Meu SciELO
Serviços customizadosServiços Personalizados
Journal
Artigo
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por emailIndicadores
-
Citado por SciELO -
Acessos
Links relacionados
Citado por Google -
Similares em
SciELO 
Similares em Google
Compartilhar
Permalink
Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
versão impressa ISSN 0365-6691
Arch Soc Esp Oftalmol vol.78 no.4 Abr. 2003
ARTÍCULO ORIGINAL
PERIMETRÍA DE DUPLICACIÓN DE FRECUENCIAS EN DEFECTOS
CAMPIMÉTRICOS TERMINALES
FREQUENCY DOUBLING PERIMETRY IN TERMINAL VISUAL FIELD DEFECTS
MUÑOZ-NEGRETE FJ1, REBOLLEDA G1, GONZÁLEZ MARTÍN-MORO J1, CERIO-RAMSDEN CD2
| RESUMEN Objetivo: Evaluar la utilidad de la perimetría de duplicación de frecuencias (PDF) en defectos campimétricos glaucomatosos terminales. Palabras clave: Perimetría de duplicación de frecuencias, PDF, glaucoma avanzado, perimetría automática. | SUMMARY Purpose: To evaluate the Frequency Doubling Technology (FDT) in end-stage glaucomatous visual field defects. Key words: Frequency doubling perimetry, FDT, advanced glaucoma, automated perimetry. |
Recibido:18/12/02. Aceptado: 25/3/03.
Servicio de Oftalmología. Unidad de Glaucoma. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXVIII Congreso de la S.E.O. (Murcia 2002).
Correspondencia:
Francisco J Muñoz Negrete
Hospital Ramón y Cajal
Servicio de Oftalmología
Ctra. de Colmenar, km 9.1
00000 Madrid
España
E-mail: franciscojmuñoz@telefonica.net
INTRODUCCIÓN
En pacientes con glaucoma muy avanzado, los test perimétricos habituales proporcionan poca información para el seguimiento de la enfermedad, dado que los puntos respetados son escasos. Si a esto unimos el aumento de la fluctuación en pacientes glaucomatosos y el consiguiente incremento en la variabilidad de los resultados, se comprende que en estadios terminales en muchas ocasiones se prescinda de la exploración perimétrica, dada la escasa información que nos ofrece sobre la progresión de la enfermedad.
Una alternativa posible sería la utilización de estímulos de mayor tamaño (estímulo V), que determinan una reducción en la variabilidad de los hallazgos campimétricos, probablemente porque al abarcar áreas receptivas mayores, nos permite obtener un mayor número de puntos útiles para la evaluación de la progresión de la enfermedad (1). Sin embargo, este abordaje presenta el inconveniente de no disponer, por el momento, de estrategias rápidas como SITA (Swedish Interactive Thresholding Algorithm) para perimetrías con estímulo V, por lo que el incremento del tamaño del estímulo lleva aparejado un alargamiento considerable del tiempo de realización del test, que puede duplicar el requerido para la perimetría SITA. Esto a su vez condiciona una mayor fatiga para el paciente, que puede redundar en una menor fiabilidad de los resultados obtenidos.
La perimetría de doble frecuencia (PDF) es una técnica desarrollada recientemente para la detección precoz del glaucoma (2-8). Se basa en el fenómeno de la ilusión de doble frecuencia (cuando se proyecta sobre una retina sana un estímulo de alta frecuencia temporal y baja frecuencia espacial, el sujeto cree percibir un número doble de estímulos) (7-10). Se postula que las células relacionadas con este fenómeno son el subtipo My de las células ganglionares magnocelulares (2,6,8,11,12), que podrían alterarse de forma precoz en el glaucoma. El dispositivo con el que se lleva a cabo la exploración es portátil, mucho más manejable que los perímetros convencionales, permitiendo la realización del test en tiempos muy cortos, que en el modo screening son del orden de un minuto (11,13).
La rapidez en la realización del test y el mayor tamaño del estímulo son características favorables para pacientes con defectos campimétricos terminales, por lo que nos propusimos evaluar la utilidad de la PDF en este grupo de pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se seleccionaron 22 pacientes glaucomatosos consecutivos que acudieron a nuestro Centro, presentando un campo visual (CV) terminal en la estrategia 24-2 SITA (analizador de campos visuales Humphrey, modelo 750®; Zeiss Humphrey Systems; Dublin, California). La edad media de los pacientes fue 69,37 años (D.E.: 10,49 años; rango: 40-85), siendo 12 de ellos varones (54,5%).
El test 24-2 estudia el umbral de sensibilidad de un entramado de 54 puntos repartidos en los 24º centrales del campo visual, ampliándose en el lado nasal hasta 30º de excentricidad (14). En esta estrategia, se definió como defecto campimétrico terminal la presencia de abolición completa (sensibilidad igual a 0 dB) en más del 75% y menos del 100% del campo visual, es decir tener menos de un cuadrante respetado.
En la PDF, el test más habitual es el C-20, que evalúa 17 localizaciones en los 20º centrales, un punto central de 5º y 16 cuadrados de 10º, explorando cuatro estímulos por cuadrante (8). Existe una versión screening, que se practica en menos de un minuto y una versión umbral, que se realiza en 3-5 minutos (6,8,13).
En todos estos pacientes, para el aprendizaje de la técnica se realizó el test C-20 screening de la PDF en el mejor ojo, practicándose inmediatamente después un test C-20 umbral en el ojo estudio (campímetro de duplicación de frecuencias Humphrey®; patentado por Welch Allyn en alianza con Humphrey Instruments, Skaneateles, Nueva York). En caso de pacientes con amaurosis en un ojo, se realizó el test C-20 screening en el ojo a estudiar previamente a la realización del C-20 umbral. Para el estudio sólo se utilizó un ojo por paciente, siendo seleccionado siempre el ojo con afectación más avanzada en el test 24-2, con excepción de los casos de amaurosis o abolición completa del campo visual 24-2 SITA de un ojo, en los que se estudió el ojo adelfo. La corrección utilizada para la realización de la prueba fue la gafa de cerca del paciente, aunque en ametropías inferiores a 6 dioptrías puede prescindirse de la corrección óptica para la realización de la misma (15). El ojo derecho fue el estudiado en 16 pacientes (72,7%) y el izquierdo en 6 (27,3%). La PDF fue realizada el mismo día que el test 24-2 con un intervalo de al menos 30 minutos entre ambas exploraciones.
Dado que el test 24-2 utiliza 54 puntos para la exploración y el C-20 tan sólo 17 puntos, para conocer qué estrategia proporcionaba una mayor rentabilidad diagnóstica en cuanto a los puntos explorados, se comparó el porcentaje de puntos con sensibilidad mayor a 0 dB en ambas estrategias. Se compararon igualmente los índices globales DM (defecto medio) de ambos test, como indicador de la afectación global del campo visual y los índices DSM (desviación estándar modelo) del test 24-2 y DEP (desviación estándar patrón) del test C-20, como indicadores de los defectos localizados.
Igualmente se comparó el tiempo invertido en la realización de ambas pruebas, tomando como valor en segundos, el proporcionado por ambos aparatos tras la impresión de la prueba.
Para evaluar la concordancia topográfica entre ambas estrategias se dividió el campo visual en cuatro cuadrantes (temporal superior, temporal inferior, nasal superior, nasal inferior). Para cada ojo y cada estrategia se estudió el sector de máxima sensibilidad, realizándose el test de acuerdo kappa para su comparación. Respecto al área central del CV, el punto central del test C-20 estudia los 5º centrales (6,13,15), mientras que el test 24-2 ofrece un valor de umbral foveal y estudia 4 puntos paracentrales con 6º de excentricidad respecto al centro del campo visual en cada uno de los 4 cuadrantes, abarcando por tanto un área central de 12º de diámetro (14). El punto central de la PDF se comparó tanto con el valor de umbral foveal como con el valor medio de sensibilidad de los 4 puntos centrales del test 24-2.
Para la comparación de los datos cuantitativos se utilizó la t de Student. Se utilizó el test de correlación de Pearson en la evaluación del punto central del test C-20. Como se ha comentado, se usó el test de acuerdo Kappa para valorar la correspondencia topográfica de las regiones sanas del CV en ambas estrategias. Se consideraron significativos valores de P < 0,05. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 10.0 para Windows.
RESULTADOS
Ningún paciente con defecto campimétrico terminal en el test 24-2 tuvo un test C-20 normal. Como puede observarse en la tabla I, de los 54 puntos que explora el test 24-2, el número medio de puntos con sensibilidad mayor de 0 dB fue 7,86 (D.E.: 4,35), lo que representa un porcentaje de 14,60 % (D.E.: 8,03) del total de puntos explorados, mientras que de los 17 puntos del test C-20, la media de puntos respetados fue 4,91 (D.E.: 2,96), lo que representa un porcentaje de 28,87 % (D.E.: 17,40). Esto significa que en el test C-20 encontramos 14,27% más puntos con sensibilidad mayor de 0 dB que en el test 24-2 (P = 0,002). En la figura 1 se muestra el porcentaje de puntos no abolidos en cada uno de los casos con ambas estrategias. En la figura 2 podemos observar un ejemplo con mayor porcentaje de puntos no abolidos en la PDF.
Respecto a los índices globales, la media del DM en el test 24-2 fue –29,73 dB (D.E.: 1,34, mientras que en el C-20 fue –18,25 (D.E.: 2,47), lo que representa una diferencia de 11,48 dB (P = 0,000). El valor medio de la DSM fue 5,37 (D.E.: 1,92) en el test 24-2, y el de la DEP en el test C-20 fue 6,35 (D.E.: 3,61) (P = 0,258) ( tabla I).
El tiempo de realización del test fue más corto cuando se practicó el C-20, siendo la media 3 minutos y 37 segundos (217,82 segundos; D.E.: 32,47), mientras que la duración media del test 24-2 fue 6 minutos y 7 segundos (367,14 segundos, D.E.: 40,40). Este hallazgo implica un ahorro significativo de tiempo (2 minutos y 30 segundos) en la practica del C-20 (P < 0,001) (tabla I).
Como puede observarse en la figura 3, el cuadrante temporal inferior fue el que mostró valores más elevados de sensibilidad en ambas estrategias, seguido por el cuadrante temporal superior. En ningún paciente en ninguna de las dos estrategias, el cuadrante superonasal presentó los valores de sensibilidad más altos. El cuadrante inferotemporal presentó valores más altos en 12 casos (54,50%) en el test 24-2 y en 10 casos (45,50%) en el test C-20. En todos los casos en los que el cuadrante inferotemporal fue el mejor en la PDF lo fue también en el test 24-2. El test de acuerdo Kappa dio un valor de 0,911 (P < 0,001).
preservado con los tests C-20 y 24-2 en cada paciente.
El valor de sensibilidad del punto central en el C-20 fue 6,1 dB (D.E.: 8,77), mientas que en el 24-2 el valor medio de sensibilidad de los cuatro puntos centrales fue 4,74 dB (D.E.: 5,27) (p = 0,434) y el del umbral foveal 18,36 dB (D.E.: 12,17) (P < 0,001) ( tabla I). Aunque en valor absoluto el valor del punto central es más parecido a la media de los 4 puntos centrales del 24-2, el test de correlación de Pearson mostró una mejor correlación entre punto central de C-20 y el valor de umbral foveal (0,53; P = 0,011) que con la media de los cuatro puntos centrales del 24-2 (0,449; P = 0,36).
DISCUSIÓN
Para que un procedimiento diagnóstico pueda incorporarse a la clínica diaria es fundamental que sea capaz de detectar la patología para cuyo diagnóstico ha sido diseñado. En este sentido, la PDF ha demostrado en diversos estudios una sensibilidad del 100% en la detección de defectos campimétricos severos (6,16). Sin embargo, los pacientes considerados con defectos severos por Cello et al presentaban un DM entre –12 dB y –22 dB, por lo que no evaluaban defectos terminales (6). En el presente estudio el DM en el test 24-2 presentaba valores considerablemente peores (–29,73 dB; D.E.: 1.34), confirmándose así que también la sensibilidad de la PDF en defectos terminales también es del 100% ( tabla I).
Por otro lado, la PDF presenta una serie de ventajas potenciales de cara a la evaluación de defectos campimétricos terminales. Una de ellas es la rapidez con que se realiza, así se observa que la duración del test es 2 minutos y medio menor con la PDF respecto al test 24-2 en este grupo de pacientes. El ahorro de tiempo real es aún mayor, dado que no se han tenido en cuenta una serie de tiempos muertos asociados a la perimetría automática convencional, como el requerido para la preparación del paciente, introducción de datos, calibración, etc, que habría que añadir a la realización de la prueba. Sin embargo, estos tiempos accesorios son prácticamente inexistentes en la PDF, dado que el comienzo de realización de la misma es prácticamente inmediato. Todo ello constituye una ventaja importante para este grupo de pacientes, que por la severidad de su defecto pueden tener mayores dificultades y fatiga en el reconocimiento del estímulo. Una nueva versión de la PDF (3.0) parece permitir un ahorro aún mayor de tiempo sin que los resultados campimétricos se vean modificados (17)
Otra ventaja potencial es el mayor tamaño del estímulo (10º), que al permitir estimular campos receptivos más amplios, podría reconocer zonas con capacidad visual incluso en estadios avanzados de la enfermedad. A este respecto, encontramos casi un 14% más de puntos que obtienen valores de sensibilidad mayores de 0 dB en el test C-20, siendo en algunos casos la diferencia tan llamativa como la observada en la figura 2, lo que le convierte, desde este punto de vista, en una exploración de mayor rentabilidad diagnóstica. Por otro lado, el mayor tamaño del estímulo, como ya hemos comentado suele asociar una menor variabilidad de la prueba (1), lo que podría determinar una mayor reproducibilidad del test, hecho que no hemos valorado en el presente estudio.
Estos resultados podrían ser aún más favorables a la PDF si tenemos en cuenta el factor del efecto aprendizaje. Todos los pacientes tenían amplia experiencia con perimetría automática convencional. Sin embargo, no tenían experiencia con el estímulo de la PDF, por lo que se decidió realizar un test de screening en el mejor ojo, que facilitara el aprendizaje de la técnica. Aunque el efecto del aprendizaje en PDF está por determinar, Matsuo et al también realizaron un test de rastreo previamente al primer test umbral con PDF y encontraron una mejoría en el DM de 0,6-0,8 dB en la segunda sesión perimétrica umbral. Este hecho podría indicar que el aprendizaje en nuestros pacientes pudo haber sido insuficiente, lo que podría haber modificado los resultados obtenidos, aunque teniendo en cuenta los hallazgos de Matsuo la variación más probable sería a favor de incrementar las diferencias observadas (18).
Además de conocer la sensibilidad y rentabilidad de puntos a explorar que nos ofrece la técnica, es muy importante conocer si existe una correlación topográfica en las zonas respetadas con ambos test. A este respecto, en el presente estudio podemos observar en ambos tipos de perimetría que el cuadrante que se pierde de forma más precoz es el superonasal, mientras que los cuadrantes temporales, con ligero predominio del temporal inferior se mantienen conservados hasta fases más tardías de la enfermedad ( fig. 3). El valor del test de acuerdo Kappa (0,91) próximo a 1, nos indica que existe una correspondencia topográfica muy elevada entre ambas estrategias, es decir que ambas estrategias es posible que estudien un tipo similar de células ganglionares o si estudian tipos diferentes, éstos resisten en zonas similares hasta fases tardías de la enfermedad.
En el estudio de la correspondencia topográfica nos pareció interesante establecer una equivalencia en los valores de los puntos centrales. El test C-20 tiene un punto central de 5º que no tiene un equivalente exacto en el 24-2; los 4 puntos centrales del test 24-2 exploran 0,43º con una excentricidad de 6º respecto a la fijación, por lo que abarcan en conjunto un área de casi 13º de diámetro. El valor central medio de la PDF (6,01 dB; D.E.: 8,77) se aproxima más a la media de los 4 puntos centrales del 24-2 (4,74 dB; D.E.: 5,27), mientras que el valor medio del umbral foveal fue significativamente superior a ambos valores (18,36 dB; D.E.: 12,17). Aunque en valor absoluto el valor del punto central es más parecido a la media de los 4 puntos centrales del 24-2, el test de correlación de Pearson mostró una mejor correlación entre el valor del punto central de C-20 y el umbral foveal (0,53; P = 0,011) que con la media de los cuatro puntos centrales del 24-2 (0,449; P = 0,036), lo que puede estar justificado porque los 4 puntos paracentrales del test 24-2 presentan una localización más excéntrica que el punto utilizado para estudiar el umbral foveal en el test 24-2 y que el punto central del test C-20.
Respecto a los índices globales, teniendo en cuenta que en el C-20 existe un porcentaje mayor de puntos relativamente sanos se comprende que el valor del defecto medio sea significativamente mejor, existiendo una diferencia media de 11,48 dB. El valor medio del DM en la PDF en este grupo de pacientes es de 18,20 dB (D.E.: 2,50), por lo que ante un test C-20 con un DM entre 15-20 dB debemos esperar encontrarnos un defecto muy severo en el test 24-2 con valores de DM próximos a 30 dB. Estos datos coinciden con los referidos por Sponsel que encuentra una infraestimación del defecto medio con PDF aunque con una fuerte correlación lineal (11). Sin embargo, los valores de la desviación estándar patrón (24-2) y modelo (C-20) son similares con ambas técnicas, lo que parece lógico si tenemos en cuenta que la colina de visión es muy irregular en ambas estrategias ( tabla I).
Observamos por tanto, como con la PDF obtenemos una rentabilidad de puntos no abolidos mayor que con el test 24-2 en defectos campimétricos terminales. La PDF ofrece además la ventaja del tiempo de realización más corto y de presentar un estímulo más fácil de ver, por su mayor tamaño y por sus peculiares características, que le permiten no ser confundido con otros estímulos ambientales, a diferencia de la perimetría blanco-blanco (10), lo que teóricamente reduce la variabilidad (1). Todo ello condiciona que el estímulo de la PDF sea preferido por el paciente (15) y que pueda ser potencialmente útil en glaucomas severos, en los que la realización de la perimetría convencional es con frecuencia ardua y difícil.
Por otro lado, se observa una buena correspondencia topográfica con los hallazgos del 24-2. Todo esto va en contra de la teoría de afectación precoz y selectiva de las células magnocelulares en el glaucoma, y apoya quizás más la teoría del daño no selectivo, dado que en estadios avanzados, las regiones no alteradas son similares en perimétrica blanco-blanco y en PDF, incluso las áreas no abolidas son mayores en PDF, por lo que si esta estrategia estudia las células ganglionares My, éstas también deberían mantenerse indemnes hasta estadios evolutivos terminales. Estos hallazgos concuerdan con los referidos recientemente por Wall et al en el estudio de trastornos neuro-oftalmológicos, que postulan que es improbable que la PDF aísle psicofísicamente las células My (19) y con los referidos por Iester al comparar la perimetría de alta resolución, que teóricamente aislaría las células P tipo I, con la PDF, que teóricamente aislaría las My, encontrando una correlación significativa entre ambas técnicas, lo que indica que o bien no son capaces de estudiar de forma selectiva las células referidas o bien ambas se afectan de forma simultánea en el glaucoma (8).
Sin embargo, quedan varios aspectos por responder. En primer lugar es fundamental conocer la reproducibilidad de la prueba, que es esencial para una adecuada valoración del seguimiento del paciente. Spry et al encuentran que la PDF presenta menos variabilidad intra e intertest que la perimetría automática estándar, especialmente en las regiones de pérdida de sensibilidad, aunque la variabilidad fue mayor en glaucomatosos que en normales (20) Chauhan encuentra que la variablidad de la PDF aumenta conforme hay mayor daño global en el CV, de forma similar a la perimetría convencional (12). No obstante, este aspecto no ha sido valorado en nuestro estudio preliminar. Otra cuestión fundamental, en línea con la anterior, es valorar si la PDF es útil para la evaluación de la progresión de la enfermedad glaucomatosa en defectos terminales. En este sentido, pruebas con menos variabilidad intratest serían preferibles para el seguimiento del glaucoma. Para responder a estas cuestiones se precisan estudios ulteriores con mayor casuística que aclaren estos aspectos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Fujimoto N, Adachi-Usami E. Frequency doubling perimetry in resolved optic neuritis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 2558-2560. [ Links ]
2. Johnson CA, Samuels SJ. Screening for glaucomatous visual field loss with frequency-doubling perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 413-425. [ Links ]
3. Brusini P, Busatto P. Frequency doubling perimetry in glaucoma early diagnosis. Acta Ophthalmol Scand (Suppl) 1998; 227: 23-24. [ Links ]
4. Trible JR, Schultz RO, Robinson JC, Rothe TL. Accuracy of glaucoma detection with frequency doubling perimetry. Am J Ophthalmol 2000; 129: 740-745. [ Links ]
5. Johnson CA, Cioffi GA, Van Buskirk EM. Frequency doubling technology perimetry using a 24-2 stimulus presentation pattern. Optom Vis Sci 1999; 76: 571-581. [ Links ]
6. Cello KE, Nelson-Quigg JM, Johnson CA. Frequency doubling technology perimetry for detection of glaucomatous visual field loss. Am J Ophthalmol 2000; 129: 314-322. [ Links ]
7. Andrada MT, Bernaldo De Quirós P, Villegas RS, Antón A. Precisión diagnóstica de la perimetría de duplicación de frecuencia. Arch Soc Esp Oftalmol 2001; 76: 711-718. [ Links ]
8. Iester M, Altieri M, Vittone P, Calabria G, Zingirian M, Traverso CE. Detection of glaucomatous visual field defect by nonconventional perimetry. Am J Ophthalmol 2003; 135: 35-39. [ Links ]
9. Burnstein Y, Ellis NJ, Magbalon M, Higginbothan EJ. Comparison of frequency doubling perimetry with Humphrey visual field analysis in a glaucoma practice. Am J Ophthalmol 2000; 129: 328-333. [ Links ]
10. Kogure S, Membrey WL, Fitzke FW, Tsukahara S. Effect of decreased retinal illumination on frequency doubling technology. Jpn J Ophthalmol 2000; 44: 489-493. [ Links ]
11. Sponsel WE, Arango S, Trigo Y, Mensah J. Clinical classification of glaucomatous visual field loss by frequency doubling perimetry. Am J Ophthalmol 1998; 125: 830-836. [ Links ]
12. Chauhan BC, Jonhson CA. Test-Restest variability in frequency-doubling perimetry and conventional perimetry in glaucoma patients and normal subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: 648-656. [ Links ]
13. Patel SC, Friedman DS, Varadkar P, Robin AL. Algorithm for interpreting the results of frequency doubling perimetry. Am J Ophtalmol 2000; 129: 323-327. [ Links ]
14. Anderson DR, Patella VM. Automated static perimetry. 2nd ed; St Louis: Mosby; 1992; 192-193. [ Links ]
15. Iester M, Mermoud A, Schnyder C. Frequency doubling technique in patients with ocular hypertension and glaucoma: correlation with Octopus perimeter indices. Ophthalmology 2000; 107: 288-294. [ Links ]
16. Alward WL. Frequency doubling technology perimetry for the detection of glaucomatous visual field loss. Am J Ophthalmol 2000; 129: 376-378. [ Links ]
17. Zhang daW, Minowa K, Hanawa T, Fujimoto N, Tsukamoto K, Adachi-Usami E. Visual field indexes for version 3.0 of frequency doubling perimetry in patients with glaucoma. Am J Ophthalmol 2003; 135: 99-101. [ Links ]
18. Matsuo H, Tomita G, Suzuki Y, Araie M. Learning effect and measurement variability in frequency-doubling technology perimetry in chronic open-angle glaucoma. J Glaucoma 2002; 11: 467-473. [ Links ]
19. Wall M, Neahring RK, Woodward KR. Sensitivity and specificity of frequency doubling perimetry in neuro-ophthalmic disorders: a comparison with conventional automated perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43: 1277-1283. [ Links ]
20. Spry PG, Johnson CA, McKendrick AM, Turpin A. Variability components of standard automated perimetry and frequency-doubling technology perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 1404-1410. [ Links ]
