ARTÍCULO ORIGINAL

---

ESTIMACIÓN DEL GROSOR DE LA CAPA LIPÍDICA
LAGRIMAL MEDIANTE COLORES INTERFERENCIALES
EN DISTINTOS TIPOS DE OJO SECO

MEASURE OF THE FATTY LAYER THICKNESS OF PRECORNEAL
TEAR FILM BY INTERFERENCE COLOURS IN DIFFERENT
TYPES OF DRY EYE

LÓPEZ GARCÍA JS¹, GARCÍA LOZANO I¹, MARTÍNEZ GARCHITORENA J²

RESUMEN Objetivo: Estimar el grosor de la capa lipídica de la lágrima en distintas patologías que cursan con sequedad ocular, mediante el estudio de los colores interferenciales. Métodos: Hemos realizado un estudio prospectivo en 100 pacientes (50 varones y 50 mujeres) divididos en diez grupos. Nueve de estos grupos presentaban patología de ojo seco, mientras que el otro es un grupo control de pacientes sanos. Bajo exploración en lámpara de hendidura se realizan estimaciones del grosor de la capa lipídica mediante el estudio de los colores interferenciales. Resultados: Encontramos un mayor grosor de la capa lipídica, en comparación con el grupo control, en patologías como blefaritis seborreica, conjuntivitis seca, blefaroconjuntivitis crónica, conjuntivitis infecciosa y portadores de lentes de contacto. En patologías como ojo seco climático y ojo seco ambiental encontramos un menor grosor de la capa lipídica en comparación al grupo control. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y pacientes con conjuntivitis crónica simple y conjuntivitis atópica. Conclusiones: El grosor de la capa lipídica se altera en distintas situaciones clínicas que cursan con ojo seco. El estudio de los colores interferenciales es un método semicuantitativo, y no invasivo, que nos permite estimar de una forma sencilla el grosor de la capa lipídica de la película lagrimal. Por su fácil realización e interpretación creemos que debería incorporarse como un elemento más de estudio en el diagnóstico de ojo seco. Palabras clave: Colores interferenciales, interferometría, grosor capa lipídica, ojo seco.

SUMMARY Purpose: Measure the thickness of lacrimal fatty layer in several pathologies with ocular dryness , by the study of interferencial colours. Methods: A prospective study of 100 patients (50 males and 50 females), divided in ten groups was performed. The first nine groups had dry eye pathology, the other one was the control group of healthy patients. We measured with the slit lamp the fatty layer thickness by the study of interferencial colours. Results: We found a greater thickness of the fatty layer in patients with pathologies like seborrheic blepharitis, keratoconjunctivitis sicca, chronic blepharitis and contact lens wear, compared with the control group. Patients with climatic and ambiental dry eye had a thin fatty layer compared with the control group. We didn’t find statisticaly significative differences between control group and the patients with chronic conjunctivitis or atopic conjunctivitis. Conclusions: The thickness of the fatty layer changes in different dry eye pathologies. Interferencial colours study is a semiquantitative and non invasive method to measure the thickness of fatty layer of precorneal tear film. It´s easy to perform and interprete, so we must include this as a part of the dry eye diagnostic study (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 257-264). Key words: Interference colours, interferometry, fatty layer thickness, dry eye.

---

Recibido: 14/8/02. Aceptado: 10/4/03.
Hospital General de Cruz Roja. Madrid. España.
¹ Licenciado en Medicina.
² Doctor en Medicina.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXVI Congreso de la S.E.O. (Madrid 2000).

Correspondencia: 
J.S. López García
Servicio de Oftalmología
Hospital Central de Cruz Roja
Avenida Reina Victoria, 26
28003 Madrid

---

INTRODUCCIÓN

El síndrome de sequedad ocular incluye una gran variedad de alteraciones oculares de diversas etiologías que tienen como común denominador una afectación de la superficie ocular producida por un déficit funcional de lágrima. De acuerdo con los criterios de Madrid, podemos clasificar el síndrome de sequedad ocular atendiendo a su gravedad, subsistema glandular afectado y etiología (1). La observación y estudio de la lágrima es esencial para entender la fisiopatología de las alteraciones que ocurren en el síndrome de ojo seco (2).

La triestratificación de la película lagrimal se conoce desde 1892 gracias a los trabajos de Terson (3), aunque es Wolff en 1946, quien establece la existencia de un estrato lipídico, una fase acuosa y una fase mucínica. En la actualidad se considera que la lágrima es un gel de mucina, en la que ésta es más abundante en las inmediaciones de la córnea, con una capa lipídica sobre ella. El grosor de la lágrima ha sido estudiado por varios autores que empleando distintos métodos de estudio encuentran valores que oscilan entre 3 y 40 micras (4-10). La capa mucínica es la más profunda. Se produce fundamentalmente por las células mucíparas y se adhiere al glycocalyx epitelial. Su grosor medido mediante microscopia electrónica es de 0,5 micras (11), aunque otros autores utilizando interferometría encuentran valores más elevados (5,6). La capa acuosa supone el componente más abundante de la lágrima. Se produce por la secreción de las glándulas lagrimales principal y accesorias. El estrato graso se produce principalmente en las glándulas de Meibomio, y está compuesto en su mayoría (80-90%) por lípidos de baja polaridad (ésteres de cera, colesterol y triglicéridos) que se sitúan en la parte más externa, y un 10-20% por lípidos de alta polaridad (ácidos grasos libres, glicolípidos, lecitinas y fosfolípidos) que se sitúan en la parte mas profunda orientando su grupo polar hidrófilo a la fase acuosa (12-15). La principal función de la fase lipídica es evitar la evaporación de la fase acuosa (16).

El grosor de la capa lipídica (GCL) puede estimarse mediante la observación con lámpara de hendidura de los colores interferenciales (CI) (17-19). La existencia de un patrón de CI y su relación con el grosor de la superficie que atraviesa una luz fue ya descrita por Newton. Klein en 1949 relaciona el patrón de CI observado en la superficie ocular con el GCL. Norn en 1979 y Hamano en 1980 aplican el estudio de los CI al diagnóstico de patología lagrimal (18,20). En 1997, Guillon clasifica los distintos patrones interferenciales según el GCL (21). Los CI pueden observarse directamente en la lámpara de hendidura (17-19), o bien mediante el empleo de microscopio interferencial biodiferencial, fotoqueratoscopia, microscopia especular, interferometría, videograbadora especular de reflexión, reflectometría o lipodacrioscopios interferenciales que nos proporcionan una imagen simultánea de toda la película lagrimal precorneal (2,10,20,22,23). Según el sistema de medición empleado, el grosor del estrato lipídico varía entre 40 y 100 nm (17,18,23).

Cuando una luz blanca incide perpendicular sobre la cornea, atravesando la película lagrimal, se puede observar en la superficie corneal un patrón de CI que variará dependiendo del grosor de la fase lipídica. Cuando la capa lipídica tiene un espesor de 100-130 nm, la luz reflejada de su superficie anterior (lípido-aire) interfiere con el haz de luz reflejado de su superficie posterior (lípido-acuosa). La luz azul, con longitud de onda de 400 nm, está en fase opuesta y es por tanto eliminada, mientras la luz roja, longitud de onda de 800 nm, está en cofase y es por tanto visible, obteniéndose como resultado la aparición de un patrón de color entre marrón y rojo (24). Si el GCL es de 180-200 nm, se anulan los rayos de mayor longitud de onda (rojos) que coinciden en oposición de fase, observándose ahora un patrón de color azul-violáceo (21). El GCL así medido en humanos normales es de 68 nm (18,24), siendo éste independiente del BUT y la presencia de espuma (25). Estas medidas se modifican si utilizamos luz monocromática en lugar de luz visible. Olsen utilizando un reflectómetro fotométrico y empleando longitudes de onda de 500 y 700 nm encontró en sujetos normales un GCL de 40 nm (23).

Son muchas la causa que pueden provocar en clínica un ojo seco lipodeficiente. La alteración de la fase lipídica provoca un aumento de la evaporación de la fase acuosa (16,26), así como una invasión del lago lagrimal por grasas de la piel (27). La alteración de la capa lipídica puede ser tanto cualitativa como cuantitativa. La causa más frecuente de ojo seco lipodeficiente en clínica es la blefaritis en sus distintas etiologías, donde se produce una alteración tanto cualitativa como cuantitativa del estrato lipídico (28). Esta alteración en la normal composición de la fase lipídica puede explicar los cambios observados en la exploración de estos pacientes (29,30). Otras veces el trastorno sobre la fase lipídica es producido por distintos agentes (bacterias, contaminantes, conservantes, agentes físicos, etc.) que actúan sobre todo modificando su composición (19).

Varios autores han encontrado un aumento del grosor de la capa lipídica en pacientes con ojo seco (2,18,19,22,31), encontrando relación entre el GCL y la severidad del cuadro clínico (2,22), así como con otras pruebas diagnósticas (22). En este trabajo pretendemos estimar el GCL en distintas patologías que cursan con ojo seco observando mediante lámpara de hendidura el patrón de colores interferenciales.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos estudiado el GCL mediante el estudio de CI en 100 pacientes, divididos en 10 grupos de 10 individuos por grupo. No se ha tenido en cuenta ni edad ni sexo a la hora de hacer los grupos ya que estos parámetros no parecen influir en el GCL (32). Nueve de estos grupos presentaban algún tipo de patología relacionada con ojo seco, mientras que el otro es un grupo control de personas normales (N). Los grupos con patología están formados por pacientes con blefaritis seborreica (BS), queratoconjuntivitis seca (QCS), conjuntivitis infecciosa (CI), blefaroconjuntivitis crónica (BCC), portadores de lentes de contacto (PLC), conjuntivitis crónica simple (CCS), ojo seco ambiental (OSA), ojo seco climático (OSC) y conjuntivitis atópica (CA).

Para la exploración, se sitúa al paciente en posición normal de exploración en la lámpara de hendidura (Haag-Streit). A continuación se dirige el haz de luz blanca perpendicular al plano corneal de tal forma que el ángulo de incidencia y de reflexión coincida entre ellos y con el ángulo de observación, finalmente se enfoca sobre la película lagrimal y se observa al lado de la proyección del filamento incandescente de la lámpara la aparición, o no, de CI (figs. 1 y 2). Los CI aparecen cuando la capa lipídica presenta un espesor de al menos 134 nm. En este caso observamos un patrón de CI marrón- rojizo (fig. 3). Si aparece un patrón azul-violáceo el grosor de la capa es de 160-180 nm (fig. 4). En condiciones normales no se observan CI por lo que para estimar el grosor de la fase lipídica se debe proceder, según el método de Norn, a cerrar progresivamente el párpado (18,24) (figs. 5-7). Si los CI aparecen con un cierre del 50% de la hendidura palpebral, el GCL será de 134 x 0,50= 67. Si los CI aparecen con un cierre de la hendidura del 80 %, el grosor será de 134 x 0,2= 16,8. Se ha de tener especial cuidado en no manipular excesivamente los párpados, para evitar la expresión de las glándulas de Meibomio, lo que aumentaría la cantidad de lípidos en la lágrima (32). En una persona normal los CI se empiezan a observar cuando se cierra la hendidura palpebral en un 50%.

 
Fig. 1. Preparación. Se enfoca un fino haz de luz sobre la córnea, de tal forma que el haz
de luz incidente y el reflejado coincidan entre ellos y con el ángulo de observación.

 

 
Fig. 2. Preparación. Máximo aumento de la lámpara Haag-Streit (40x). Enfocando sobre el
reflejo del filamento incandescente que se proyecta sobre la película lagrimal observamos la
aparición de un patrón de interferencias azul.

 

 
Fig. 3. Paciente con blefaritis seborreica. Se aprecia un patrón de interferencia rojizo
que nos indica un grosor aproximado de 130 nm.

 

 
Fig. 4. Paciente con blefaritis seborreica. Patrón de interferencias marronáceo con
algunos trazos azules que nos indican un grosor aproximado de 160 nm. Nótese la
distribución vertical de las bandas de interferencia propias de los cuadros que cursan
con aumento del grosor de la capa lipídica.

 

     

Figs. 5, 6 y 7. Secuencia fotográfica de colores interferenciales utilizando el dorso del
espejo de la lámpara de hendidura Haag-Streit (40x). Se trata de un paciente del grupo
control al que de forma progresiva se le va disminuyendo la hendidura palpebral con lo
que aumenta el GCL, pasando de un patrón rojizo que nos indica un GCL de unos 130 nm,
a un patrón azul que nos indica un grosor de unos 160 nm. En la parte inferior de la
fotografía se aprecia el patrón de CI en el menisco lagrimal. En el último caso debido al
cierre de la hendidura palpebral se aprecia también el mismo efecto en el menisco superior.

Para simplificar las medidas hemos utilizado la siguiente tabla de valores:

• Patrón interferencial azul con hendidura normal: 160 nm.

• Patrón interferencial marrón con hendidura normal: 130 nm.

• Patrón interferencial marrón con 80% de hendidura: 110 nm.

• Patrón interferencial marrón con 60% de hendidura: 80 nm.

• Patrón interferencial marrón con 50% de hendidura: 65 nm.

• Patrón interferencial marrón con 40% de hendidura: 40 nm.

• Patrón interferencial marrón con 20% de hendidura: 20 nm.

Los datos obtenidos han sido analizados estadísticamente utilizando un programa informático (SPSS 8.0 para windows). Los resultados, entre distintos grupos clínicos, son comparados utilizando el test ANOVA unifactorial con corrección posterior mediante el test HSD de Tukey de comparaciones múltiples, para una significación estadística de p<0,05.

RESULTADOS

Estudiando los CI mediante exploración directa con lámpara de hendidura observamos en distintas patologías, que cursan con clínica de ojo seco, una alteración en el GCL. Los resultados globales pueden observarse en la tabla I y figura 8. Se encontró un aumento significativo del GCL en comparación al grupo control en pacientes con blefaritis seborreica, befaroconjuntivitis crónica y queratoconjuntivitis seca, ojo seco ambiental y ojo seco climático. En pacientes con conjuntivitis infecciosas y en pacientes portadores de lentes de contacto se evidenció un notable aumento del GCL, en comparación con el grupo control, pero éste no alcanza la significación estadística deseada. No se han encontrado diferencias entre pacientes con clínica de conjuntivitis crónica simple y pacientes con conjuntivitis atópica en comparación con el grupo control. Los datos relativos al grado de significación estadística entre el grupo control y el resto de grupos se encuentran reflejados en la tabla II.

 
Fig. 8. Representación gráfica de los resultados obtenidos para cada grupo.

DISCUSIÓN

Aunque la base teórica del estudio de los CI mediante la exploración con lámpara de hendidura esta sujeta a no pocas críticas (2,23), lo cierto es que se trata de un método semicuantitativo y de fácil realización en la práctica clínica para estimar el GCL de la película lagrimal. Se trata de una prueba diagnóstica que se afecta muy poco, si se realiza correctamente, por la propia exploración, al contrario de lo que sucede con otros tests diagnósticos (22,32). Para ello es importante no ejercer presiones sobre el párpado y no realizar las exploraciones en las horas siguientes al descanso nocturno o después de instilar colirios o pomadas en el ojo (24). Los CI pueden observarse directamente sobre el filamento incandescente de la lámpara reflejado en la córnea o bien utilizando el dorso del espejo de la lámpara de hendidura Haag Streit (figs. 3-7). De esta segunda forma se obtendrá una imagen más amplia y difuminada más fácil de fotografiar que cuando observamos directamente sobre el filamento incandescente (fig. 2). La misma imagen difuminada se puede también obtener interponiendo ante la luz un filtro polaroid o una placa de vidrio (24,33). En la práctica habitual utilizamos el método de exploración directa sobre el reflejo del filamento incandescente de la lámpara en la córnea, ya que los colores se ven más nítidos, permite un enfoque más preciso y es más rápido, ya que no hay que modificar la estructura de la lámpara de hendidura.

Varios autores han encontrado un aumento del GCL en pacientes con clínica de ojo seco (2,18,19,20,22). Yokoi encuentra un aumento del GCL a mayor severidad del cuadro clínico, así como una correlación estadísticamente significativa entre el aumento del GCL y otras pruebas diagnósticas como tinción con fluoresceína o rosa de bengala, y la alteración del tiempo de ruptura lagrimal (22).

Desde antiguo se conoce la existencia de ojos seco lipodeficientes. Las alteraciones cuantitativas y cualitativas de la fase lipídica de la lágrima están en la base de no pocos trastornos habituales en la consulta oftalmológica diaria (27,29). En nuestro estudio el mayor GCL se encontró en pacientes con blefaritis seborreica (130 nm); ésta es la causa más frecuente de lágrima grasa. La blefaroconjuntivitis crónica es otra causa de blefaritis que cursa con aumento del grosor de la capa lipídica (112 nm). En estos casos casi siempre existe una alteración cualitativa de la lágrima provocada por la acción de las lipasas de algunas bacterias que hidrolizan los ácidos grasos. Algo parecido ocurre en las conjuntivitis infecciosas (99 nm). Más difícil es la explicación del aumento del grosor de la fase lipídica en la queratoconjuntivitis seca (112 nm), aunque podría deberse a que una disminución en la eliminación normal de la lágrima, motivada por la menor producción de fase acuosa, resultaría en una especie de estancamiento lagrimal con acúmulos de detritos grasos en suspensión. En el caso de los portadores de lentes de contacto (90 nm), parece que las lentes producirían una irritación en el borde palpebral estimulando la producción de sebo meibomiano. En casos de conjuntivits crónica simple (74,5 nm) y conjuntivitis atópica (66,5 nm) no parece haber una repercusión, al menos inicialmente, sobre las dacrioglándulas lipídicas, por lo que encontramos cifras parecidas de GCL a las observadas en el grupo control. En casos de ojo seco climático (39 nm) y ojo seco ambiental (35 nm), sería la acción de distintos contaminantes que al actuar sobre la lágrima produjesen una alteración de ésta. Agentes ambientales derivados de la combustión de motores como óxido nítrico, dióxido de azufre, anhídrido sulfuroso etc, tienen actividad lipolítica directa sobre la lágrima, lo mismo ocurre con algunos gases derivados de determinadas industrias. Esto puede verse incrementado con la utilización de cosméticos o colirios que contiene como conservante el cloruro de benzalconio. En el caso de ojo seco ambiental, son lugares cerrados con productos químicos como CO2 y CO, productos de limpieza, polvo, humo de tabaco, sistemas de aire acondicionado y un importante grado de sequedad ambiental.

Si comparamos nuestros resultados con los obtenidos por Norn (18), después de aplicar sobre ellos el índice de refracción de la capa lipídica (23,24), encontramos valores muy similares en sujetos normales, conjuntivitis alérgica y queratoconjuntivitis seca (70, 66,5 y 112 nm frente a 68, 63 y 110 nm de Norn, respectivamente). En pacientes con BCC nosotros obtenemos cifras de 112 nm, mientras que Norn obtiene 86 nm. Esta diferencia puede ser atribuida a que nosotros en este grupo incluimos a pacientes con meibomitis, mientras que Norn parece incluir a pacientes con blefaritis eccematosa. También existen diferencias en el caso de la conjuntivitis aguda infecciosas. Norm obtiene valores de 130 nm, mientras que en nuestra serie se obtienen valores de 99 nm. Creemos que esta diferencia puede ser debida a la mayor o menor gravedad del cuadro infeccioso. Norn encuentra también un mayor GCl en pacientes portadores de lentes de contacto duras (125 nm) y blandas (98 nm). Nosotros encontramos valores de 90 nm, pero no hemos tenido en cuenta el tipo de lente de contacto. En cuanto al ojo seco ambiental, Franck (19), comunica también valores disminuidos de la capa lipídica en pacientes con síndrome de edificio enfermo sobre todo si usan maquillaje de ojos.

Para finalizar, recomendamos la realización rutinaria de la estimación del GCL mediante el estudio de los colores interferenciales en la práctica clínica habitual, ya que se trata de una prueba no invasiva y de fácil realización. Es especialmente útil en casos de blefaritis de distintas etiologías y en casos de ojo seco ambiental y climático puede ser la única manifestación diagnóstica. El estudio de los CI puede ser valorado también de forma dinámica. Si una vez enfocados sobre la capa grasa mandamos parpadear al paciente, podremos observar como se distribuye la capa lipídica por la superficie corneal observando el patrón de distribución de los CI. Así en pacientes normales los colores se distribuyen siguiendo un patrón horizontal, mientras que en caso de aumento del GCL estos siguen un patrón de distribución más vertical. Con todo, hemos de tener en cuenta que, una alteración del GCL no es sinónimo de patología, siendo más importantes desde el punto de vista fisiopatológico las alteraciones cualitativas de la capa lipídica que su grosor (27).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Murube J. Clasificación clínica del ojo seco. In Murube J. Ojo seco-Dry eye. Soc Española de Oftalmología. Madrid: Tecnimedia editorial S.L. 1997; 39-44.         [ Links ]

2. Danjo Y, Hamano T. Observation of precorneal tear film in patients with Sjogren’s syndrome. Acta Ophthalmol Scand 1995; 73: 501-505.         [ Links ]

3. Terson A. Notes sur les glandes acineuses de la conjonctive et sur les glandes lacrymales orbitopalpébrales. Arch Ophtalmol (Paris) 1892; 12: 745-770.         [ Links ]

4. King-Smith PE, Fink BA, Fogt N, Nichols KK, Hill RM, Wilson GS. The thickness of the human precorneal tear film: evidence from reflection spectra. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 3348-3359.         [ Links ]

5. Prydal JI, Artal P, Woon H, Campbell FW. Study of human precorneal tear film thickness and structure using laser interferometry. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33: 2006-2011.         [ Links ]

6. Prydal JI, Campbell FW. Study of precorneal tear film thickness and structure by interferometry and confocal microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33: 1996-2005.         [ Links ]

7. Benedetto DA, Shah DO, Kaufman HE. The instilled fluid dynamics and surface chemestry of polymers in the preocular tear film. Invest Ophthalmol 1975; 14: 887-902.         [ Links ]

8. Mishima S. Some physiological aspects of the precorneal tear film. Arch Ophthalmol 1965; 73: 233.         [ Links ]

9. Green DG, Frueh BR, Shapiro JM. Corneal thickness measured by interferometry. J Opt Soc Am 1975; 65: 119.         [ Links ]

10. Doane MG. An instrument for in vivo tear film interferometry. Optom Vis Sci 1989; 66: 383-388.         [ Links ]

11. Nichols BA, Chiappino ML, Dawson CR. Demostration of the mucous layer of the tear film by electron microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: 464-473.         [ Links ]

12. Murube JM, ChenZhuo. Anatomía y fisiología. In Murube J. Ojo seco- Dry eye. Soc Española de Oftalmología. Madrid: Tecnimedia editorial S.L. 1997; 15-36.         [ Links ]

13. Nicolaides N, Kaitaranta JK, Rawdah TN, Macy JI, Boswell FM, Smith RE. Meibomian gland studies: comparison of steer and human lipid. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981; 20: 522-536.         [ Links ]

14. Jester JV, Nicolaides N, Smith RE. Meibomian gland studies histological a ultraestructural investigations. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981; 20: 537-547.         [ Links ]

15. Tiffany JM, Marsden RG. The Meibomian lipis of the rabbit II. Detailed composition of the principal esters. Exp Eye Res 1982; 34: 601-608.         [ Links ]

16. Mathers WD. Ocular evaporation in meibomian gland dysfuntion and dry eye. Ophthalmology 1993; 100: 347-351.         [ Links ]

17. McDonal JE. Surface phenomena of the tear film. Am J Ophthalmol 1969; 67: 56-64.         [ Links ]

18. Norn MS. Semiquantitative interference study of fatty layer of precorneal tear film. Acta Ophthalmol (Copenh) 1979; 57: 766-774.         [ Links ]

19. Franck C. Fatty layer of the precorneal film in the «office eye syndrome». Acta Ophthalmol (Copenh) 1991; 69: 737-743.         [ Links ]

20. Hamano H, Hori M, Kawabe M, Umeno M, Mitsunaga S, Ohnishi Y et al. Clinical applications of biodifferential interference microscope. Contact Intraocul Lens Med J 1980; 6: 229-235.         [ Links ]

21. Murube J, Chen Zhuo. Exploración fentobiomicroscópica del ojo seco. In Murube J. Ojo seco- Dry eye. Soc Española de Oftalmología. Madrid. Tecnimedia editorial S.L. 1997; 123-34.         [ Links ]

22. Yokoi N, Takehisa Y, Kinoshita S. Correlation of tear lipid layer interference patterns with the diagnosis and severity of dry eye. Am J Ophthalmol 1996; 122: 818-824.         [ Links ]

23. Olsen T. Reflectometry of the precorneal film. Acta Ophthalmol (Copenh) 1985; 63: 432-438.         [ Links ]

24. Norn MS. Diagnóstico del ojo seco. In MA Lemp and R. Marquardt. El ojo seco 2. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica. 1994; 160-163.         [ Links ]

25. Nor M. Foam in the external part of the eye. Acta Ophthalmol (Copenh) 1987; 65: 143-146.         [ Links ]

26. Rolando M, Refojo MF. Tear evaporimeter for measuring water evaporation rate from the tear film under controlled conditions in humans. Exp Eye Res 1983; 36: 25-33.         [ Links ]

27. Tiffany JM. The role of Meibomian secretion in the tears. Trans Ophthalmol Soc UK 1985; 104: 396-401.         [ Links ]

28. Nicolaides N, Santos EC, Smith RE, Jester JV. Meibomian gland dysfunction III. Meibomian gland lipids. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989; 30: 946-951.         [ Links ]

29. Schimazaki J, Sakata M, Tsubota K. Ocular surface changes and discomfort in patients with meibomian gland dysfuntions. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1266-1270.         [ Links ]

30. Norn M. Meibomian orificies and Marx´s line. Studied by triple vital staining. Acta Ophthalmol (Copenh) 1985; 63: 698-700.         [ Links ]

31. Norn M. Expressibility of meibomian secretion. Relation to age, lipid precorneal films, scales, foam, hair and pigmentation. Acta Ophthalmol (Copenh) 1987; 65: 137-142.         [ Links ]

32. Jordan A, Braum J. Basic tear flow D: does it exist? Ophthalmology 1980; 87: 920-930.         [ Links ]

33. Josephson JE. Appearance of the preocular tear film lipid layer. Am J Optom Physiol Opt 1983; 60: 883-887.         [ Links ]