COMUNICACIÓN CORTA

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ALARGADOR PARA EL TUBO DE LA VÁLVULA DE AHMED

EXTENDER-TUBE FOR AHMED GLAUCOMA VALVE IMPLANT

REBOLLEDA G¹, MUÑOZ-NEGRETE FJ¹

RESUMEN Caso clínico: Mujer de 16 años afecta de glaucoma inflamatorio secundario a artritis reumatoide juvenil, intervenida con éxito con una válvula de Ahmed. Dos años después presenta un aumento severo de presión intraocular (PIO) por retracción y migración anterior del tubo, por lo que se reinterviene colocando un extensor del tubo, obteniendo de nuevo un buen control de la PIO. Discusión: Si la longitud del tubo implantado es insuficiente hay tres opciones terapéuticas: utilizar un espaciador, insertar el tubo vía pars plana o colocar un nuevo implante. Se han descrito diversos espaciadores (tubos de silastic, angiocateteres, etc.), pero la disponibilidad de un extensor especialmente diseñado para la válvula de Ahmed, simplifica la cirugía, permitiendo dejar la válvula en su localización original, minimizando el riesgo de desplazamientos ulteriores. Palabras clave: Válvula de Ahmed, extensor, espaciador, glaucoma inflamatorio.

SUMMARY Case report: We describe the case of a 16 year-old woman, with inflammatory glaucoma secondary to juvenile rheumatic arthritis, successfully treated by Ahmed glaucoma valve implant. Two years later, a severe increase of intraocular pressure related to anterior tube migration occurred. The Ahmed valve tube extender was successfully used to lengthen the tube. Discussion: If the tube length is too short to reintroduce it into the eye, there are three surgical options: to use a tube extender, to insert the tube via the pars plana or to insert a new drainage implant. A piece of an angiocatheter or a silastic tube have been used for lengthening the tube of the valve implant; however the Ahmed valve tube extender design makes surgery easier and allows keeping the valve in the original place, minimizing the risk of postoperative migration (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 513-516). Key words: Ahmed valve, extender tube, spacer, inflammatory glaucoma.

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Recibido:10/10/02. Aceptado: 12/9/03.
Hospital Ramón y Cajal. Unidad de Glaucoma. Universidad de Alcalá. Madrid. España.
¹ Doctor en Medicina.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXVIII Congreso de la S.E.O. (Murcia 2002).

Correspondencia: 
Gema Rebolleda Fernández
Hospital Ramón y Cajal, Unidad de Glaucoma
Ctra. Colmenar Viejo, km 9,1
28034 Madrid
España
E-mail: grebolleda@telefonica.net 

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 INTRODUCCIÓN

Cuando el tubo de un dispositivo de drenaje es demasiado corto, existen diversas posibilidades terapéuticas que incluyen la prolongación del mismo con diversos materiales (1-4), su reinserción en cavidad vítrea, la colocación de un nuevo implante o su recolocación más próximo al limbo.

En el caso de la válvula de Ahmed, existe comercializado un espaciador específico para la misma (TE-Tube extender®), que es el que se ha utilizado en esta paciente, y cuyas características facilitan la cirugía y reducen el riesgo de migración posterior (fig. 1).

 
Fig. 1. Dispositivo utilizado para alargar el tubo (modelo TE-Tube extender®).

 

CASO CLÍNICO

Mujer afecta de artritis reumatoide oligoarticular con uveítis anterior recurrente OD, intervenida de facotrabeculectomía a los 14 años, por catarata subcapsular posterior (AV: 0,2) y glaucoma secundario refractario a tratamiento médico (PIO: 34 mmHg), fracasando la cirugía filtrante por la respuesta inflamatoria postoperatoria.

A los 16 años es reintervenida mediante una válvula de Ahmed, con mejoría de la AV (0,8) y buen control de la PIO (14 mmHg) sin tratamiento médico adicional.

Dos años después, la paciente acude a consulta por dolor intenso y pérdida de visión OD (AV: contaje de dedos a 1 metro), objetivándose una migración anterior, retracción del tubo y epitelización a su alrededor, con una PIO de 40 mmHg (fig. 2).

 
Fig. 2. Migración anterior del extremo del tubo, epitelización. PIO: 40 mmHg.

Dado que la longitud del tubo era insuficiente para realojarlo en una zona adyacente del limbo, se procedió a colocar un extensor específico para alargar el tubo y recolocarlo en cámara anterior, dejando intacto el cuerpo valvular.

MANIOBRA QUIRÚRGICA

Tras realizar un colgajo base fórnix y disección conjuntival, se expone y libera el tubo de la válvula de Ahmed, que es seccionado a 4 mm de su unión con el cuerpo valvular. El extremo seccionado se inserta en la placa del espaciador, que es fijado a la esclera mediante suturas a través de los dos orificios laterales disponibles para su anclaje. Finalmente el otro extremo del tubo unido al espaciador es recortado hasta obtener una longitud adecuada para su posterior introducción en cámara anterior en la localización elegida.

Tras la cirugía no se produjeron complicaciones ni intra ni postoperatorias, siendo la AV: 0,6 y la PIO 12 mmHg un año después de la cirugía (fig. 3).

 
Fig. 3. Tubo permeable en cámara anterior. PIO: 12 mmHg.

 

DISCUSIÓN

La migración anterior del tubo de un dispositivo de drenaje puede estar relacionada con la formación progresiva de sinequias anteriores periféricas, el crecimiento del globo ocular, la epitelización o la pérdida de colágeno alrededor del tubo secundaria a la irritación mecánica de la esclera y/o limbo por el mismo (2,4).

Cuando la longitud del tubo es insuficiente hay cuatro opciones terapéuticas: utilizar un expansor, insertar el tubo en pars plana (precisa vitrectomía), colocar un nuevo implante o adelantar el cuerpo de la válvula de Ahmed. Esta última opción no se contempló para preservar la cápsula formada alrededor del cuerpo valvular (con funcionalidad correcta), así como por el mayor riesgo de complicaciones potenciales a medida que aproximamos el cuerpo valvular al limbo.

La paciente descrita no estaba vitrectomizada, por lo que se decidió prolongar el tubo, reservando la colocación de una nueva válvula en el caso de que este abordaje fuera insuficiente.

Se han descrito diversos materiales para intentar prolongar la longitud del tubo. Así, Smith y Doyle, utilizan en 4 pacientes una pieza obtenida de un angiocateter de 22 G que se une a los bordes cortados del tubo. Las ventajas de este material son su bajo coste, su disponibilidad, y su esterilidad. Sin embargo, no se conoce la biocompatibilidad a largo plazo, y su rigidez no le permite adaptarse adecuadamente a la curvatura del globo, limitando su longitud para esta aplicación a 4 mm (1).

Otra posibilidad consiste en empalmar el tubo antiguo a un tubo de intubación lagrimal de calibre similar (Storz # 5941-3).

Existe comercializado un prolongador específico para la válvula de Ahmed (modelo TE-Tube extender®), con un diseño muy sencillo. Básicamente consiste en una placa con 2 orificios laterales de anclaje a esclera y dos extremos, uno libre con las dimensiones idóneas (diámetro interno de 0,64 mm) para encajar de forma sencilla el tubo seccionado y el otro extremo con un tubo de características similares al de la válvula de Ahmed y que, tras recortarlo, introduciremos en cámara anterior (fig. 1).

La porción que podemos introducir en la placa es 1,5 mm, lo que nos permite realizar la sección muy cerca del cuerpo valvular, pero debe tenerse la precaución de no cortar demasiado próximos al mismo, para poder manipular el extremo con facilidad, y no demasiado alejados, para evitar la proximidad de la placa al limbo; por lo que se aconseja realizar el corte a 4-5 mm del cuerpo valvular.

Podemos concluir diciendo que el dispositivo diseñado de forma específica para alargar el tubo de la válvula de Ahmed es una alternativa fácil y eficaz en casos de acortamiento del tubo, que permite preservar el cuerpo de la válvula en su situación original. Su diseño a medida permite un ensamblaje fácil y exacto de los extremos del tubo. Los dos puntos de anclaje laterales permiten estabilizar la posición y minimizar el riesgo de desplazamientos del implante, lo que le confiere ventaja respecto al resto de materiales previamente descritos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Smith MF, Doyle JW. Results of another modality for extending glaucoma drainage tubes. J Glaucoma 1999; 8: 310-314.         [ Links ]

2. Heuer DK, Budenz D, Coleman A. Aqueous shunt tube erosion. J Glaucoma 2001; 10: 493-496.         [ Links ]

3. Kooner KS. Repair of Molteno implant during surgery. Am J Ophthalmol 1994; 15: 117-653.         [ Links ]

4. Gutiérrez Díaz E, Montero Rodríguez M. Dispositivos de drenaje para el glaucoma. Madrid: Ediciones Ergón S.A.; 2002; 128-139.         [ Links ]