI; de los 24 pacientes 10 eran varones y 14 mujeres, una de ellas operada ambos ojos, con edades comprendidas entre 51 y 80 años, media 69,5, desviación estándar (D.E.): 6,12. La agudeza visual previa a la cirugía de este grupo oscilaba entre 0,05 y 0,2, media 0,09 (D.E.: 0,051). En el grupo 2 fueron incluidos 25 ojos de 25 pacientes en los que no se realizó liberación de la MLI, uno de ellos también incluido en el grupo I porque su ojo contra lateral fue operado con liberación de la MLI; de los 25 pacientes 7 eran varones y 18 mujeres, con edades comprendidas entre 62 y 80 años, media 70,4 años (D.E.: 4,31). La agudeza visual previa a la cirugía del grupo fluctuó entre 0,02 y 0,2, media 0,1 (D.E.: 0,067).

Fig. 1. Agujero macular idiopático antes de la cirugía. 

Fig. 3. Agujero macular idiopático antes de la cirugía.  

El tiempo de evolución del agujero macular sólo pudo ser recogido de forma fidedigna en 18 de los 48 pacientes, razón por la que decidimos no incluir este parámetro en el estudio.

En todos los casos se realizó, antes y después de la cirugía, un estudio de la agudeza visual (AV) mediante escala de Snellen, exploración del segmento anterior y tensión ocular, así como una exploración del fondo de ojo mediante oftalmoscopia indirecta, y estudio biomicroscópico de la mácula con lente de Goldman o lentes de no contacto. En algunos casos se realizaron retinografías de la mácula. No se incluyeron en el estudio aquellos pacientes con retinopatía diabética, degeneración macular senil o miópica y aquellos que tenían antecedentes de trauma ocular o cirugía de retina.

Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia peribulbar con una mezcla de lidocaína al 5% (B. Braun Medical S.A. Barcelona) y Bupivacaína al 0,75% (Inibsa, S.A. Laboratorios. Barcelona) y sedación cuando precisaban. Durante la cirugía se utilizó un sistema de visualización de campo amplio y una lente de polo posterior para la liberación de la MLI. A todos los pacientes se les practicó vitrectomía, liberación de la hialoides posterior, en los casos en los que ésta no estaba desprendida, intercambio fluido-gas C³F⁸ (Air Liquide España. Madrid) al 15% mediante la técnica habitual, y tratamiento postural específico durante 7 días. La cirugía siempre fue realizada por los mismos cirujanos (JCN y CGC). En 25 ojos se realizó disección de la MLI (Grupo 1), previa tinción con solución de indocianina verde al 0,5%. La solución fue preparada reconstituyendo el vial de 25 mgr de indocianina verde (ICG-PULSION. Medical Systems AG. München) con 0,5 ml de agua destilada estéril; una vez disuelta completamente la indocianina verde añadimos a la solución 4,5 ml de solución salina balanceada (BSS), para obtener una concentración final de indocianina verde del 0,5%. Aplicamos una pequeña cantidad de esta solución (0,2-0,4 ml) directamente sobre la superficie de la retina a nivel de la mácula, al tiempo que cerramos la infusión, y la mantenemos durante 2 minutos antes de proceder a su lavado y aspiración. En los 25 ojos restantes (Grupo 2) no se realizó disección de la MLI.

Los pacientes fueron evaluados al día siguiente de la intervención, a la semana, 1 mes, 3, 6 y 12 meses después de la intervención, comprobándose la agudeza visual, tensión ocular, estado del cristalino, estado de la mácula y del agujero macular. Consideramos recuperación anatómica cuando el agujero macular permanecía cerrado a los seis meses de la cirugía, y recuperación funcional cuando la agudeza visual mejoraba una o más líneas. Los resultados fueron analizados mediante un test de hipótesis para proporciones del programa estadístico Microstat (Copyright© 1978-85 by Ecosoft, Inc.).

RESULTADOS

De los 48 pacientes operados 30 eran mujeres (68%) y 18 hombres (32%), con una edad media de 69,98 años, rango 51-80 años (DE = 5,26). En dos casos se realizó cirugía en ambos ojos. El 22% de los pacientes presentaba agujero macular bilateral en el momento del diagnóstico.

De los 50 ojos intervenidos se consiguió la recuperación anatómica con el cierre completo del agujero en 46 (92%) (figs. 2 y 4), y recuperación funcional con mejoría de la agudeza visual de una o más líneas, en 34 (68%). Analizando los resultados por grupos encontramos, recuperación anatómica en 25 de los 25 casos (100%) en los que se realizó liberación de la MLI (grupo 1), y en 21 de los 25 casos (84%) en los que no se liberó la MLI (grupo 2), siendo significativa la diferencia entre ambos grupos (p=0,018). La recuperación funcional se logró en 20 casos del grupo I (80%) y en 14 casos del grupo 2 (56%), existiendo una diferencia también significativa entre los dos grupos (p=0,03). La agudeza visual media preoperatoria del grupo I fue de 0,09 y la postoperatoria de 0,24. En el grupo 2 encontramos una agudeza visual media preoperatoria de 0,1 y postoperatoria de 0,2 (tabla I ) (figs. 5 y 6), sin que sea significativa la diferencia en la agudeza visual media postoperatoria entre los dos grupos. El tiempo medio de seguimiento en los 48 pacientes fue de 20 meses (rango 6-46).

Fig. 2. Agujero macular idiopático de gran tamaño (flechas) cerrado después de la cirugía.  

Fig. 4. Mismo ojo de la figura 3. Agujero macular cerrado 3 meses después de la cirugía.  

Fig. 5. Agudeza visual inicial y final del grupo 1 (AV: agudeza visual; MLI: membrana limitante interna; 
AVPRE: agudeza visual preoperatoria; AVFIN: agudeza visual final).  

Fig. 6. Agudeza visual inicial y final del grupo 2 (AV: agudeza visual; MLI: membrana limitante interna; 
AVPRE: agudeza visual preoperatoria; AVFIN: agudeza visual final).  

Entre las complicaciones derivadas de la cirugía destacan el desprendimiento de retina (DR), producido por pequeñas roturas periféricas próximas a las esclerotomías en tres casos (6%), dos casos ocurridos a los dos meses, tras la desaparición del gas (1 caso del grupo 1 y un caso del grupo 2), y el otro se produjo 6 meses después de la cirugía del agujero macular (1 caso del grupo 1); en los tres casos el DR se recuperó con otra intervención, pero en el último caso se produjo una recidiva por PVR y rehusó otras intervenciones. Observamos lesión macular por fototraumatismo en 1 caso del grupo 2 (2%), alteraciones del epitelio pigmentario en 2 casos (4%) (un caso de cada grupo), progresión de la catarata hacia una catarata nuclear moderada o avanzada en 37 casos (74%) (12 casos del grupo 1 y 15 casos del grupo 2), incremento transitorio de la tensión ocular en 15 casos (30%) (8 casos del grupo 1 y 7 casos del grupo 2) controlada en todos ellos mediante tratamiento médico.

DISCUSIÓN

En el grupo de 48 pacientes que hemos estudiado evidenciamos un claro predominio del sexo femenino (67%), similar a lo descrito por otros autores (1,5,8). Respecto a la afectación bilateral, en el momento del diagnóstico encontramos un 22% de pacientes con agujero macular bilateral, cifras superiores a las encontradas por Ezra y cols. tras 5 años de seguimiento (2).

La etiopatogenia del agujero macular en la actualidad sigue siendo objeto de controversia. A pesar de que se sigue aceptando de forma bastante unánime la teoría etiopatogénica de Gass (1), según la cual serían la fuerzas traccionales tangenciales y/o antero posteriores, ejercidas por el córtex vítreo a nivel de la fóvea, las inductoras de los primeros cambios a nivel de la mácula y de la ulterior formación del agujero macular, no obstante, más recientemente la tomografía óptica de coherencia (OCT) ha puesto de manifiesto que el desprendimiento perifoveal de la hialoides posterior manteniéndose adherida al centro de la fóvea es el primer evento que tiene lugar en la formación del agujero macular (18).

En 1991 Kelly y Wendel (3), comienzan a realizar vitrectomía y liberación de la hialoides posterior para conseguir el cierre del agujero macular, obteniendo resultados favorables. Posteriormente otros autores han asociado a la cirugía diferentes sustancias estimulantes de la cicatrización (TGF-B2, EGF, trombina, suero autólogo, concentrado de plaquetas, etc.) (10-13), con el fin de mejorar los resultados. Sin embargo, los últimos estudios ponen en duda la utilidad de éstas u otras sustancias coadyuvantes (14).

En 1996 Yoon y Brooks (4), tras observar miofibroblastos y fibrocitos en estudios ultraestructurales de MLI perteneciente a pacientes con agujero macular, plantean la conveniencia de liberar la MLI para asegurar el cierre del agujero. Trabajos ulteriores avalan esta técnica y diferentes autores incluyen la liberación de la MLI en la cirugía del agujero macular (6-9), técnica que se ha visto facilitada por la tinción de esta membrana con indocianina verde (8). Estudios realizados en laboratorio sobre la toxicidad de la indocianina verde sobre células humanas de epitelio pigmentario de la retina no han encontrado cambios histológicos ni ultraestructurales (15). A nivel clínico se han descrito atrofias del epitelio pigmentario en ojos operados de agujero macular en los que se realizó liberación de la MLI previa tinción con verde indocianina (16). Da Mata y cols. (8) no han encontrado complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias relacionadas con el empleo de la indocianina verde, en pacientes operados de agujero macular con liberación de la MLI teñida con indocianina verde al 0,5%, ni evidencia clínica o angiográfica de toxicidad de este colorante, con buenos resultados anatómicos y funcionales. A este respecto nosotros, en los 25 ojos que en nuestra serie fueron operados con liberación de la MLI y tinción previa con indocianina verde al 0,5%, no hemos observado alteraciones visibles a nivel de la mácula en las exploraciones postoperatorias realizadas, ni manifestaciones clínicas como aumento del escotoma, metamorfopsia, etc., que pudieran relacionarse con el empleo de este colorante; sin embargo, dado que no se ha descartado totalmente la toxicidad del mismo sobre la retina consideramos conveniente utilizarlo con cautela mientras no se demuestre su total inocuidad.

Nuestros resultados anatómicos globales son comparables a los de otros autores (5,7,8,16,17). Al analizar los resultados por grupos observamos mejores resultados anatómicos y funcionales en el grupo de pacientes en el que hemos realizado la liberación de la MLI que en el que no se liberó esta membrana, hecho que también hemos observado en otros trabajos (6,9). Tal vez esta diferencia en los resultados sea debida a que al liberar la MLI liberamos todo tipo de tracciones a nivel del agujero macular, hecho que no siempre ocurre cuando se libera solamente la hialoides posterior.

La agudeza visual media postoperatoria de nuestra serie es baja en ambos grupos comparada con la de otros autores (5,7,9). Pese a que no encontramos una clara justificación a esta diferencia, pensamos que han podido contribuir en este hecho, por un lado, el estadio avanzado del agujero macular en todos los pacientes de ambos grupos (estadio III y IV), y por otro la progresión de la catarata tras la cirugía, hacia una catarata nuclear moderada o avanzada, que observamos en el 74% de todos los pacientes entre los 6 y los 12 meses de la vitrectomía.

Algunas de las complicaciones derivadas de la cirugía en nuestra serie, como son el desprendimiento de retina, la progresión de la catarata y la elevación transitoria de la tensión ocular son complicaciones comunes a cualquier cirugía endoocular y comparables a las publicadas por otros autores (5,6,17). Las alteraciones del epitelio pigmentario y el fototraumatismo de la mácula, que observamos en un paciente del grupo 1 y en dos del grupo 2 pueden estar más directamente relacionados con la cirugía del agujero macular. Respecto al desprendimiento de retina que observamos en dos pacientes del grupo 1 y en un paciente del grupo 2, dadas las características de estos desprendimientos, producidos por pequeñas roturas próximas a las esclerotomías, la entrada y salida de un mayor número de instrumentos en el ojo de los pacientes en los que se realizó liberación de la MLI, podría justificar la formación de un mayor número de roturas yatrógenas y por consiguiente una mayor incidencia de desprendimientos de retina en los pacientes en los que se liberó la MLI, en contra de lo observado por Brooks (9).

A pesar de la existencia de estudios previos que hablan de las ventajas de la liberación de la MLI en la cirugía del agujero macular (6,9), consideramos conveniente realizar estudios randomizados más amplios para poder confirmar estos datos.

 

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