COMUNICACIÓN CORTA

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OSTEOMA COROIDEO Y NEOVASCULARIZACIÓN COROIDEA

CHOROIDAL OSTEOMA AND CHOROIDAL NEOVASCULARIZATION

GONZÁLEZ-GUIJARRO J¹, ACEBES GARCÍA M², PÉREZ CASAS A²

RESUMEN Caso clínico: Mujer de 27 años con metamorfopsias, diagnosticada de osteoma coroideo (OC) y sospecha oftalmoscópica de membrana neovascular (MNV). Ni la angiografía fluoresceínica (AFG) ni el verde indocianina mostraron signos de neovascularización. La corticoterapia oral mejoró la sintomatología, pero, al interrumpirla, tanto la oftalmoscopia como la AFG mostraron una MNV extrafoveal; inactiva dos años después de la fotocoagulación con láser de argón verde. Discusión: La heterogeneidad angiográfica y clínica del OC pueden retrasar el diagnóstico y tratamiento de MNV asociadas. Palabras clave: Osteoma coroideo, membrana neovascular, angiografía con verde de indocianina, corticoides, láser de argon.

SUMMARY Clinical case: A 27-year-old woman with metamorphopsia was diagnosed with choroidal osteoma (CO); concurrently choroidal neovascularization (CNV) was also suspected. Neither fluorescein angiography (FA) nor indocyanine green angiography showed signs of CNV. A course of oral corticosteroids improved the symptoms, but when it was interrupted, both, the ophthalmoscopic and the FA findings showed a well defined CNV. Two years following green argon laser photocoagulation the CNV is still inactive. Discussion: The clinical and angiographic heterogeneity of the CO can delay the diagnosis and treatment of an associated CNV (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 571-574). Key words: Choroidal osteoma, choroidal neovascularization, corticosteroids, indocyanine green angiography, argon green laser.

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Recibido:30/4/02. Aceptado: 3/10/03.
Servicio de Oftalmología. Sección de retina y úvea. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España. 
¹ Doctor en Medicina. Especialista en Oftalmología. 
² Licenciado en Medicina. Especialista en Oftalmología.

Correspondencia: 
Jacobo González Guijarro
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de la Princesa
C/. Diego de León, 62
28006 Madrid
España

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CASO CLÍNICO

Mujer de 27 años que consulta, por metamorfopsias recientes en su ojo izquierdo (OI). La agudeza inicial era de 1,2 en el ojo derecho (OD) y de 0,8 en el OI. El examen funduscópico del OD fue normal; en su OI mostraba una lesión yuxtapapilar inferior, amarillenta, profunda, de bordes geográficos, de un tamaño aproximado de 7 por 4 diámetros papilares; en la que se distinguían dos zonas: una central blancoamarillenta, festoneada por otra periférica, menos llamativa, que presentaba una extensión temporal, que aparentemente afectaba la fóvea. Próxima a ésta, y en el límite entre ambas zonas, existía un acumulo pigmentado, levemente sobreelevado (fig. 1).

 
Fig. 1. Retinografía del ojo izquierdo. Se aprecia una lesión yuxtapapilar
inferior, con dos zonas, una central blanquecina y otra periférica de color más
anaranjado, con un acúmulo pigmentario en la zona macular, entre ambas zonas. 

En la angiofluoresceingrafía (AFG), ambas zonas mostraban una progresiva hiperfluorescencia, temprana e irregular la porción central (fig. 2) y más tardía y homogénea la periférica. La extensión de la lesión se dibujaba en su totalidad en las fases tardías, sin que se evidenciara afectación foveal (fig. 3). La zona pigmentada, mostró una hipofluorescencia inicial, con una hiperfluorescencia similar a la de la zona central, en tiempos tardíos (fig. 2).

 
Fig. 2. Angiofluoresceingrafía en tiempos tardíos. La hiperfluorescencia de la
zona central de la lesión es más intensa que en la periferia. No se aprecia con
claridad la zona pigmentada hipofluorescente.  

 
Fig. 3. Angiofluoresceingrafía en tiempos precoces. Aparece una
hiperfluorescencia parcheada de toda la lesión. La zona pigmentada se mantiene
hipofluorescente. 

En la angiografía con verde de indocianina (AVI), la lesión aparecía como una placa de hipofluorescencia precoz, que se mantuvo isofluorescente en algunas zonas, alternando con puntos hiperfluorescentes en el seno de una hiperfluorescencia menos acusada y mal definida. La lesión pigmentada se mantuvo hipofluorescente (fig. 4).

 
Fig. 4. Angiografía con verde de indocianina. Se aprecia una
hipofluorescencia se corresponde con la lesión del fondo de ojo, sobre la
que se aprecian puntos hiperfluorescentes. La zona pigmentada se mantiene
hipofluorescente. No hay signos de neovascularización.  

La ecografía ocular modo B, mostró una masa coroidea hiperecogénica con una marcada sombra acústica, compatible con una lesión cálcica que se confirmó en la tomografía axial computarizada.

Se realizó el diagnóstico de osteoma coroideo y al no poder descartarse la presencia de una membrana neovascular, se inició el tratamiento con corticoides orales (deflazacort 60 mgr/24 horas). Al obtenerse una mejoría subjetiva en el escotoma, se fueron descendiendo durante dos meses. Al mes de la interrupción, la paciente presentó empeoramiento de la visión del OI (0,4) y un escotoma central. La oftalmoscopia mostró un aumento del tamaño de la lesión pigmentada, con edema y una pequeña hemorragia subretiniana; comportándose en la AFG, como una membrana neovascular bien delimitada extrafoveal (fig. 5), que se trató mediante fotocoagulación con láser de argón verde (40 impactos, 100-250 micras, 0,5 seg, 300mW).

 
Fig. 5. Angiofluoresceingrafía a los tres meses. Se aprecia una membrana
neovascular extrafoveal, adyacente a la zona de pigmentación.  

Dos años después, la AV era de 0,5; el tumor no había variado de tamaño y aunque la membrana no había recidivado, se apreció un leve crecimiento sintomático de la cicatriz (fig. 6). No se han observado cambios en su OD.

 
Fig. 6. Retinografía a los 2 años del tratamiento con láser argón verde. Se aprecia
la cicatriz secundaria al tratamiento con láser.  

 

DISCUSIÓN

El osteoma coroideo (OC), es un tumor óseo, benigno, de etiología desconocida, que afecta predominantemente a mujeres jóvenes y sanas.

En 1979, Gass et al., describieron el aspecto oftalmoscópico del OC; desde entonces, diversas publicaciones han puesto de manifiesto que la heterogeneidad de los hallazgos angiográficos son debidos, tanto a la composición histológica, como a la vascularización del tumor, así como a los cambios inducidos en la coroides y en el epitelio pigmentario retiniano (1,2).

A pesar de esta complejidad, la AFG en sus fases tardías ha sido bastante útil, en nuestro caso, para delimitar la extensión tumoral y descartar que la clínica fuera secundaria a la afectación macular del tumor, como parecía sugerir la oftalmoscopia. También se ha descrito su utilidad para el diagnóstico de una neovascularización asociada (5). Sin embargo, en nuestra paciente, inicialmente ha sido de poco valor, pues la hiperfluorescencia progresiva de la zona tumoral central, ha podido ocultar una membrana incipiente o poco activa, que a posteriori y comparando las angiografías, probablemente estuviera ya presente al diagnóstico.

En las fases precoces de la AVI, el OC aparece como una placa hipofluorescente consecuencia del bloqueo del contraste por el propio tumor. Las fases tardías son muy variables y presentan tanto zonas hiper como hipofluorescentes. Los puntos hiperfluorescentes, sobreimpuestos a la hipofluorescencia de la zona central del osteoma, que se aprecian en nuestro caso, probablemente corresponden con vasos del tejido óseo maduro que conforma el tumor, y no con una neovascularización coroidea subyacente (1), localizada más tarde en la zona pigmentada sobreelevada, que se mantuvo hipofluoresecente durante toda la prueba.

Quizá la angiofluoresceingrafía estereoscópica y/o la videoangiografía podrían haber permitido delimitar inicialmente la neovascularización (4).

Todavía no se ha establecido cual es el tratamiento más efectivo para las membranas extrafoveales que complican a estos tumores, aunque el más usado es la fotocoagulación con láser de argón verde o con Krypton rojo (4) también se han descrito mejorías visuales tras otros tratamientos como la Terapia Fotodinámica (3).

En nuestra paciente, a diferencia de otros casos descritos, sólo se requirió una sesión de láser, probablemente por la mayor pigmentación de la membrana, sin que se hayan objetivado recidivas 2 años después. A pesar del éxito terapéutico, existe una amenaza para la visión, pues se corre el riesgo que bien el tumor, la cicatriz del láser o ambos crezcan y afecten con el tiempo la fijación (5).

BIBLIOGRAFÍA

1. Lafaut BA, Mestdagh C, Kohno T, Gaudric A, De Laey JJ. Indocyanine green angiography in choroidal osteoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997; 235: 330-337.        [ Links ]

2. Fukasawa A, Iijama H. Optical coherence tomography of choroidal osteoma. Am J Ophthalmol 2002; 133: 419-421.         [ Links ]

3. Battaglia Parodi M, Da Pozzo S, Toto L, Saviano S, Ravalico G. Photodynamic therapy for choroidal neovascularization associated with choroidal osteoma. Retina 2001; 21: 660-661         [ Links ]

4. Yuzawa M, Kawamura A, Haruyama M, Matsui M. Indocyanine green video-angiographic findings in choroidal osteoma. Eur J Ophthalmol 1994; 4: 191-198.         [ Links ]

 5. Aylward GW, Chang TS, Pautler SE, Gass JD. A long-term follow-up of choroidal osteoma. Arch Ophthalmol 1998; 116: 1337-1341.         [ Links ]