ARTÍCULO ORIGINAL

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL NISTAGMO CON 
TORTÍCOLIS HORIZONTAL

SURGICAL TREATMENT OF NYSTAGMUS WITH HORIZONTAL 
TORTICOLLIS

MERINO P¹, VILLANUEVA A², GÓMEZ DE LIAÑO P², FRANCO G², GÓMEZ DE LIAÑO R³

RESUMEN Objetivo: Estudiar el efecto de la técnica de Anderson modificada en la cirugía del nistagmo con tortícolis puramente horizontal. Método: Estudio retrospectivo de 8 pacientes con nistagmo y tortícolis puramente horizontal que fueron intervenidos quirúrgicamente en nuestro hospital en un período de 4 años. La edad media de la muestra fue de 9 años, DE 8,6 (rango 4-30). Se hicieron grandes recesiones bilaterales de los rectos que realizan la versión hacia la posición de bloqueo. Se individualizó la técnica según la intensidad del tortícolis y la presencia de un estrabismo asociado. El tiempo medio de seguimiento fue de 31,14 meses, DE 11,55 (rango 15-45). Resultado: En todos los pacientes disminuyó el tortícolis al final del estudio. El resultado se consideró bueno en 5 pacientes (62,5%) con un tortícolis residual leve menor de 10º. En 2 casos con tortícolis severo quedó un tortícolis moderado (10-20º). En 1 enfermo se invirtió el tortícolis requiriendo una segunda cirugía. No hubo limitaciones clínicamente significativas de las ducciones, ni estrabismos secundarios. Conclusiones: La técnica de Anderson modificada constituye un procedimiento eficaz en los tortícolis horizontales moderados con nistagmo. Las hipocorrecciones son frecuentes en los tortícolis severos. Las grandes recesiones musculares no han provocado limitaciones importantes en las ducciones, ni estrabismos secundarios. Palabras clave: Tortícolis horizontal, nistagmo congénito, técnica de Anderson modificada.

SUMMARY Purpose: To study the effect of modified Anderson’s procedure in nystagmus surgery with pure horizontal torticollis. Method: Retrospective study of 8 patients with nystagmus and pure horizontal torticollis that were surgically treated in our hospital in a 4 years period. Mean age of the sample was 9 years, SD 8.6 (range 4-30). Large bilateral recessions were made in the yoke rectus muscles that are responsible for the versions to obtain the null position. The amount of surgery was variable according to the torticollis intensity and the association of strabismus. Follow-up length ranged from 15 to 45 months (average 31.14, SD 11.55). Results: Torticollis improved in all patients at the end of the study. A good result was achieved in 62.5% of the cases, with a residual torticollis inferior to 10º. In two cases, severe torticollis improved to a moderate one (10-20º). Torticollis reversal occurred in one patient, who needed a second operation. Neither clinically significant ductions limitations, nor secondary strabismus were found. Conclusions: The modified Anderson’s procedure was effective for treating moderate horizontal torticollis with nystagmus. Severe torticollis were not totally corrected. Large muscle recessions were not associated with clinically significant ductions limitations. There was not secondary strabismus (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 481-486). Key words: Horizontal torticollis, modified Anderson´s procedure, congenital nystagmus.

 

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Recibido:19/12/02. Aceptado: 21/8/03.
Sección de Motilidad Ocular. Departamento de Oftalmología. HGU Gregorio Marañón. Madrid. España.
¹ Doctora en Medicina.
² Licenciada en Medicina.
³ Doctora en Medicina. Instituto Ramón Castroviejo. Madrid.

Correspondencia: 
Pilar Merino Sanz
C/. Marqués de Lozoya, 14, Esc. 1, 14-B
28007 Madrid
España
E-mail: jacobo@oftalmored.com 

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INTRODUCCIÓN

Entre las enfermedades oculares que se asocian a un tortícolis, el nistagmo representa una importante incidencia, aproximadamente el 22,58% (1,2). El tortícolis en los pacientes con nistagmo es un mecanismo compensador que pretende llevar la zona nula o de bloqueo a la posición primaria de la mirada, en un intento de mejorar la agudeza visual. El tortícolis puede ser horizontal, vertical, torsional y mixto, dependiendo del eje sobre el que gire la cabeza.

Históricamente muchos han sido los tratamientos realizados, tanto médicos como quirúrgicos, para solucionar el tortícolis. Varios autores como Kestembaum, Anderson, Parks, Prieto-Díaz, Limón de Brown, etc. han descrito diferentes técnicas quirúrgicas en el tratamiento de los nistagmos congénitos con tortícolis horizontales, verticales y torsionales (3,4). La enorme variedad de esas cirugías responde al problema de una enfermedad difícil de corregir en su totalidad.

La técnica de Anderson modificada consiste en realizar grandes retroinserciones de las parejas de músculos rectos horizontales que dirigen los ojos hacia la mirada opuesta a la dirección de la cara. Los objetivos que se persiguen con la cirugía son disminuir la intensidad del nistagmo, mejorando con ello la agudeza visual, eliminar el tortícolis y corregir el posible estrabismo asociado (5).

El propósito de este trabajo es analizar las características clínicas, el protocolo quirúrgico realizado y los resultados obtenidos con la cirugía del tortícolis horizontal asociado a bloqueo del nistagmo en 8 casos intervenidos en nuestro departamento.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado un estudio retrospectivo de 8 pacientes intervenidos quirúrgicamente, entre los años 1998 y 2001, de tortícolis horizontal moderado o severo asociado a nistagmo congénito idiopático en la sección de Motilidad Ocular de nuestro Centro. De ellos, 6 son hombres y 2 mujeres. La edad media en el momento de la intervención quirúrgica era 9 años, DE 8,65 (rango 4-30 años). Ningún paciente tenía patología sistémica asociada. Se excluyeron los casos con nistagmo secundario a lesiones retinianas, albinismos y enfermedades neurológicas.

La exploración oftalmológica preoperatoria incluyó: agudeza visual con la corrección adecuada, de lejos y de cerca, en visión monocular y binocular adoptando posición de tortícolis; estudio de la refracción mediante cicloplejía; motilidad ocular (cover test, ducciones y versiones); estudio sensorial (luces de Worth, TNO y Lang); estudio del tortícolis con prismas mirando la última línea del optotipo que puedan ver a 6 m; biomicroscopia y fondo de ojo.

El tortícolis se describió según la posición de la cabeza en tortícolis cara izquierda o derecha, cabeza hombro derecho o izquierdo y mentón arriba o abajo. El tortícolis se clasificó en leve (<10º), moderado (10-20º) y severo (>20º). Todos los pacientes presentaban tortícolis concordante puramente horizontal, definiendo como tal un tortícolis horizontal con otros componentes asociados torsionales o verticales menores de 10º. En cuatro casos el tortícolis era moderado (10-20º) y en cuatro era severo (>20º).

Cinco pacientes presentaban estrabismo asociado: un caso tenía una endotropía acomodativa, dos una endotropía parcialmente acomodativa, uno de ellos con anisotropía en V, otro paciente presentaba una anisotropía en V y otro caso tenía una exotropía intermitente con DVD, tratado previamente con toxina botulínica. Cuatro pacientes tenían visión binocular.

Se avisó a todos los pacientes o familiares sobre la posibilidad de un segundo tiempo quirúrgico por hipocorreciones, hipercorrecciones o aparición de estrabismos. El protocolo quirúrgico dependió de la magnitud del tortícolis, y de la existencia o no de un estrabismo asociado. Se realizó la técnica de Anderson modificada: retroinserción del recto medio del ojo en aducción y retroinserción del recto lateral del ojo en abducción. En los tortícolis de grado moderado se realizaron retroinserciones de 8-9 mm en el recto medial y de 9-10 mm en el recto lateral desde la inserción original. En los tortícolis de grado severo se realizaron retroinserciones de 10-11 mm en el músculo recto medial y de 12 mm en el recto lateral. La cirugía fue individualizada para cada paciente, modificándose según el estrabismo asociado. Se realizó un debilitamiento de oblicuos inferiores en dos pacientes con anisotropía en V. En un caso con endotropía se aumentó la retroinserción del recto medio.

Ningún paciente había sido previamente operado de estrabismo. El número de cirugías realizadas fue una en 7 pacientes, y dos intervenciones quirúrgicas en un caso donde se invirtió el tortícolis.

En el postoperatorio se evaluaron los mismos parámetros, realizándose seguimiento postquirúrgico a las 24 horas, a la semana, al mes, a los 3, y cada 6 meses. El tiempo medio de seguimiento fue de 31,14 ± DE 11,55 meses (rango 15-45 meses). Las limitaciones en las ducciones se consideraron clínicamente no significativas si las restricciones en los movimientos eran menores de 5º.

RESULTADOS

En la tabla I se presentan los datos que corresponden a los 8 casos clínicos estudiados, con el resultado al final del seguimiento.

A la semana de la intervención se observó una mejoría inmediata del tortícolis en todos los casos, con tendencia a la recidiva posterior.

Al final del estudio, el tortícolis mejoró en los 8 casos, incluyendo al paciente que requirió una segunda cirugía por la inversión del tortícolis. En cinco pacientes (62,5%) el resultado con una cirugía fue «bueno» considerando como tal un tortícolis residual leve (<10º), dos casos con tortícolis severo presentaron hipocorrección posquirúrgica por persistir un tortícolis mayor de 10º (pacientes 6 y 7).

El paciente número 8 presentó en el postoperatorio una inversión leve de su tortícolis, si bien esta tendencia se incrementó dos años después por lo que fue necesario realizar una segunda intervención quirúrgica. En la actualidad, tres meses después de la segunda intervención permanece con un tortícolis residual leve de 5º.

Se observó mejoría de la agudeza visual en tres pacientes: dos pacientes mejoraron 1 línea, un paciente: mejoró 2 líneas. La visión binocular no se modificó con la cirugía.

En relación al estrabismo preoperatorio se consiguió corregir la hiperfunción de los oblicuos inferiores de los pacientes 4 y 8, así como mejorar la endotropía parcialmente acomodativa en el paciente número 2.

Ningún caso presentó limitación clínicamente significativa en las ducciones. No apareció ningún estrabismo secundario a la cirugía del tortícolis.

DISCUSIÓN

El tratamiento quirúrgico del tortícolis horizontal en los nistagmos congénitos consiste en realizar un traslado de la posición de bloqueo del nistagmo a la posición primaria de la mirada, mediante retroinserciones (debilitamientos) y resecciones (reforzamientos) de los músculos rectos horizontales o sólo con retroinserciones aisladas (3-5). En la literatura se encuentran publicados varios procedimientos quirúrgicos del nistagmo con tortícolis horizontal: Pratt-Johnson realizaba retroinserción-resección simétrica de 10 mm de los 4 rectos horizontales (6). Parks propuso una técnica asimétrica «del 5-6-7-8» o «classic maximun» realizando mayores resecciones que retroinserciones, actuando en menor cantidad sobre el recto medial (5) .Calhoun y Harley aumentaron estas cifras un 40% en su técnica «classic plus» (7). Limon de Brown, siguiendo ideas propuestas por Bietti y Bagolini, presenta una técnica debilitante basada en realizar grandes debilitamientos musculares con retroinserciones retroecuatoriales de los rectos horizontales (4).

Nosotros operamos los tortícolis horizontales siguiendo la técnica de Anderson modificada (5). Los casos de esta serie los hemos definido como puramente horizontales porque los otros componentes asociados del tortícolis, tanto verticales, mentón arriba o abajo, como torsionales, cabeza hombro derecho o izquierdo, eran menores de 10º, y por tanto no los consideramos clínicamente significativos. La Dra. Arroyo y cols. (5) han realizado un estudio sobre la influencia de la cirugía del componente horizontal del tortícolis sobre los otros componentes, vertical y torsional. Sus resultados indican una disminución del grado de tortícolis en los 3 ejes en los casos con gran predominio horizontal (5). Nosotros no podemos aportar datos sobre este aspecto debido al pequeño tamaño de la muestra y a la poca significación clínica que representan los otros componentes.

La elección de la Técnica de Anderson modificada se basa en varias razones. En primer lugar consideramos, siguiendo otras referencias publicadas que es mejor debilitar que reforzar los músculos (7-12). En segundo lugar la cirugía nos permite dejar dos músculos rectos horizontales intactos y realizar un segundo tiempo quirúrgico si se producen hipocorrecciones, hipercorrecciones o descompensaciones de estrabismos. Y en tercer lugar esta técnica nos permitiría tratar estrabismos verticales o torsionales asociados en el mismo acto quirúrgico (13).

Las retroinserciones realizadas sobre el recto medio y el recto lateral fueron prácticamente simétricas (desde 0 a 2 mm de diferencia a favor del recto lateral), excepto en el caso con endotropía parcialmente acomodativa donde se tuvo en cuenta la desviación existente para aumentar la retroinserción del recto medio 2 mm con respecto al recto lateral. Cuando se hace recesión simultánea de ambos rectos horizontales no tiene mayor efecto la del recto medio que la del recto lateral y por tanto no se producen exotropías consecutivas (11).

Antes de plantear una intervención es necesario realizar una completa y periódica exploración preoperatoria. Preferimos realizar cirugía a partir de los 4 años de edad, pensamos que así damos tiempo a realizar exploraciones repetidas que nos permitan ver la evolución del tortícolis. Autores como Parks, Scott y Kraft (3) están de acuerdo en considerar la cirugía en pacientes a partir de esa edad, si bien otros autores como Pratt-Johnson (6) prefieren esperar a los 7 años. Limon de Brown aplica el método debilitante a pacientes de más de 12 meses (4).

El porcentaje de buenos resultados (62%) y de mejoría del tortícolis (100%) que hemos tenido con esta técnica es similar al publicado por otros autores que han utilizado la misma cirugía (5,8-10).

Las complicaciones derivadas de la técnica de Anderson modificada referidas por otros trabajos han sido las limitaciones en las ducciones, alteraciones de la hendidura palpebral, exoftalmos, y aparición de estrabismos (2,3). Nosotros no hemos observado ninguna.

La tendencia de los primeros autores que describieron sus técnicas fue limitar la cuantía de las retroinserciones y resecciones para evitar restricciones en los movimientos oculares, pero la gran frecuencia de hipocorrecciones ha marcado el aumento de estas medidas. Limón de Brown no encontró limitaciones de las ducciones al realizar grandes retroinserciones de los rectos horizontales por detrás del ecuador (4). Hay otros autores que consideran que restricciones moderadas, pero asintomáticas influyen en el éxito del tratamiento (6).

En general y a la vista de nuestro estudio consideramos que la técnica de Anderson modificada consigue buenos resultados en tortícolis moderados de 10 a 20º, pero se producen hipocorrecciones en tortícolis severos mayores de 20º. Todos los pacientes mejoran objetiva y subjetivamente en el postoperatorio inmediato. Es importante observar la evolución a largo plazo (más de 6 meses) porque existe una tendencia a la regresión parcial con el paso del tiempo. No planteamos la cirugía en los casos leves de tortícolis porque no pensamos que aporte más beneficio que la simple vigilancia de la evolución, y sí puede ser un inconveniente si aparecieran futuras alteraciones de la motilidad ocular.

Los estudios con mayor número de pacientes nos permitirán estudiar la influencia que tiene el tratamiento quirúrgico del tortícolis horizontal en los otros componentes verticales y torsionales asociados y considerar otras opciones quirúrgicas en los casos con tortícolis muy severos.

 

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