EDITORIAL

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ENDOFTALMITIS POST CIRUGÍA DE CATARATA:
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

POSTOPERATIVE CATARACT SURGERY ENDOPHTHALMITIS:
PREVENTION AND TREATMENT

FERRO MONTIU J¹

Con una prevalencia aproximada de 1,3 casos por cada 1.000 intervenciones (1), la endoftalmitis es para la cirugía de catarata tan antigua como sus comienzos y tan actual como la más pequeña de las incisiones. Su origen en el 80% de los casos proviene de la propia flora del paciente, siendo de causa exógena el resto (2), incluidos posibles brotes epidémicos.

La vía de contaminación es la propia incisión quirúrgica, sin embargo contaminación no significa infección. Estudios de cultivos con y sin antibióticos demuestran que al terminar la intervención, cerca del 15% presentan gérmenes en cámara anterior (3). La gran diferencia entre este porcentaje y la prevalencia de endoftalmitis se explica por la capacidad del ojo de aclarar ciertos inóculos sin que se genere una infección.

A pesar de su larga y triste historia los estudios realizados hasta la fecha no resultan concluyentes en cuanto a la mejor forma de prevenir la endoftalmitis. Esto tiene su confirmación reciente en el único estudio basado en la evidencia sobre prevención de endoftalmitis postquirúrgica que se ha publicado (4). No es infrecuente que este tipo de estudios de revisión exhaustiva de las publicaciones sobre un tema nos demuestren lo lejos que estamos de donde queremos o creemos estar. En sus resultados se concluye que de todos los métodos analizados, únicamente la aplicación conjuntival de povidona-iodada preoperatoria alcanza el rango de «moderadamente importante para el resultado clínico». El resto de los estudiados, a saber: inyección de antibióticos subconjuntivales; recorte de pestañas; irrigación salina preoperatoria lagrimal; antibióticos tópicos preoperatorios; soluciones irrigadoras con antibióticos; o el uso de heparina intraoperatoria, recibieron la más baja de las tres consideraciones posibles, es decir: «posiblemente relevantes pero no definitivamente asociadas al resultado quirúrgico». Así, este estudio de evaluación nos deja casi como estábamos. Quizás nos pueda valer, eso sí, como cobertura jurídica en determinadas situaciones pero poco más. Conviene aclarar sin embargo que la conclusión de este estudio no es que los métodos evaluados no puedan ser efectivos, sino que no hay indicios científicos publicados con calidad suficiente para avalar el empleo de los métodos mencionados. Estudios mejores podrían confirmar la supuesta efectividad que concluyen algunos autores. Sin la demostración de que el empleo de antibióticos antes, durante o después de la cirugía sean efectivos, casi nada podemos añadir a lo que desde hace más de 100 años se conoce como fundamentos de la profilaxis: la asepsia del campo quirúrgico (o sea la povidona, por ejemplo), y la esterilización de todos los materiales que al mismo se acerquen. Poco avance para tan millonaria cuenta de pacientes intervenidos.

En el tratamiento de la endoftalmitis la ciencia encuentra sin embargo mayores motivos de orgullo. Quizás el punto más delicado es llegar a diagnosticar realmente la infección. Ante un paciente con marcada reacción inflamatoria en el postoperatorio de la cirugía de catarata podemos plantearnos distintas pautas:

1. Observación con tratamiento sintomático.
2. Toma de muestras para cultivo.
3. Tratamiento antiinfeccioso.

Generalmente se acepta que la toma de muestras para tinción y cultivo es el paso inicial, siendo el aspirado vítreo el asociado con mayor número de resultados positivos frente al de cámara anterior. Si pensáramos que la inflamación no corresponde a un proceso infeccioso, lo normal resultaría realizar un control muy cercano de la evolución aplicando tratamiento sintomático. Si hemos llegado a la conclusión de que se trata de una endoftalmitis infecciosa, bien por sospechar clínica o por la certeza de un cultivo positivo, se impone un tratamiento etiológico inmediato. Según el Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) la agudeza visual sería el principal punto definitivo de la pauta a seguir. Recomienda realizar una vitrectomía pars plana inmediata si la visión es de percepción luminosa o peor. Si la visión es de percepción de manos o mejor se podría, tras tomar una muestra intraocular, tratar la enfermedad con antibióticos intravítreos y con colirios reforzados, no habiéndose demostrado útil el empleo de antibióticos sistémicos (5).

El cultivo y la tinción Gram se procesan de inmediato. Esta última puede valer para modificar el tratamiento mientras el cultivo se desarrolla. Si tenemos la posibilidad de enviar la muestra a un laboratorio especializado en la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), el diagnóstico etiológico requrirá menos tiempo de espera.

En cualquier caso, tanto la profilaxis como el tratamiento son asuntos de elección particular. Me permitirán que antes de terminar este editorial les exprese mis preferencias en el manejo de esta temida complicación. Para la profilaxis no utilizo antibióticos antes ni después de la intervención, los utilizo peroperatoriamente y estoy considerando actualmente su exclusión. Acerca del tratamiento siempre tengo en cuenta el tiempo de evolución: si la enfermedad se presenta en las dos primeras semanas no tenemos un minuto que perder. Si se presenta más tarde podremos permitirnos plazos de observación de tratamiento sintomático de 24 horas y actuar con confirmaciones diagnósticas específicas. Siempre evalúo la evolución que ha tenido en las 24 horas previas al diagnóstico. Si el paciente relata haber visto bien hasta el día anterior y su agudeza visual actual es inferior a 0,1, realizo una vitrectomía inmediata con inyección de antibióticos intravítreos y cultivo del aspirado. Si la agudeza visual es 0,1 o mejor, o bien si la sintomatología ha avanzado lentamente, tomo una muestra de cámara anterior para cultivo y tinción, e inyecto Vancomicina (1 mg en 0,1 mL) y Ceftazidima (2,25 mg en 0,1 mL) con aguja de 30 G a través de pars plana. A propósito: ¿han probado aspirar vítreo sin hacer vitrectomía a través de pars plana? Aunque su análisis aporte resultados algo más precisos comparados con las tomas de cámara anterior, la diferencia obtenida no compensa según mi forma de ver el incontrolado traumatismo de introducir una aguja de gran sección a través de pars plana queriendo localizar un «pozo» líquido como si de buscar petróleo se tratase. Finalmente, no ingreso al paciente ni le trato con antibióticos sistémicos, pero sí con colirios reforzados de los antibióticos mencionados, aplicándolos cada hora inicialmente. En algunos casos inciertos vuelvo a inyectar a las 48-72 horas el antibiótico, ahora especificado por el antibiograma, de forma intravítrea y/o subconjuntival. Resumiendo y como variación al estudio del EVS prefiero no realizar aspirados vítreos que no sean por vitrectomía y valoro la evolución sintomática de las últimas 24 horas para indicar o no una vitrectomía inmediata,... y rezo mucho para que el germen no sea gran negativo. 

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 Vitoria. España.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC et al. Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol 1994; 112: 239-252. Erratum in: Arch Ophthalmol 1994; 112: 889.

2. Speaker MG, Milch FA, Shah MK et al. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1991; 98: 639-649.

3. Ferro JF, de Pablos M, Logroño MJ et al. Postoperative contamination after using vancomycin and gentamicin during phacoemulsification. Arch Ophthalmol 1997; 115: 165-170.

4. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery. An evidence-based update. Ophthalmology 2002; 109: 13-26.

5. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectommy Study Group. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1479-1496.