ARTÍCULO ORIGINAL

---

ROTURAS RETINIANAS IATROGÉNICAS EN LAS 
VITRECTOMÍAS: ESTUDIO RETROSPECTIVO

IATROGENIC RETINAL BREAKS DURING VITRECTOMY:
RETROSPECTIVE STUDY

ROLA A¹, BAÍLEZ FIDALGO C², PASTOR JIMENO JC³, COCO MARTÍN RM³, 
RODRÍGUEZ DE LA RÚA FRANCH E³, DE LA FUENTE SALINERO MA²

RESUMEN Objetivo: Establecer la incidencia y las características de las roturas retinianas iatrogénicas que se han producido en vitrectomías y proponer un protocolo de actuación. Métodos: Se han revisado de forma retrospectiva 195 vitrectomías consecutivas realizadas en 2001. El seguimiento mínimo de todos los casos ha sido de 3 meses. Resultados: Se han detectado roturas retinianas en 13 pacientes (6,6%). El tipo más frecuente han sido las roturas periféricas con 8 casos. Hubo 4 casos de roturas posteriores y una diálisis retiniana. En 4 casos se produjo más de una rotura. En 9 casos (70%) la vitrectomía se indicó por lesiones derivadas de la diabetes mellitus. La mayoría (12) fueron detectadas durante la intervención y todas tratadas con endoláser y/o frío (3 casos de localización inferior). En el postoperatorio, 7 casos (54%) desarrollaron un desprendimiento de retina de los que 2 pudieron ser reaplicados. Conclusiones: De las roturas retinianas iatrogénicas producidas por la vitrectomía, los desgarros periféricos son un poco más frecuentes que los producidos en polo posterior. Son más frecuentes en diabéticos y tienen mal pronóstico ya que evolucionan con frecuencia a un desprendimiento de retina a pesar del tratamiento con endoláser o frío. Palabras clave: Roturas retinianas iatrogénicas, vitrectomía, desprendimiento de retina, prevención.

SUMMARY Purpose: To establish the incidence and characteristics of iatrogenic retinal breaks occurring during vitrectomy and to propose a protocol for their management. Methods: Retrospective study of 195 consecutive vitrectomies performed in 2001. Minimum follow up was 3 months for all cases. Results: 13 patients with iatrogenic retinal breaks (6.6%) have been detected. In 8 cases the breaks affected the peripheral retina, in 4 cases they were located in the posterior pole and there was one retinal dialysis. In 4 cases there were more than one retinal break. 9 patients (70%) were vitrectomized for diabetic retinal complications. In 12 cases, the breaks were detected during surgery and treated with endolaser and/or cryoretinopexy (3 cases located inferiorly). Nevertheless 7 cases (54%) developed a retinal detachment, 2 of which could be reattached. Conclusions: Among iatrogenic retinal breaks produced during vitrectomy, the peripheral ones are slightly more frequent than the breaks in the posterior pole. Iatrogenic breaks occur more frequently in diabetic patients, having a bad prognosis and often developing a retinal detachment despite endolaser or cryoretinopexy (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 487-492). Key words: Iatrogenic retinal breaks, vitrectomy, retinal detachment, prophylaxis.

 

---

Recibido:10/4/03. Aceptado: 12/9/03.
Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid. España.
¹ Licenciado en Medicina. Instituto Oftalmológico Nacional de Angola. Agencia Española de Cooperación Internacional.
² Licenciado en Medicina. Unidad de retina-vítreo.
³ Doctor en Medicina. Unidad de retina-vítreo.
Los autores manifiestan no tener interés comercial ni haber recibido apoyo económico para la realización de este trabajo.

Correspondencia: 
C. Baílez Fidalgo
Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada
Edificio de Ciencias de la Salud
Avda. Ramón y Cajal, 7
47005 Valladolid
España
E-mail: cbailez@ioba.med.uva.es 

---

INTRODUCCIÓN

La producción de roturas retinianas durante la ejecución de una vitrectomía, es un hecho relativamente frecuente y que puede complicar gravemente la evolución del caso. Algunos autores ofrecen cifras que llegan al 20% en ojos intervenidos por retinopatía diabética proliferante pero incluso en vitrectomías menos complejas como las efectuadas para eliminar membranas epirretinianas aparecen del 3 al 6% (1).

Las roturas pueden localizarse en la periferia, en el polo posterior o constituir diálisis retinianas (2). La opinión generalizada es que la mejora de la instrumentación y de los sistemas de visualización, así como el desarrollo de ciertas técnicas para la retinopatía diabética proliferante (2) han disminuido la aparición de esta complicación. Sin embargo los trabajos que aparecen en la literatura sobre la aplicación de la vitrectomía para la resolución de problemas vítreo-retinianos siguen arrojando, en algunos casos, cifras que resultan elevadas (3,4).

Además, revisando la literatura sobre este tema no es fácil encontrar pautas o protocolos de actuación para prevenirlos o para disminuir su gravedad.

El propósito de este trabajo ha sido establecer la incidencia, características y resultados de las roturas retinianas iatrogénicas producidas en una serie de vitrectomías consecutivas, efectuadas en 2001, y proponer un protocolo de actuación cuando se detectan.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Se han analizado de forma retrospectiva las historias clínicas de 195 pacientes vitrectomizados de forma consecutiva en el IOBA de la Universidad de Valladolid en 2001.

Las vitrectomías fueron realizadas en todos los casos por 3 cirujanos expertos, utilizándose un sistema de campo amplio de contacto.

El seguimiento mínimo fue de 3 meses tras la intervención. Se han considerado roturas retinianas iatrogénicas aquellas identificadas durante o al final de la intervención o en la primera semana del post-operatorio.

Los pacientes fueron evaluados al día siguiente de la intervención y entre los cuatro y los siete días de la misma, examinándose en todos los casos el fondo de ojo mediante oftalmoscopia de imagen invertida bajo midriasis farmacológica.

RESULTADOS

En las 195 intervenciones se han detectado 13 casos de roturas retinianas consideradas como iatrogénicas. Doce de ellas durante la intervención quirúrgica y una en la semana siguiente a la intervención.

La edad media de los pacientes fue de 62,3 años (rango: 37-87). Ocho fueron varones y 5 mujeres. Nueve eran diabéticos (con complicaciones retinianas que justificaron la vitrectomía) y 3 afáquicos.

En la tabla I aparecen los diagnósticos agrupados de las 195 vitrectomías revisadas.

Los diagnósticos preoperatorios correspondientes a los casos con roturas iatrogénicas aparecen en la tabla II.

Las roturas retinianas fueron catalogadas de agujeros periféricos en 2 casos, desgarros periféricos en 6 casos (uno de ellos de tres husos horarios), roturas posteriores al ecuador 4 casos y uno de diálisis retiniana (tabla III). En 9 casos el ojo afectado fue el derecho y en 4 el izquierdo. También en 9 casos la rotura fue única y en 4 múltiple.

El tratamiento fue endoláser en todos los casos, excepto en el que se detectó a la semana de postoperatorio y en el que se aplicó láser convencional. Además en tres casos de roturas inferiores se completó la retinopexia con criocoagulación transescleral. En el caso de la diálisis retiniana se colocó un cerclaje. En un caso de retinopatía diabética proliferante se decidió inyectar aceite de silicona a causa del desgarro.

En 7 casos (54%) se produjo durante el postoperatorio un desprendimiento de retina. En uno de los casos a los 2 meses de la intervención. Seis de esos desprendimientos fueron intervenidos y en 2 casos de los 5 con seguimiento mínimo (en uno de los casos no hubo seguimiento por fallecimiento del paciente en el post-operatorio inmediato) se logró reaplicar completamente la retina (40%). Al término de los 3 meses de seguimiento, 8 de los 12 casos con seguimiento mínimo presentaban una reaplicación retiniana completa (66%).

Al final del periodo de seguimiento sólo tres casos mantenían una agudeza visual superior a 0,1.

DISCUSIÓN

La aparición de roturas retinianas producidas durante una vitrectomía es un hecho relativamente frecuente y se considera por muchos autores como una de las complicaciones más graves de estas intervenciones ya que suelen conducir a desprendimientos de retina de difícil solución (2).

La frecuencia de roturas encontradas en esta serie (6,6%) está en consonancia con otras publicadas en la literatura reciente y si se las compara con las registradas en los años 70, muestran que efectivamente se ha producido una reducción muy significativa desde el 37% de los primeros trabajos (5).

La patología que indica la vitrectomía es determinante en esta frecuencia y las complicaciones de la retinopatía diabética proliferante siguen ocupando el primer lugar (en nuestra serie, 9 de los 13 pacientes fueron intervenidos por complicaciones de la diabetes). Esta mayor incidencia en los diabéticos está aceptada por todos los autores (1,2,5-7) y no está claro que las técnicas de disección en bloque, capaces de reducir el tiempo de la intervención, disminuyan de forma significativa esta complicación (8,9). En la presente serie, y aunque la muestra no sea muy amplia, resulta interesante que con un número de vitreorretinopatías proliferantes (n: 38) similar al de hemorragias vítreas por retinopatía diabética proliferante (n: 39) tratadas, no se haya detectado ninguna rotura iatrogénica entre las primeras y se hayan encontrado en el 13% de las segundas.

Sin embargo resulta más preocupante que se sigan publicando series de vitrectomías para otras patologías, técnicamente menos complejas que la retinopatía diabética proliferante, donde las roturas retinianas siguen apareciendo de forma significativa (10-12) considerándose como valores «normales» alrededor de un 6% (10) en procesos tales como la cirugía de los agujeros maculares, la eliminación de membranas epimaculares o las hemorragias premaculares del diabético (13). En esta serie, de 17 casos de esas patologías no se produjeron roturas en ninguno de ellos.

El pronóstico de estas roturas no es bueno, como lo afirman casi todos los autores, especialmente las que se producen en el polo posterior (2,5) con unas tasas de producción de desprendimientos de retina elevadas (en nuestra serie el 54%) y con unas tasas de reaplicación anatómica completa muy inferiores que en la cirugía habitual [en nuestra serie, el 40% frente al 82,7% de los casos de vitreorretinopatía proliferante (datos personales no publicados)].

Las roturas retinianas iatrogénicas se han clasificado en tres grupos atendiendo a su localización (1) pero esta clasificación responde también a mecanismos patogénicos diferentes.

Las roturas más frecuentes en los no diabéticos suelen ser las periféricas; se producen en el margen posterior de la base del vítreo y se cree que guardan relación con las esclerotomías (2) y con las múltiples entradas y salidas de instrumentos (1).

Estas roturas son más frecuentes cuando la retina está desprendida, y en su aparición puede influir la presión intraocular de trabajo, que si es elevada favorecerá la incarceración de la retina en las esclerotomías con las entradas y salidas de los instrumentos; además, su producción es más probable cuando no existe un desprendimiento del vítreo posterior o éste es incompleto (7).

En algún trabajo se ha intentado relacionar su ubicación con la mano dominante del cirujano (10), con la que se introducen y retiran con mayor frecuencia los instrumentos como la sonda de vitrectomía, pinzas, tijeras, picas, etc. En la presente serie, en 5 de los 8 casos con roturas periféricas, éstas se localizaron en la mitad superior (tabla 3), y aunque la muestra es pequeña, no parecen guardar relación con la mano dominante del cirujano (todos diestros); todo lo contrario, han sido más frecuentes en el meridiano de la esclerotomía utilizada para la sonda de endoiluminación (tabla III), que era de tipo estándar.

Las roturas del polo posterior son más frecuentes en los diabéticos, y suelen relacionarse con la eliminación de proliferaciones fibrovasculares, al traccionar excesivamente sobre la retina (2,6-9). La utilización de técnicas de cirugía bimanual permite reducir su incidencia (8), que aún así sigue siendo elevada, con valores cercanos o superiores al 20% (7) incluso en series relativamente recientes. En vitrectomías por otras patologías la frecuencia de estas roturas es mucho menor (1).

En la presente serie, de las 4 roturas posteriores, 3 se produjeron en diabéticos.

Por último se ha detectado en esta serie un caso de diálisis retiniana, y un desgarro de gran tamaño, que también están recogidos en la literatura (1,2,5).

El pronóstico de estas roturas no es bueno y aunque existen casos sin complicaciones aparentes, la aparición de desprendimientos de retina en el postoperatorio suele ser bastante frecuente.

Algunos autores (1) aceptan cifras de desprendimientos tras la realización de vitrectomías del 15% en los diabéticos y de un 6% tras membranas epimaculares, valores muy cercanos a los que refieren para las roturas iatrogénicas.

La tasa de reaplicación de esta serie fue significativamente menor que la que se obtiene en otros desprendimientos de retina (5,14), sobre todo si se producen en diabéticos, lo que confirma el mal pronóstico de esta complicación intraoperatoria.

Una vez que se han producido y detectado deben tratarse, pero no se ha encontrado un protocolo claro de actuación, aunque aparecen algunas recomendaciones genéricas (1).

Está claro que lo mejor es evitarlas y para ello se deben introducir y sacar con cuidado los instrumentos a través de las esclerotomías, ampliándolas si es necesario (5); también parece conveniente eliminar el vítreo periférico en el meridiano de las esclerotomías para evitar una posible contracción tardía del gel residual que favorecería la producción de roturas retinianas en el postoperatorio (1); y desde luego, se debe utilizar una técnica cuidadosa en la excisión de membranas epirretinianas, en los despegamientos del vítreo posterior, y en la eliminación de membranas fibrovasculares del diabético.

En la profilaxis de las roturas iatrogénicas periféricas podría jugar un papel la utilización de la vitrectomía transconjuntival sin sutura con instrumentos de calibre 25 g para determinadas patologías que no requieren una disección extensa del vítreo (membranas epirretinianas, agujeros de mácula, desprendimientos de retina no complicados, hemorragia vítrea simple, etc.), ya que esta técnica produce un menor traumatismo quirúrgico en la zona de las esclerotomías y una mayor protección de la base del vítreo (15,16). Sin embargo, su verdadero valor en las protección frente a esta complicación no está aclarado, y requerirá más estudios.

El segundo paso es la localización intraoperatoria de las roturas. Para ello, Blumenkranz, en la discusión de un trabajo de Banker y cols. (11) recomienda una inspección cuidadosa de la base del vítreo mediante oftalmoscopía de imagen invertida e indentación escleral, o mediante los propios sistemas de «campo amplio» e indentación.

Una vez detectadas las roturas, y basándonos en nuestra experiencia personal (MFS) se utiliza fotocoagulación o criorretinopexia más la inyección de un gas si las roturas se localizan en la mitad superior de la retina y no son de un tamaño superior a 2 husos horarios. Si el tamaño es superior aconsejamos la colocación de un explante o un cerclaje. Las roturas situadas en la mitad inferior se tratan siempre asociando la colocación de un cerclaje o un explante más láser o criocoagulación e inyección de gas. En las roturas de polo posterior, además de lasercoagulación, puede plantearse la colocación de una cerclaje, si el paciente es fáquico, como sugieren algunos autores (1) o incluso la inyección de aceite de silicona si el paciente tiene una retinopatía diabética proliferante.

Por último no hay que olvidar que las roturas pueden ser múltiples (4 casos en nuestra serie) y estar localizadas en las hemirretinas superior e inferior (1 caso en nuestra serie).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Michels RG, Wilkinson CP, Rice TA. Cirugía vítrea. In: Michels RG, Wilkinson CP, Rice TA. Desprendimiento de retina. Madrid: Mosby de España, SA; 1993; 761-888.         [ Links ]

2. Carter JB, Michels RG, Glaser BM, De Bustros S. Iatrogenic retinal breaks complicating pars plana vitrectomy. Ophthalmology 1990; 97: 848-854.         [ Links ]

3. Ruiz Moreno JM, Medrano López M, Claramonte P. Tratamiento de membranas epirretinianas mediante vitrectomía: resultados. Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 233-238.         [ Links ]

4. Suárez Leoz M, Vidal Fernández P, Baeza Autillo A, Aparicio Hdez-Lastras MJ, Teijeiro Permuy MA, Cobo Soriano C. Vitrectomía en el síndrome de tracción vitreomacular. Arch Soc Esp Oftalmol 2001; 76: 37-41.         [ Links ]

5. Michels RG, Ryan SJ Jr. Results and complications of 100 consecutive cases of pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmol 1975; 80: 24-29.         [ Links ]

6. Faulborn J, Conway BP, Machemer R. Surgical complications of pars plana vitreous surgery. Ophthalmology 1978; 85: 116-125.         [ Links ]

7. Ikeda T, Sawa H, Koizumi K, Yasuhara T, Kinoshita S, Tano Y. Vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy with asteroid hyalosis. Retina 1998; 18: 410-414.         [ Links ]

8. Han DP, Murphy ML, Mieler WF. A modified en bloc excision technique during vitrectomy for diabetic traction retinal detachment. Results and complications. Ophthalmology 1994; 101: 803-808.         [ Links ]

9. Kakehashi A. Total en bloc excision: a modified vitrectomy technique for proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2002; 134: 763-765.         [ Links ]

10. Sjaarda RN, Glaser BM, Thompson JT, Murphy RP, Hanham A. Distribution of iatrogenic retinal breaks in macular hole surgery. Ophthalmology 1995; 102: 1387-1392.         [ Links ]

11. Banker AS, Freeman WR, Kim JW, Munguia D, Azen SP. Vision-threatening complications of surgery for full-thickness macular holes. Vitrectomy for Macular Hole Study Group. Ophthalmology 1997; 104: 1442-1453.         [ Links ]

12. Yamamoto T, Hitani K, Tsukahara I, Yamamoto S, Kawasaki R, Yamashita H, et al. Early postoperative retinal thickness changes and complications after vitrectomy for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2003; 135: 14-19.         [ Links ]

13. Quiroz-Mercado H, Alfaro DV, Ligget PE, Tano Y, De Juan E. Macular Surgery. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins; 2000.         [ Links ]

14. Pastor JC, Álvarez A, Martín de Diego I, Giraldo A, Rodríguez de la Rúa E, González JC et al. Características de los desprendimientos de retina regmatógenos que se remiten a un hospital de referencia. Variaciones en 15 años. Arch Soc Esp Oftalmol 1999; 74: 569-574.         [ Links ]

15. Fujii GY, De Juan E Jr, Humayun MS, Pieramici DJ, Chang TS, Awh C et al. A new 25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology 2002; 109: 1807-1813.         [ Links ]

16. Fujii GY, De Juan E, Humayun MS, Chang TS, Pieramici DJ, Barnes A, et al. Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery. Ophthalmology 2002; 109: 1814-1820.         [ Links ]