ARTÍCULO ORIGINAL

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UVEÍTIS ANTERIOR Y ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

ANTERIOR UVEITIS AND JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

VELA JI¹, GALÁN A², FERNÁNDEZ E¹, ROMERA M¹, TORRES JJ¹

RESUMEN Objetivo: La uveítis anterior es una de las manifestaciones extraarticulares más importantes de la artritis idiopática juvenil (AIJ). El objetivo de este estudio ha sido describir la frecuencia de uveítis, de complicaciones y cirugías requeridas, corroborar factores de riesgo y analizar las características de la uveítis en estos pacientes. Métodos: Se analizaron los pacientes que presentaron episodios de uveítis anterior (Tyndall + o precipitados endoteliales recientes) entre los 132 pacientes diagnosticados de AIJ en nuestro hospital en los últimos 15 años. Resultados: 26 pacientes (43 ojos) presentaron uveítis (incidencia acumulada: 19%). Todos ellos presentaban un patrón pauciarticular. Los pacientes recibieron tratamiento corticoideo tópico durante 19,2 meses de media, observándose un promedio de 4,5 episodios por paciente. Aquellos que iniciaron la actividad inflamatoria previamente o en el primer año tras el diagnóstico de la artritis presentaron una mayor duración de tratamiento (295 frente a 206 meses) y más episodios (73 frente a 44) que los que la iniciaron a partir del primer año. Aparecieron complicaciones (catarata, queratopatía en banda, hipertensión ocular, edema macular) en 12 pacientes y en 12 ojos (27,9% de los ojos afectados). 10 ojos requirieron cirugía. Conclusiones: La uveítis es una causa frecuente de morbilidad en la AIJ. El sexo femenino, el patrón pauciarticular, la presencia de anticuerpos antinucleares y la aparición precoz de uveítis incrementan el riego de desarrollar inflamación ocular. Es necesario realizar controles oftalmológicos frecuentes con lámpara de hendidura en los pacientes con mayor riesgo. Palabras clave: Uveítis anterior, artritis idiopática juvenil.

SUMMARY Purpose: Anterior uveitis is one of the most important extraarticular manifestations of juvenile idiopathic arthritis (JIA). The aim of this study was to describe the frequency of uveitis, complications and ocular surgical procedures, to corroborate risk factors for the development of uveitis and to analyze its evolutive characteristics. Methods: Retrospective review of 132 children diagnosed with JIA in our hospital from 1985 to 2000. Patients presenting anterior uveitis (Tyndall + or recent keratic precipitates) were studied. Results: Uveitis was detected in 26 of 132 children (19%). All of them presented pauciarticular JIA. The patients received corticosteroid therapy for a mean time of 19.2 months, developing a mean of 4.5 episodes of uveitis. Patients diagnosed with uveitis before or within 1 year from the onset of arthritis required longer treatment (295 months versus 206) and suffered more episodes (73 versus 44) than those with uveitis found later on. Complications (cataract, band keratopathy, glaucoma, macular edema) developed in 27.9% of the affected eyes. Surgery was required in 10 eyes. Conclusions: The incidence of uveitis in our study is similar to recently reported rates. Female sex, pauciarticular onset, serum antinuclear antibodies (ANA) and early onset of uveitis seem to increase the development of chronic uveitis. Periodic slit-lamp ophthalmologic screenings in high risk patients are recommended (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 561-566). Key words: Anterior uveitis, juvenile idiopathic arthritis.

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Recibido:28/3/03. Aceptado: 3/10/03.
Hospital Universitario Vall D'Hebrón. Barcelona. España. 
¹ Licenciado en Medicina. 
² Doctor en Medicina. 
Comunicación presentada parcialmente en el LXXVIII Congreso de la S.E.O. (Murcia 2002).

Correspondencia: 
José Ignacio Vela Segarra
C/. Aragón, 465, 4.º 3.º 
08013 Barcelona
España
E-mail: 34128jvs@comb.es

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INTRODUCCIÓN

La uveítis anterior es una de las manifestaciones extraarticulares más importantes de la artritis idiopática juvenil (AIJ), también conocida como artritis crónica juvenil o artritis reumatoide juvenil.

La AIJ es una causa muy frecuente de uveítis en la infancia (1-6). Suele ser asintomática en su inicio, bilateral y recurrente (1,2). Es definida por la European League Against Rheumatism como la inflamación articular idiopática de al menos 3 meses de duración en personas menores de 16 años (7,8). Se ha clasificado en 3 grupos en función de las características de la artritis en los primeros 6 meses (9). La forma sistémica o enfermedad de Still representa menos del 20%. La forma poliarticular (afectación de más de 4 articulaciones) alrededor del 30% y el patrón oligo o pauciarticular (afectación de 4 o menos articulaciones), del 50 al 60% (10). Esta última forma presenta un mayor riesgo de desarrollar uveítis.

Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la inflamación ocular son: sexo femenino, patrón oligoarticular, anticuerpos antinucleares (ANA) positivos y el inicio precoz de la artritis (1,2,11,12).

El objetivo de este estudio es describir la frecuencia de uveítis, el número de complicaciones y las cirugías oculares requeridas en pacientes diagnosticados de AIJ. Además, hemos pretendido corroborar los factores de riesgo para el desarrollo de uveítis en estos niños y analizar las características de la misma.

SUJETO, MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos realizado un estudio descriptivo retrospectivo en 132 pacientes diagnosticados de AIJ en la unidad de Reumatología Pediátrica de nuestro centro durante los últimos 15 años y con un tiempo mínimo de evolución de 4 años.

El diagnóstico y clasificación de la AIJ se realizó de acuerdo con el criterio de la European League Against Rheumatism (7,8).

El diagnóstico de uveítis activa se realizó basándose en la presencia de células (tyndall +) o precipitados queráticos recientes en el endotelio corneal. La presencia de proteínas aisladas en cámara anterior no se tomó como indicador de actividad (13). El tiempo mínimo de evolución de la uveítis fue de 1 año.

Hemos considerado la presencia de complicaciones cuando existía catarata, queratopatía en banda, sinequias posteriores, hipertensión ocular o edema macular quístico (2,3).

El tratamiento de la uveítis anterior se inició con corticoides tópicos. 4 ojos requirieron inyecciones subtenonianas de triamcinolona. En varios casos fue necesario utilizar tratamiento inmunosupresor para controlar la inflamación ocular y disminuir la dosis de corticoides.

RESULTADOS

De los 132 pacientes diagnosticados de AIJ se encontraron 26 con uveítis (43 ojos), lo que supone una incidencia acumulada del 19%. La densidad de incidencia fue de 0,10, lo que significa que existieron 10 casos de uveítis por cada 100 pacientes con AIJ y año.

71 pacientes (53,7%) presentaban un patrón oligoarticular, 31 (23,4%) poliarticular y 30 (22,7%) un patrón sistémico. Todos los pacientes que presentaron uveítis eran AIJ oligoarticulares, lo que representa que el 37% de éstos (26 de 71) tuvieron algún episodio de iridociclitis. En el 79% de los casos la afectación fue bilateral.

El porcentaje de niñas fue superior entre los pacientes con uveítis. Encontramos 7,6 casos de afectación en niñas por cada caso de niños. Las niñas sufrieron episodios de inflamación ocular 2,3 veces más que los niños, lo que supone que el ser niña incrementa en un 130% el riego de desarrollar uveítis en este estudio (tabla I).

El 88% de los pacientes que desarrollaron inflamación ocular fueron positivos a la presencia de ANA frente al 42% de los que no presentaron uveítis (tabla II).

Los pacientes con uveítis son positivos a ANA 5,5 veces más que los que no presentan uveítis; es decir, que la presencia de ANA + incrementa en un 450% el riesgo de desarrollar uveítis en los pacientes con AIJ.

La media de edad en el momento de diagnosticarse la artritis fue de 3 años (rango: 1-10 años), mientras que la edad media de inicio de la uveítis fue de 4,3 años (rango: 1-16 años). Así pues el intervalo medio desde el diagnóstico de la artritis hasta el inicio de la afectación ocular fue de 1,3 años (rango: 5 – 9 años). En 3 casos la uveítis precedió a la artritis.

El tiempo de tratamiento medio fue de 19,2 meses por paciente (rango: 1 – 59 meses). Si tenemos en cuenta que el seguimiento medio del proceso ocular ha sido de 7 años, comprobamos que los pacientes han estado bajo tratamiento el 22,6% de su tiempo desde el inicio de la iridociclitis.

Los pacientes han padecido un promedio de 4,5 episodios con una media de 8 meses de duración.

Los pacientes con uveítis se dividieron en 2 grupos en función del inicio del proceso ocular en relación con el diagnóstico de la enfermedad reumatológica (tabla III). El primer grupo (uveítis precoz) incluyó 12 pacientes, en los que la uveítis precedió (3 casos) o se diagnosticó en el primer año tras el inicio de la artritis (9 casos). El segundo grupo (uveítis tardía) incluyó 14 pacientes en los que el diagnóstico de uveítis fue posterior al primer año desde el inicio de la artritis.

Los pacientes del primer grupo requirieron un mayor tiempo de tratamiento y presentaron el doble de episodios que los pacientes incluidos en el segundo grupo. Además, las complicaciones y el número de cirugías también fueron superiores en las uveítis precoces.

Realizamos un estudio comparativo de las medias de los valores subjetivos (+1, +2, +3) de los indicadores de actividad inflamatoria entre los 2 grupos (fig. 1). Comprobamos que en el primer grupo las uveítis presentaban un mayor grado de inflamación que en el segundo. De esta tabla destaca la poca importancia de las proteínas en cámara anterior como indicador de agudización de actividad y que los precipitados endoteliales sean el mejor indicador de brote inflamatorio ocular.

 
Fig. 1. Comparación de los indicadores de actividad inflamatoria entre los dos grupos. Existe mayor
actividad inflamatoria en los pacientes con uveítis previa a la artritis o precoz (en el primer año tras el
diagnóstico de artritis).  

En cuanto a las complicaciones, aparecieron en 12 pacientes y en 19 ojos (lo que representa el 44% de los ojos afectados). Si no consideramos la presencia de sinequias posteriores como complicación, el porcentaje disminuye hasta el 27,9% (12 ojos). 10 ojos requirieron cirugía. La agudeza visual (AV) media de los pacientes con complicaciones que requirieron cirugía fue de 0,3. En la tabla IV se muestran las diferentes complicaciones y cirugías realizadas en este tiempo. 5 pacientes sufrieron más de una cirugía. En un caso se realizaron hasta 4 cirugías (lensectomía, trabeculectomía con mitomicina, ciclofotocoagulación y vitrectomía).

La complicación más frecuente fue la catarata. La más grave, la hipertensión ocular.

DISCUSIÓN

La frecuencia de uveítis en pacientes diagnosticados de AIJ en nuestro centro ha sido del 19%. La frecuencia referida en la literatura varía del 2 al 25% (1,2,11,14-16), presentando los estudios más recientes una incidencia menor, especialmente en Estados Unidos (12,13,17,18). Se desconoce la causa exacta de este descenso, aunque se piensa que influye el período de seguimiento y el aumento de la periodicidad en la evaluación oftalmológica en los niños con un mayor riesgo.

Llama la atención que todos los niños presentaban la forma oligoarticular de la enfermedad, llegando a presentar uveítis el 37% de los mismos, lo que está en consonancia con estudios similares (8,10,11,13,19,20).

Como en el resto de estudios, la uveítis afectó con más frecuencia a niñas pequeñas con ANA-positivo (1,2,11,12).

Hemos encontrado un intervalo muy corto de tiempo (1,3 años) desde el diagnóstico de AIJ y el inicio de la afectación ocular, lo que sugiere la importancia del examen oftalmológico precoz en estos pacientes. En ocasiones, la uveítis precede a la artritis (3 casos).

En estudios recientes, el intervalo artritis-uveítis es cada vez menor (10-12,18,21). En nuestra serie, el intervalo máximo ha sido de 9 años.

La mayoría de episodios de actividad inflamatoria cursaron de forma asintomática, descubriéndose por examen programado. Debemos saber que los pacientes con AIJ con más factores de riesgo desarrollarán algún episodio de iridociclitis, estando bajo tratamiento alrededor del 20% de su tiempo.

Los pacientes con uveítis previa o precoz han desarrollado el doble de episodios con un tiempo de tratamiento mayor. Debido a ello, el número de complicaciones y cirugías fue mayor.

Suele haber un mayor grado de inflamación en las uveítis precoces. Aunque el grado de celularidad en cámara anterior es un signo de gran importancia para identificar el inicio de la inflamación en estos ojos asintomáticos, creemos que los precipitados queráticos son posiblemente el mejor indicador de actividad inflamatoria intraocular.

Como se viene demostrando en los últimos años (13), la presencia de proteínas en cámara anterior no indica reagudización de la inflamación en estos pacientes, no requiriendo tratamiento si es la única manifestación de actividad.

El porcentaje de complicaciones en nuestro estudio fue del 27,9% sin considerar la presencia de sinequias posteriores, aunque si las incluimos, la cifra asciende hasta un 44% de los ojos, un número elevado si lo comparamos con estudios recientes (22). Esto puede explicarse por el carácter retrospectivo del estudio.

Aunque en estos últimos años hay autores que defienden la utilización de la facoemulsificación para el manejo de la catarata en niños bien controlados (23), en nuestro estudio todos fueron intervenidos mediante lensectomía y vitrectomía sin implante de lente intraocular.

La complicación más grave ha sido la hipertensión ocular, debida al proceso inflamatorio. El uso prolongado de corticoides puede ser un factor favorecedor del incremento tensional en estos pacientes.

En conclusión, la presencia de episodios de uveítis temprana o incluso previa a la artritis es un factor de riesgo para el desarrollo de inflamación ocular. Los precipitados son posiblemente el mejor indicador de actividad ocular en estos pacientes.

Niñas pequeñas con ANA-positivo tienen una mayor tendencia a la uveítis, por lo que es importante vigilar estos grupos de riesgo y realizar un diagnóstico precoz mediante exploración oftalmológica periódica, si es posible con lámpara de hendidura. Esto conducirá a una disminución del número y gravedad de las complicaciones y cirugías que frecuentemente padecen los pacientes afectos de AIJ.

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