EDITORIAL

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DE PRK A LASEK Y DE LASEK A PRK

FROM PRK TO LASEK, AND FROM LASEK TO PRK

SOLER-FERRÁNDEZ FL¹  

La modificación y moldeado de la forma y curvatura de la córnea mediante el Láser Excimer es un método eficaz y aceptado de corregir defectos refractivos bajos y medianos dada la capacidad de esta tecnología de ablacionar tejido con un alto grado de precisión y mínimo daño a las estructuras adyacentes (1).

La PRK (Keratectomía Foto Refractiva) que era la forma inicial de aplicación, y en la cual se realizaba la desepitelización de la córnea aplicándose el tratamiento directamente en la superficie corneal, fue perdiendo predicamento por el dolor post-operatorio, por la aparición de opacidades corneales (haze) y, finalmente, por una recuperación visual algo lenta (2)

La introducción del LASIK solventaba estos problemas al realizar la ablación en un plano intraestromal más profundo. La recuperación visual era más rápida y las molestias mínimas, pero la técnica se asociaba a otras complicaciones. Por un lado al actuar en un plano más profundo se favorece la aparición de problemas estructurales biomecánicos de la córnea en forma de ectasias. Por otro lado la creación de una lámina corneal mediante un microqueratomo se asocia a complicaciones específicas en forma de estrías, discos libres, ojales, epitelizaciones, DLK, etc. (3).

Intentando aunar lo mejor de ambas técnicas surge la técnica del LASEK (LAser Sub-Epithelial Keratomileusis) descrita por Camellin («Lasek may offer the advantages of both LASIK and PRK», Ocular Surgery News, International Edition, March 1999, page 28). En esta técnica se produce un despegamiento del epitelio corneal tras una exposición del mismo a alcohol etílico al 20% durante unos 30-40 segundos. Se realiza la ablación en superficie y se recoloca el epitelio cubriendo el área tratada, comportándose como si de un flap fino se tratara.

La técnica se muestra tan segura y eficaz como la PRK y el Lasik, obviando los problemas del flap y preservando una córnea estructuralmente más sólida. Asimismo disminuyen teóricamente los inconvenientes de la PRK con menos dolor, mejor transparencia corneal y recuperación visual más rápida.

Teóricamente, porque la realidad clínica no se acompaña de esas ventajas. El despegamiento epitelial no se consigue en muchas ocasiones en los tiempos preconizados, obligando a exposiciones más prolongadas al etanol al 20%, lo cual, como veremos luego, compromete a la viabilidad del epitelio.

Los pacientes jóvenes, o los portadores de muchos años de lentes de contacto, especialmente en el caso de lentes rígidas o gas-permeables, o córneas con cirugías previas son casos en los que el despegamiento es difícil, cuando no casi imposible. En estas circunstancias un flap epitelial completo o no se obtiene o se encuentra parcheado convirtiéndose el procedimiento en una PRK convencional. Esto va a conllevar además que el dolor post-operatorio lejos de disminuir pueda ser incluso mayor puesto que se producen retrasos en la re-epitelización al quedar a expensas de un epitelio poco viable.

Por otro lado la creencia de que los láseres de sistema flying spot frente a los primeros modelos de tipo broad beam, no producen haze cae por sí solo cuando éste se manifiesta clínicamente. Lin en ASCRS 2002 en Filadelfia comunicaba que ablaciones superiores a 100 micras o aquéllas en las que el índice espesor de ablación/paquimetría corneal, era superior a 0,18 presentaban haze 1+ o superior en más del 50% de los casos.

Estando pues ante una técnica de eficacia discutible y con reproducibilidad dudosa, un hecho clave hace que no sólo no se desista de ella, sino que pase a primera línea. En el discurso por el Premio Binkhorst en la AAO´2001, en Nueva Orleans, Marguerite McDonald anuncia que el futuro inmediato se basará en que los tratamientos personalizados por aberrometría deberán aplicarse en la superficie corneal, mediante una técnica de Lasek, eliminando definitivamente el flap corneal, fuente de aberraciones suplementarias.

Así pues, si tenemos que seguir en Lasek, sea para aplicar ablaciones convencionales o personalizadas, tendremos que solventar los problemas no resueltos: haze, dolor, retardo visual. Si es esperable un haze, podremos prevenirlo con el uso de Mitomicina al 0,02% (4), cuestión ésta que podría dar para otra editorial.

El dolor y el retardo visual vienen condicionados por el proceso de repitelización. Por un lado podemos tratar aquél de manera sintomática y en ese sentido los AINES inhibidores específicos de las COX-2, conocidos como los COXIBS (Rofecoxib® y Celecoxib®) han supuesto un avance analgésico muy importante.

Pero el problema principal que es conseguir una adecuada y rápida re-epitelización pasa por tener un epitelio viable. Se ha demostrado (5) que en una exposición superior a los 40 segundos la mitad de las células epiteliales mueren y las restante sufren a las horas fenómenos de apoptosis, con alteraciones marcadas también a nivel de la basal. Para preservar ese epitelio se empieza a cuestionar el uso del etanol y ya se presentan prototipos de despegadores epiteliales mecánicos.

Como evolución última, buscando esa superficie corneal limpia para recibir un tratamiento personalizado y uniendo a ello el conocimiento actual de lo expuesto, surge el ASA (Ablación Superficial Avanzada). En esta técnica se aplica el etanol durante 20 segundos en los 8 mm de la córnea central, tras los cuales simplemente se elimina el epitelio, y se aplica el Láser Excimer. Al quedar un rodete periférico de epitelio intacto y viable, se producirá una rápida re-epitelización y recuperación visual.

Una vez más, los ciclos y círculos de la Medicina se cierran. De la PRK pasamos al Lasik, de aquí fuimos al Lasek y de éste, con otro nombre, volvemos a la PRK. ¿Y luego?

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¹ Clínica Oftalmológica Dr. Soler. Elche. Alicante. España.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Trokel SL, Srinivasan R, Braren B, Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol 1983; 96: 710-715.

2. Seiler T, Holschbach A, Derse M et al. Complications of myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. Ophthalmology 1994; 101: 153-160.

3. Davis EA, Hardten DR, Lindstrom RL. Lasik complications. Int Ophthalmol Clin 2000; 40: 67-75.

4. Majmudar PA, Forstor SL, Dennis RF et al. Topical mitomycin C for subepithelial fibrosis after refractive corneal surgery. Ophthalmology 2000; 107: 89-94.

5. Gabler B, Winkler von Mohrenfels C, Dreis A et al. Vitality of epithelial cells after alcohol exposure during laser-assisted subepithelial keratectomy flap preparation. J Cataract Refract Surg 2002, 28: 1841-1846.