ARTÍCULO ORIGINAL

---

OBSTRUCCIÓN DE VÍA LAGRIMAL TRATADA
MEDIANTE STENT LACRIMONASAL

LACRIMAL DUCT OBSTRUCTION TREATED WITH
LACRIMONASAL STENT

SOLER MACHÍN J¹, CASTILLO LAGUARTA JM², DE GREGORIO
ARIZA MA³, MEDRANO J⁴, CRISTÓBAL BESCÓS JA²

RESUMEN Objetivo: Analizar los resultados de la implantación de stents lacrimonasales de poliuretano y las características de los pacientes y las intervenciones realizadas. Material y métodos: Estudio de 125 casos de obstrucción del conducto lacrimonasal en 115 pacientes, 30 varones y 85 mujeres. Obstrucciones del lado derecho 51 (40,8%) y del lado izquierdo 74 (59,2%). Edad media de los enfermos: 65 DE 14,61 años. La clínica de los pacientes fue epífora 65 casos (52%), dacriocistitis aguda 33 (26,4%), mucocele 6 (4,8%), conjuntivitis de repetición 4 casos (3,2%). Un total de 17 pacientes nos fueron remitidos con el diagnóstico de obstrucción de vía lagrimal. El tiempo de seguimiento fue de 1 año. Resultados: Implante realizado con éxito en 120 casos (96%). Las complicaciones intraoperatorias más importantes fueron dolor 5,83%, inflamación palpebral 5%, falsa vía y epistaxis, 0,83% cada una. La epífora desapareció en 82 casos (68,3%) y persistió en 38 (31,7%). Tiempo medio de fallo del stent en este último grupo 178 días. En los stents que fallaron se encontró tejido de granulación en un 63,15% y material mucoide en 36,85%. La principal complicación postoperatoria fue mucocele en el 7,5% de los casos. Conclusiones: Consideramos esta técnica una buena alternativa para el tratamiento de la obstrucción de la vía lagrimal, aunque sin alcanzar los resultados de la dacriocistorrinostomía externa o endonasal. Palabras clave: Obstrucción vía lagrimal, stent lacrimonasal.

SUMMARY Objective: To analyze a series of patients with lacrimal duct obstruction treated with polyurethane stents. Material and Methods: We studied 125 cases of lacrimal duct obstruction corresponding to 115 patients, of whom 30 were males (26.08%) and 85 females (73.91%). The obstruction involved the right side in 51 cases (40.8%) and the left side in 74 (59.2%). Mean age was 65 ± 14.64 years. Symptoms included chronic epiphora in 65 patients (52%), acute lacrimal sac inflammation in 33 (26.4%), mucocele in 6 (4.8%) and recurrent conjunctivitis in 4 (3.2%). Seventeen patients came to us diagnosed with lacrimal duct obstruction. Time of follow up was one year. Results: Stents were successfully implanted in 120 cases (96%). Surgical complications included pain in 5.83%, eyelid inflammation in 5%, nasal bleeding in 0.83% and false duct in 0.83%. Functional success was achieved in 82 patients (68.3%), and surgical failure occurred in 38 patients (31.7%). Mean time of stent failure was 178 days. In these cases, inner granulation tissue was found in 63.15% of the cases and mucoid material in 36.85%. The most common postoperative complication was mucocele formation, which ocurred in 7.5% of the patients. Conclusions: In our experience, polyurethane stent implantation is a good alternative for treating nasolacrimal obstruction, but not as effective as endonasal or external dacryocystorhinostomy (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 315-318). Key words: Lacrimal duct obstruction, nasolacrimal stents.

---

Recibido:30/4/02. Aceptado: 8/5/03.
Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España. 
¹ Licenciado en Medicina. 
² Doctor en Medicina.
³ Doctor en Medicina. Servicio de Radiología. 
⁴ Licenciado en Medicina. Servicio de Radiología. 
Comunicación presentada en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).

Correspondencia: 
Javier Soler Machín
C/. Eloy Martínez, 8 entresuelo izquierda
50017 Zaragoza

---

INTRODUCCIÓN

La obstrucción de vía lagrimal es una patología que suele producirse en personas mayores: la padecen el 30-40% de las personas de 50 años y a los cuarenta años lo sufren el 14% de los varones y el 20% de las mujeres (1). Supone el 3% del total de las consultas en un Servicio de Oftalmología (2,3).

Han sido descritos varios factores de riesgo para padecer esta enfermedad: es más frecuente en personas de raza blanca (especialmente mediterráneos), algo menos en asiáticos y por último es menos frecuente en personas de raza negra; aumenta con la edad; es más frecuente en mujeres (4-5 mujeres por cada varón) y su incidencia es también mayor en el nivel socioeconómico bajo (quizá por una menor higiene) (1).

Algunas veces, por causas inespecíficas, se produce una inflamación de la parte final del saco lagrimal y/o del conducto lacrimonasal, con aparición de un tejido fibroso que ocluye la comunicación entre los párpados y las fosas nasales. Otras veces podemos encontrar mecanismos etiológicos más claros, como infecciones, cuerpos extraños de fosa nasal que atraviesan la válvula de Hassner, traumatismos nasosinusales, neoplasias del saco o conducto lagrimal, anomalías óseas, enfermedades inflamatorias como la Sarcoidosis o la enfermedad de Wegener, o iatrogénicas (tras rinoplastias o descompresiones orbitarias) (1).

En el examen anatomopatológico podemos encontrar en el saco lagrimal ulceración del epitelio o metaplasia escamosa o hiperplasia, con un infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis subepitelial; también hallamos un aumento de la vascularización del plexo vascular perisacular. En el conducto lacrimonasal existe un estrechamiento de la luz, con edema, infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis del tejido periductal. La mucosa nasal suele ser normal o estar ligeramente inflamada, con fibrosis subepitelial (1).

La clínica fundamental de la obstrucción de la vía lagrimal es la epífora, que se produce en el 80-90% de los casos. Puede ser poco clara o no estar presente en personas de edad avanzada a causa de la disminución en la producción de lágrima que se produce muchas veces en este grupo. También se puede observar su incremento en situaciones que cursen con irritación del borde palpebral, durante los meses de invierno, con el viento y la fatiga. Otro signo que podemos encontrar en estas personas es la aparición de dacriocistitis aguda por obstrucción de la vía lagrimal, con acúmulo de material mucoso y contaminación bacteriana secundaria. Se apreciará tumefacción y dolor. Puede complicarse con fistulización al exterior, formación de un granuloma piógeno si se extiende a tejido celular subcutáneo, neumatocele o incluso, aunque muy extraño, con una osteomielitis. En esta enfermedad también se puede hallar dacriocistitis crónica o una dacriolitiasis en conducto lacrimonasal o en el saco lagrimal (1).

El diagnóstico se efectúa generalmente por la clínica que presentan los pacientes e investigando la presencia de alteraciones en polo anterior, párpados y puntos lagrimales, estudio de la vía lagrimal mediante test de aclaramiento de fluoresceína, test de Jones, sondaje e irrigación de las vías lagrimales y dacriocistografía. Se puede usar tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear cuando sospechemos patología nasal, sinusal, tumores de saco lagrimal o traumatismos en la zona maxilar o nasosinusal (1).

El tratamiento de la obstrucción lacrimonasal se puede realizar mediante técnicas quirúrgicas invasivas como la dacriocistorrinostomía, puntoplastia, dacrioplastia con silicona o conjuntivodacriocistorrinostomía1 (4). También existen técnicas no invasivas, como la dacrioplastia mediante balón (5) o la implantación de un stent nasolagrimal metálico (6,7), de plástico (8) o de poliouretano (2,3,9-18).

El propósito de nuestro estudio es analizar las características de los pacientes a los que se implantó el stent nasolacrimal de poliuretano diseñado por Song (COOKR, Queensland, Australia) por presentar obstrucción de vía lacrimonasal, y estudiar los resultados de las intervenciones realizadas.

MATERIAL Y MÉTODOS

En nuestro Servicio se estudiaron 125 casos de obstrucción de vía lagrimal entre diciembre de 1997 y diciembre de 2000 en los que se decidió implantar un stent de poliuretano. El número total de pacientes fue de 115; 30 varones (26,08%) y 85 mujeres (73,91%). En 41 casos se trataba de obstrucciones derechas (32,8%), en 64 del lado izquierdo (52,1%) y en 10 casos en ambos lados (8%). En total, existían 51 obstrucciones de la vía lagrimal del lado derecho (40,8%) y 74 con obstrucción en el lado izquierdo (59,2%).

La edad media de los enfermos era de 65 DE 14,64 años, con un rango comprendido entre los 15 y los 88 años.

La procedencia de los pacientes era en un 88% del Área de Salud III de Zaragoza y en un 11,2% de otras Áreas.

La clínica que presentaban era fundamentalmente: epífora en 65 casos (52%), dacriocistitis aguda 33 personas (26,4%; en éstos se esperó a la resolución del cuadro agudo para proceder a la implantación del stent), mucocele 6 (4,8%), conjuntivitis de repetición 4 (3,2%). Un total de 17 pacientes (13,6%) llegaron a nuestra consulta con un diagnóstico ya hecho de obstrucción de la vía lagrimal.

La implantación del stent se realizó con la colaboración del Servicio de Radiología Intervencionista de nuestro Hospital. La colocación de la prótesis se efectuó tras anestesiar la cavidad nasal con un spray de lidocaína al 10% (Xilonibsa 10%R) e introducir una gasa empapada con tetracaína (10 mg/ml, Anestesia Tópica Braun 1%®), además de anestesia de los nervios supraorbitario, infraorbitario e infratroclear con 2 ml de mepivacaína al 2% en cada uno de ellos y de la instilación de colirio anestésico doble (tetracaína 1 mg/ml más oxibuprocaína 4 mg/ml) en el fondo de saco conjuntival. Durante la intervención se protegió el globo ocular con el protector plástico usado habitualmente en la cirugía de párpados. Tras realizar dacriocistografía para conocer el lugar de la obstrucción, se procedió a implantar en la vía lagrimal el stent de poliuretano. Tras la colocación de la prótesis se administró una gota de colirio de gentamicina y dexametasona cuatro veces diarias durante una semana. El control de los enfermos se realizó a la semana, mes, dos meses, seis meses y un año tras la intervención mediante irrigación de la vía lagrimal con suero estéril.

RESULTADOS

Se logró realizar el implante de la prótesis con éxito en 120 de los 125 casos (96% del total). Las principales complicaciones intraoperatorias fueron: Dolor 5,83% (7 casos), inflamación palpebral 5% (6 pacientes), creación de falsa vía (diagnosticada clínicamente) 0,83% (1 caso) y epistaxis (con tratamiento por parte de Otorrinolaringología) 0,83% (1 caso). La principal complicación postoperatoria fue mucocele 7,5% (9 casos).

Los resultados de los stents implantados tras un año de estudio fueron: desaparición de la epífora y los otros síntomas en 82 pacientes (68,3%) y persistencia en 38 (31,7%).

En los casos en que el stent no logró solucionar la obstrucción de la vía lagrimal, el tiempo medio de fallo fue de 178 días. Los fallos de los implantes se han dividido entre los sucedidos en el primer mes (2 casos; 5,26%), segundo mes (8 casos; 21,05%), los ocurridos entre el tercer y sexto mes (17 pacientes; 44,73%), los que fallaron en el segundo semestre tras la intervención (5 casos; 13,5%) y los que sucedieron pasado el primer año (6 pacientes; 15,78%).

En los casos en que la técnica no dio resultado el tratamiento se realizó mediante una dacriocistorrinostomía en 22 enfermos (57,89%), dacriocistectomía en 5 (13,15%), dacriointubación cerrada en 6 (15,78%) y puntoplastia en 5 (13,15%).

Tras analizar los stents en los casos de mal funcionamiento, se encontró tejido de granulación en el 63,15% y material mucoide en el 36,84%, porcentaje muy similar a los encontrados en otras series (2,18).

La relativa sencillez en la implantación, las pocas complicaciones intra y postoperatorias que produce y la buena aceptación por parte de los pacientes, ya que no deja cicatriz y no es necesario el ingreso hospitalario, además de la facilidad para su extracción si es necesario, hace que la implantación del stent lacrimonasal de poliuretano sea una técnica recomendable para muchos de los pacientes afectos de obstrucción de vía lagrimal, sobre todo para aquellos que tengan la obstrucción localizada en el conducto lacrimonasal o en la unión del conducto al saco lagrimal de dicho conducto y para los pacientes con sacos de tamaño medio o grande (1). Sin embargo, debe hacerse notar que su efectividad a largo plazo [con una media de resultados positivos de un 75% y unos resultados parciales que varían entre el 5 y el 89% (2,3,9,12,15,17)] es menor que en otras técnicas, sobre todo la dacriocistorrinostomía endonasal, con un 97% (19), la dacriocistorrinostomía externa [que nos ofrece unos resultados de éxito entre el 89 y el 93,2% con una media del 91,86% (3,8,9,11)], similar al stent de plástico (79%) (8) y superior a técnicas como el stent metálico [25% de efectividad (7)] o la dilatación con balón (45%) (5); y también que está contraindicada en pacientes que tengan la obstrucción en el canalículo superior, inferior o en el común; así como en sacos muy estrechos (1). Por tanto, debemos ser muy cuidadosos en la elección de los casos en los que puede practicarse esta técnica.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Toledano Fernández N. Manejo actual de las obstrucciones del conducto nasolagrimal. Ed. Sociedad Española de Oftalmología. Comunicación solicitada 77 Congreso de la S.E.O. Barcelona 2001.        [ Links ]

2. Song HY, Jin YH, Kim JH, Suh SW, Ion HK, Kang SG et al. Nonsurgical placement of a nasolacrimal polyurethane stent: long-term effectiveness. Radiology 1996; 200: 759-763.         [ Links ]

3. Pulido-Duque JM, Reyes R, Carreira JM, Vega F, Gorriz E, Pardo MD, Pérez F, Maynar M. Treatment of complete and partial obstruction of the nasolacrimal system with polyurethane stents: initial experience. Cardiovasc Intervent Radiol 1998; 21: 41-44.         [ Links ]

4. Weil BA, Milder B. Sistema lagrimal. Dacriología básica: Diagnóstico y tratamiento de sus afecciones. Editorial Médica Panamericana S.A. Madrid 1987.         [ Links ]

5. Song HY, Ahn HS, Park CK, Kwon SH, Kim CS, Choi KC. Complete obstruction of the nasolacrimal system. Part I. Treatment with balloon dilatation. Radiology 1993; 186: 367-371.         [ Links ]

6. Song HY, Ahn HS, Park CK, Kwon SH, Kim CS, Choi KC. Complete obstruction of the nasolacrimal system. Part II. Treatment with expandable metallic stents. Radiology 1993; 186: 372-376.         [ Links ]

7. Ilgit ET, Yükser D, Unal M, Akpek S, Isik S. Treatment of recurrent nasolacrimal duct obstructions with balloon-expandable metallic stents: results of early experience. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: 657-663.         [ Links ]

8. Song HY, Jin YH, Kim JH, Sung KB, Han YM, Cho NC. Nasolacrimal duct obstruction treated nonsurgically with use of plastic stents. Radiology 1994; 190: 535-539.         [ Links ]

9. Yazici B, Yazici Z, Parlak M. Treatment of nasolacrimal duct obstruction in adults with polyurethane stent. Am J Ophthalmol 2001; 131: 37-43.         [ Links ]

10. Perena MF, Castillo J, Medrano J, De Gregorio MA, Loras E, Cristóbal JA. Nasolacrimal polyurethane stent placement:preliminary results. Eur J Ophthalmol 2001; 11: 25-30.         [ Links ]

11. Lee JS, Jung G, Oum BS, Lee SH, Roh HJ. Clinical efficacy of the polyurethane stent without fluoroscopic guidance in the treatment of nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology 2000; 107: 1666-1670.         [ Links ]

12. Pinto IT, Paul L, Grande C. Nasolacrimal polyurethane stent: complications with CT correlation. Cardiovasc Intervent Radiol 1998; 21: 450-453.         [ Links ]

13. Schaudig U, Maas R. The polyurethane nasolacrimal duct stent for lower tear duct obstruction: long-term success rate and complications. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000; 238: 733-737.         [ Links ]

14. Song HY, Lee CO, Park S, Suh SW, Yoon HK, Kang SG, Sung KB. Lacrimal canaliculus obstruction: nonsurgical treatment with a newly designed polyurethane stent. Radiology 1996; 199: 280-282.         [ Links ]

15. Psilas K, Eftaxias V, Kastanidoudakis J, Kalogeropoulos C. Silicone intubation as an alternative to dacryocystorhinostomy for nasolacrimal drainage obstruction in adults. Eur J Ophthalmol 1993; 3: 71-76.         [ Links ]

16. Song HY, Jin YH, Kim JH, Huh SJ, Kim YH, Kim TH et al. Nonsurgical placement of a nasolacrimal polyurethane stent. Radiology 1995; 194: 233-237.         [ Links ]

17. Perez Alvarez J, Piñana Darias C, Pérez Silguero D, Medina Rivero F, Pérez Hernández F. Stent nasolagrimal: Nuestra experiencia. Arch Soc Can Oftal 1986-1998; 9: 113-117.         [ Links ]

18. Song HY, Lee DH, Ahn H, Kim JH, Kang SG, Yoon HK et al. Lacrimal system obstruction with lacrimal polyurethane stents: outcome of removal of occluded stents. Radiology 1998; 208: 689-694.         [ Links ]

19. Woog JJ, Kennedy RH, Custer PL, Kaltreider SA, Meyer DR, Camara JG. Endonasal dacryicystorhinostomy. A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001; 108: 2369-2377.         [ Links ]