ARTÍCULO ORIGINAL

---

CIRUGÍA DEL ESTRABISMO DEL MIOPE MAGNO BAJO
ANESTESIA TÓPICA

STRABISMUS SURGERY OF THE MYOPIC PATIENT 
UNDER TOPICAL ANAESTHESIA

MORALES BERTRAND J¹, RODRÍGUEZ SÁNCHEZ JM², RUIZ GUERRERO MF³

RESUMEN Objetivo: Estudiar las características epidemiológicas y los resultados del estrabismo del paciente miope magno sometido a cirugía muscular mediante anestesia tópica. Método: Estudio retrospectivo de nueve pacientes miopes magnos con miopatía restrictiva miópica (MRM) operados en el último año y con un seguimiento posquirúrgico de al menos 6 meses. Se evaluaron los datos clínicos así como la alteración de la motilidad ocular extrínseca (MOE) y la respuesta al tratamiento quirúrgico empleado en cada uno de ellos. Resultados: La MRM fue más frecuente en mujeres, la edad media fue de 46 años y el defecto refractivo medio de 14 dioptrías. El motivo de consulta más frecuente fue la diplopía seguido del deseo de operarse de un estrabismo estéticamente inaceptable. La etiología más frecuente fue la miopía y sólo un caso fue secundario a una parálisis del IV par craneal descompensada. La alteración de la MOE más frecuentemente encontrada fue la endotropía asociada a hipotropía. La tasa de recidiva de la desviación fue de un 44%, ocurriendo ésta generalmente en el postoperatorio inmediato. En estos casos la toxina botulínica es una opción válida de tratamiento. Conclusiones: La anestesia tópica ofrece indudables ventajas para un mejor ajuste de la diplopía en la cirugía de la MRM. Durante el ajuste intraoperatorio es conveniente hipercorregir la desviación horizontal e hipocorregir la vertical. Palabras clave: Miopatía restrictiva miópica, cirugía de estrabismo, anestesia tópica.

SUMMARY Purpose: Purpose: To study the epidemiological characteristics and the results of strabismus surgery of high myopic patients under topical anaesthesia. Method: Retrospective study of nine high myopic patients with restrictive myopic myopathy (RMM) that underwent surgery in the last year and with a minimum follow-up of at least 6 months following surgery. Clinical findings, alteration of the extrinsic ocular motility (EOM) and response to surgical treatment were evaluated in each case. Results: RMM was more frequent in women, average age was 46 years and average refractive error was 14 diopters. Diplopia was the most frequent reason for consultation, followed by the wish to undergo surgery because of an aesthetically unacceptable strabismus. High myopia was the most frequent etiology. One case was secondary to decompensated fourth cranial nerve palsy. The alteration of the EOM more frequently observed was endotropia associated with hypotropia. The recurrence rate of the deviation was 44%, occurring generally in the immediate postoperative period. In these cases botulinum toxin is a valid treatment option. Conclusions: Topical anaesthesia offers undoubted advantages for a better adjustment of diplopia in RMM surgery. During the intraoperative adjustment it is convenient to overcorrect the horizontal deviation and to undercorrect the vertical deviation (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 631-636). Key words: Restrictive myopic myopathy, strabismus surgery, topical anaesthesia.

 

---

Recibido:2/6/03. Aceptado: 11/11/03.
¹ Licenciado en Medicina. Hospital Oftalmológico Internacional de Madrid.
² Licenciado en Medicina. Hospital Ramón y Cajal de Madrid.
³ Doctor en Medicina. Hospital Ramón y Cajal de Madrid.
Los autores manifiestan no tener ningún interés comercial ni haber recibido ayuda económica para la realización del presente trabajo.

Correspondencia: 
Josefina Morales Bertrand
C/. Encinar del Castillo, 4
28430 Alpedrete (Madrid)
España
E-mail: 630064677@movistar.com

---

  INTRODUCCIÓN

La aparición de un estrabismo en un paciente miope es una patología que observamos con relativa frecuencia en la consulta de motilidad ocular. Generalmente acontece dentro de la llamada miopatía restrictiva miópica, que puede ser de aparición espontánea primero como una foria, luego como tropía y finalmente puede simular una parálisis oculomotora del músculo recto lateral y/o recto superior; o puede ser de aparición secundaria después de una cirugía: más frecuentemente de catarata, pero también tras cirugía refractiva (LASIK, cirugía del cristalino transparente,...). Muchos de estos pacientes requieren cirugía de estrabismo para corregir la desviación y eliminar la diplopía si ésta está asociada.

Con este trabajo nos proponemos estudiar las características epidemiológicas de estos pacientes, así como los resultados de la cirugía de estrabismo con anestesia tópica y su evolución posterior a corto y medio plazo.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio retrospectivo de nueve pacientes miopes magnos intervenidos en el año 2002 de cirugía de estrabismo bajo anestesia tópica y con al menos seis meses de evolución posquirúrgica. Se analizaron las características epidemiológicas de estos pacientes, el tipo y la causa de la alteración de la motilidad ocular extrínseca, los motivos de consulta y los tratamientos previos.

Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente con anestesia tópica bajo monitorización de las constantes vitales y con sedación leve del paciente, si éste lo precisaba, para mejorar su colaboración. La técnica anestésica consistió en la instilación de una o dos gotas de anestésico doble (4 mg de oxibuprocaína y 1 mg de clorhidrato de tetracaína por ml de colirio, Colircusi Anestésico Doble®) en el antequirófano, seguidas de una tercera gota en el quirófano previa a la aplicación de gel de clorhidrato de lidocaína (Xylocaína Gel Acordeón®) al comienzo de la intervención. La aplicación del anestésico en gotas seguido del gel se repite durante la intervención previamente a las manipulaciones que pueden resultar dolorosas, como por ejemplo, antes de coagular o al término de la cirugía antes de suturar la conjuntiva.

La cirugía de estrabismo mediante anestesia tópica tiene una serie de particularidades que a continuación se detallan. Durante la cirugía, para no producir dolor al paciente, se debe procurar evitar las maniobras bruscas, el uso del gancho y la tracción de los tejidos. El ayudante, en lo posible, no debe usar la pinza para sujetar. Por ello se debe pedir al paciente su colaboración para que sea él el que mueve el ojo y no el cirujano. Además se debe avisar al paciente de lo que se va a hacer para que no se sorprenda y mueva el ojo de forma brusca, lo cual le podría molestar. También se debe prestar atención al estado de la córnea para evitar que se seque y las molestias y la visión borrosa que esto ocasiona no dificulten el ajuste intraoperatorio.

Se analizaron los tipos de cirugía realizada y la evolución en el postoperatorio inmediato y hasta al menos seis meses después, detallándose la actitud seguida en los casos de fracaso quirúrgico.

RESULTADOS

De los nueve pacientes intervenidos la proporción por sexo fue de cinco mujeres y cuatro varones, de edades comprendidas entre los 24 y los 68 años (media de 46) y con un defecto refractivo de entre –8,25 y –20,75D (media de –14D). Los motivos de consulta fueron principalmente dos: la diplopía con o sin tortícolis asociado (4 casos), el deseo de operarse de un estrabismo estéticamente inaceptable (3 casos) y ambos motivos asociados (2 casos).

En cuanto a la causa del estrabismo, sólo un caso fue debido a la descompensación de una parálisis oculomotora antigua del IV par craneal. El resto se atribuyó a la miopía. Antes de acudir a la consulta, algunos de los pacientes habían ya recibido tratamiento para su estrabismo: un caso fue tratado con prismas, otro fue tratado con toxina botulínica, un caso con toxina botulínica y cirugía y un caso con cirugía. Las alteraciones de la MOE observadas fueron por orden de frecuencia: endotropía asociada a hipotropía (5 casos), hipotropía aislada (3 casos) y exotropía (1 caso).

Se realizaron: retroinserciones de los músculos rectos medios en 2 casos. Retroinserciones de los músculos rectos medios asociadas a retroinserción del músculo recto inferior en 3 casos. Retroinserción de uno o ambos músculos rectos inferiores en 3 casos. Y en el único caso con exotropía, resección del músculo recto medio y retroinserción del músculo recto lateral y del músculo recto inferior.

En los casos en los que es preciso realizar un ajuste intraoperatorio de la cirugía se pretende hipercorregir la desviación horizontal dejándola en una exoforia de 8-10dp, dada la alta tendencia a la recidiva de estos estrabismos, siempre y cuando esta hipercorrección sea tolerada desde el punto de vista de la diplopía y desde el punto de vista estético. Al contrario ocurre con la desviación vertical, que se trata de hipocorregir en 2-4dp. Dependiendo de la situación de partida, a mayor desviación previa, mayor hipocorrección pretendida, ya que la frecuente contractura del músculo recto superior podría invertir la desviación, al ser debilitado el músculo recto inferior.

En seis de los nueve casos el resultado fue el esperado:

• En los casos con alteración vertical aislada (tabla I) el primer día postcirugía se encontró una leve hipocorrección sin diplopía, que evolucionó al alineamiento ocular en posición primaria de la mirada (PPM) al mes, persistiendo una leve foria vertical. Destaca el caso de un varón de 39 años en el que la hipotropía era debida fundamentalmente a la fibrosis de un recto inferior, pero al explorar las versiones se evidenció que también estaba limitada la elevación del ojo contralateral. Este hecho también se confirmó en la pantalla de Hess, en el test de la elevación de la presión explorada en la mirada arriba y abajo y en la ducción forzada. Por todo ello el paciente fue intervenido de ambos rectos inferiores para liberar ambas restricciones.

• El único caso con exotropía había sido tratado previamente con toxina botulínica. Presentaba una exotropía de –35 dioptrías prismáticas y se realizó una resección del músculo recto medio de 6 mm y una retroinsercción del músculo recto lateral de 2 mm y del músculo recto inferior de 5 mm. La paciente evolucionó al alineamiento ocular en PPM desde el primer día postoperatorio y se mantiene así actualmente.

• En cuanto a los otros dos casos de evolución favorable (casos 5 y 6, tabla II), uno presentaba endotropía y nistagmus congénito y con la cirugía de retroinserción de los músculos rectos medios alcanzó la ortotropía desde el primer día postoperatorio. El otro caso presentaba endotropía asociada a hipotropía, por lo que se realizó además de la cirugía de retroinserción de los músculos rectos medios, una retroinserción del músculo recto inferior. El primer día postoperatorio estaba levemente hipercorregido en el componente horizontal e hipocorregido en el vertical, evolucionando a la semana de la intervención a la ortotropía.

Sin embargo, en los restantes 3 casos (un tercio del total), la evolución no fue la deseada y dos de ellos requirieron segundas actuaciones:

• El primer caso presentaba una endotropía de 80 dp e hipotropía de 18 dp había sido intervenido hacía 8 años de un recto medio. Se le practicó una retroinserción de rectos medios de 15 y 10 mm y de un recto inferior de 4 mm. Posteriormente, se mantuvo durante cinco meses en leve endotropía postcirugía, para situarse finalmente en mínima exotropía quizá motivada por un componente sensorial, ya que es un ojo con ambliopía profunda. Dado que la tendencia natural es a la recidiva de la endotropía y puesto que estéticamente es aceptable y no le produce diplopía, se decidió mantener una actitud espectante.

• Otro caso de endotropía (+30 dp) asociada a hipotropía derecha (4 dp) que había recibido tratamiento con toxina botulínica años antes, fue intervenido de retroinserción de los músculos rectos medios y del recto inferior del ojo derecho (6, 8,5 y 2 mm respectivamente). Desde el primer día postcirugía se evidenció una leve endoforia, a la semana tenía diplopía intermitente por endotropía. Ante la persistencia de la clínica mes y medio después se le administró toxina botulínica, y ocho meses después de la inyección de la toxina se mantiene en ortotropía.

• El tercer caso es el de un varón con endotropía de 30 dp, hipotropía de 6 dp y diplopía. Fue intervenido de retroinserción de los músculos rectos medios de 5 mm con ajuste intraoperatorio para eliminar la diplopía. Desde el primer día se objetivó una hipocorrección de +6-8 dp, que a la semana era de +17 dp. Posteriormente el paciente no acudió a las revisiones programadas hasta un año después. En ese momento se observa una recidiva completa de la desviación inicial por lo que se le indicó una nueva cirugía, consistiendo en aumentar la retroinserción del músculo recto medio del ojo izquierdo a 7 mm, resección del músculo recto lateral del ojo derecho 6 mm y retroinserción del recto inferior del ojo izquierdo de 2,5 mm. Tras esta segunda cirugía, la desviación queda en +4 dp el primer día, aumentando a +10dp a la semana. Dada la evolución y teniendo en cuenta el retroceso de la primera cirugía, se le administró 5UI de toxina botulínica en el músculo recto medio del ojo derecho. Seis meses después de la aplicación de la toxina la desviación es de +8 dp y el paciente no presenta diplopía.

Por lo tanto en nuestra serie:

• En cinco casos el resultado fue el deseado y se consiguió el objetivo de la cirugía desde el primer día postoperatorio.

• En otro caso se objetivó una tendencia a la exotropía consecutiva de forma tardía (6 meses después), que está pendiente de evolución.

• La recidiva (endotropía residual), presente en dos de los nueve casos (22%), se apreció en el postoperatorio inmediato (antes de un mes); y requirieron segundas actuaciones bien con toxina botulínica, bien con nueva cirugía. Teniendo en cuenta que en otros dos casos, la nuestra fue la segunda o tercera intervención, el porcentaje de fracaso asciende al 44%

DISCUSIÓN

La MRM es un cuadro que afecta a miopes magnos con graduación muchas veces superior a las –11D y es más frecuente en mujeres. Los músculos más frecuentemente afectos son los rectos medios, seguidos de los músculos rectos inferiores.

Sobre la patogenia de esta entidad existen distintas teorías en la literatura: Hugonnier habla de una miositis como causa de la alteración muscular (1,2). Paufique, entre otros, habla de una parálisis del VI par craneal y Bagolini argumenta que es debida a la presión ejercida por la pared orbitaria lateral sobre el recto lateral (1,2). Dicho contacto está documentado por distintos autores por ecografía o resonancia magnética orbitaria (1,3). Varios autores denominan el estrabismo vertical de los miopes como «síndrome del ojo pesado». En dicho síndrome el aumento del peso del ojo miope hace que la parte anterior del globo se desplace hacia abajo (1). Por otro lado, Krzizok y su grupo en estudios de resonancia magnética nuclear, han encontrado anomalías en el trayecto del recto lateral como posible causa de la alteración vertical (1,4).

En nuestra serie todos los casos fueron debidos a la MRM, salvo un caso que fue debido a una descompensación de una parálisis oculomotora del cuarto par craneal. El diagnóstico diferencial a veces puede llegar a ser difícil, porque la fibrosis del músculo recto inferior puede llegar a simular una parálisis del cuarto par craneal contralateral. En estos casos, a veces, sólo la existencia de una exciclotorsión evidente, de más de 10 grados habla a favor de la etiología parética. Por otro lado, la aparición de una alteración restrictiva vertical aislada debe hacer pensar en otras miopatías restrictivas como por ejemplo la distiroidea, especialmente si el paciente es mujer de edad media, ya que pudiera asociarse el problema endocrino a la MRM. En ese caso, se deben buscar otros signos en la exploración de orbitopatía tiroidea, así como realizar una analítica de hormonas tiroideas y pruebas de imagen para el diagnóstico diferencial. Desde el punto de vista de la cirugía, las características de los músculos fibróticos de ambas patologías son similares, por lo que se deben adoptar las mismas precauciones que a continuación se detallan.

Es conveniente el estudio sensorial, la agudeza visual, la valoración de la diplopía y la adaptación prismática para así conocer la capacidad de fusión, la amplitud de fusión y/o de supresión.

La cirugía elegida para cada caso estaba determinada por la existencia de restricciones en un determinado campo de acción y estuvo encaminada a liberar dichas restricciones, para tratar de normalizar las ducciones en lo posible. Asimismo se tuvo también en cuenta si existía o no diplopía para eliminarla mediante el ajuste intraoperatorio de la cuantía de la cirugía. Por el contrario, si el motivo de la cirugía era sólo estético, se valoró si era necesario o no actuar sobre el componente vertical cuando éste era poco notorio.

En el ajuste intraoperatorio de la cirugía de estos pacientes se pretende hipercorregir la desviación horizontal e hipocorregir la desviación vertical siguiendo las premisas mencionadas anteriormente en el apartado de resultados.

Por otro lado, hay que resaltar que a la hora de la cirugía se debe tener en cuenta que, si bien los ojos miopes son ojos más «saltones» y por tanto más accesibles, la cirugía en estos pacientes entraña una mayor dificultad ya que la fibrosis existente puede ser muy marcada, siendo, en general, una cirugía más sangrante, y además existe un mayor riesgo de seccionar fibras musculares de forma accidental. Por otro lado, es preferible emplear suturas colgantes para intentar evitar los problemas derivados de una posible perforación ocular por la fina esclera de los miopes magnos.

Dado que muchos pacientes presentan diplopía la anestesia tópica ofrece obvias ventajas para su ajuste, especialmente en la cirugía del recto inferior, donde la retroinserción ajustable clásica corre un mayor riesgo de deslizamiento muscular, ya que al ser músculos más fibrosos tienen mayor tendencia al mismo. En general se debe tender a la hipercorrección de la desviación horizontal y a la hipocorrección de la desviación vertical.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Krzizoh TH, Kaufmann H, Traupe H. New approach in strabismus surgery in high myopia. Br J Ophthalmol 1997; 81: 625-630.         [ Links ]

2. Vila Pastor J, Sánchez García C, Pérez González I. Estrabismo convergente fijo en paciente con alta miopía. A propósito de un caso. Acta Estrabológica 1999; 28: 43-45.         [ Links ]

3. Ruttum MS, Lloyd MA, Lewandowski MF. Echography in the diagnosis of restrictive motility caused by severe myopia. Am J Ophthalmol 1990; 109: 350-351.         [ Links ]

4. Krzizoh TH, Kaufmann H, Traupe H. Elucidation of restrictive motility in high myopia by magnetic resonance imaginig. Arch Ophthalmol 1997; 115: 1019-1022.         [ Links ]