EDITORIAL

---

CIRUGÍA DE LA CATARATA ASISTIDA CON LÁSER

LASER-ASSISTED CATARACT SURGERY

VERGÉS C¹

Cuando en la primera mitad del siglo pasado Max Horkheimer y Theodore W Adorno (1) anticipa los peligros de la tecnología, hacen explícito algo que ya subyacía en el ánimo de la mayoría de individuos de esa época y que ha llegado hasta nuestros días. Este sentimiento aparece como contrapunto al poder que se le ha dado a la ciencia y a todo lo que la rodea. Recordemos que somos «hijos» de la razón cartesiana, con un método y forma de proceder que garantiza resultados válidos. Este proceder, base del método científico, es lo que hizo triunfar a la «máquina», el hombre ya es capaz, no sólo de explicar la naturaleza, de entender el universo, además es capaz de controlarlo, es la Edad Moderna en la historia del pensamiento Este poder de la máquina, de la tecnología, a pesar de los esfuerzos de los postmodernos, llega hasta nuestros días, alcanzando cotas insospechadas, incluso adquiriendo carácter religioso, como es el caso de los cientifistas. Es evidente que la ciencia y la tecnología han permitido alcanzar niveles de bienestar muy elevados, sin embargo, los peligros que acarrean cada vez son mayores, incluso hasta llegar a cuestionar la viabilidad del ser humano como tal. La energía atómica, primero, y la manipulación genética, la clonación, después, son claros ejemplos. Aparece una amenaza creciente, por ello aparecen figuras como la de Hans Jonas, padre de la denominada «Ética de la Responsabilidad», que propugna, a modo de eslogan, «el ser debe ser», en sentido fuerte, buscando que el hombre, como tal, perdure en el tiempo, con todo lo que supone la condición humana, huyendo de los paradigmas de la ciencia ficción, que amenazan nuestra existencia y formas de vida, que nos vislumbran un ser humano muy diferente al que, hasta ahora, nos ha caracterizado. En un lenguaje más coloquial, —cuanto más bien, mayor capacidad de engendrar mal—, señala Jürgen Habermas en su obra Teoría y praxis (2).

Algunos se preguntarán qué tiene que ver todo esto con el título de este editorial, la cirugía de la catarata asistida con láser, bien, espero poder demostrar que sí había alguna relación. Lo cierto es que vivimos en una sociedad muy influida por los avances científicos, donde es fácil quedar «deslumbrados» con las nuevas tecnologías. Esta forma de pensar se refleja en todos los ámbitos de la vida, entre ellos la medicina y la oftalmología. Precisamente nuestra especialidad es un claro ejemplo de cómo ha influido la tecnología, (cirugía refractiva y cirugía de la catarata, entre otras). En poco tiempo hemos pasado de unas técnicas muy artesanas a un procedimiento totalmente dependiente de la máquina y, es aquí donde, por fin, aparece la figura del láser. Realmente hemos asistido a un hecho que para algunos podría ser sorprendente pero, si lo analizamos desde la perspectiva de la psicología social, no lo es tanto. El hombre domina a la naturaleza mediante una tecnología basada en el conocimiento científico y eso es garante de éxito, ofrece seguridad. Si trasladamos este hecho a nuestro campo, la oftalmología, las cataratas, es fácil concluir que, en este caso, el paciente reclama lo mismo que pide en otros ámbitos, la tecnología que garantice los resultados y, en nuestros días, el exponente máximo de este fenómeno, lo representa, sin género de dudas, el láser. La palabra láser adquiere un valor casi mágico, de forma que marca una frontera entre el médico moderno, el que está en la punta de lanza, respecto al que se ha quedado obsoleto, parece que si no operas con láser no eres nadie, no estás al día.

El paciente, poco o mal informado, que podría representar a ese «hombre masa» que tan bien describe Ortega en su obra «La rebelión de las masas» (3), pide esa tecnología láser, sin saber del todo bien lo que supone o si eso es lo mejor para resolver su problema. Esta circunstancia es realmente preocupante, pero lo que todavía es peor es que nosotros, los oftalmólogos, no hayamos sabido contrarrestar esa desinformación, no hayamos sido sinceros a la hora de explicar la verdad, y hayamos caído en lo fácil, asentir e inclinar la rodilla ante el poder que ejerce el fenómeno del láser, al afirmar que efectivamente operamos con láser y, por supuesto de última generación, lo cual es garante de éxito. Lo fácil siempre es atractivo, aunque al final se suele tornar en contra nuestra y eso es lo que ha pasado en este caso.

La cirugía láser de la catarata se inicia a principios de la década de los noventa, en la búsqueda de una energía que permitiera mejorar los resultados que ofrecían los ultrasonidos, básicamente evitar las quemaduras en la incisión corneal y la posibilidad de realizar la cirugía a través de aperturas pequeñas, para conseguir vaciar el cristalino y poder rellenarlo con un material que permitiera restaurar la acomodación, el conocido proyecto Phaco Erzats. El láser suponía una energía fría en la medida que no producía incrementos de temperatura y permitía su liberación a través de fibras ópticas de diámetro muy reducido, hasta 200 micras, lo cual lo convertía en una tecnología ideal para los objetivos propuestos. El primer paso fue buscar el núcleo de láser más adecuado. El láser de Erbium YAG presentaba unas posibilidades de ablación muy buenas, pero era difícil de controlar, mientras que el láser de Nd YAG era más seguro, pero su capacidad ablativa era inferior. Para investigar la eficacia y seguridad de estos láseres, se formó una comisión de varios centros especializados en Europa, entre los cuales se encontraba el nuestro y, lo cierto es que después de batallar mucho y ponerle muchas ganas al proyecto, se llegó a la conclusión, en noviembre del 2002, de que no había una aportación significativa por parte del láser en la cirugía de la catarata. En esa fecha se decidió de mutuo acuerdo entre los investigadores implicados y las casas comerciales interesadas en el tema, detener las investigaciones, una decisión que respeto y que, en todo caso demuestra una honestidad poco frecuente en los tiempos que corren. Por otra parte, el trabajo realizado durante este tiempo, no ha sido del todo infructuoso ya que ha permitido sentar las bases sobre lo que ahora se conoce como «faco frío».

Los resultados obtenidos con el láser de Nd YAG evidencian que es una tecnología factible para cataratas blandas, de 1 ó 2 cruces, siendo insuficiente para un grado de dureza mayor, donde era necesario recurrir a los ultrasonidos. En el caso del láser de Er YAG ocurría algo similar, los resultados evidencian que en cataratas de 1 ó 2 cruces, es tan segura como los ultrasonidos pero, en grados 3 y 4, a pesar de que se puede realizar la facoemulsificación, la potencia requerida es poco gobernable, por lo que el riesgo de complicaciones como roturas capsulares o daño endotelial, eran muy grande, presentando resultados inferiores a los ultrasonidos (4). Por estas razones se abandonó el proyecto con estos láseres, lo cual no significa que se siga buscando un núcleo energético diferente, que pueda mejorar lo que actualmente aporta el ultrasonido micropulsado, el mal llamado «faco frío». El otro gran problema que teníamos con los equipos de láser era la fluídica, no se había conseguido acoplar un sistema que garantizase una hidrodinámica ajustada a las necesidades que requería el láser, por ello en cataratas duras se producía el deterioro del endotelio y había un mayor riesgo de roturas capsulares. Sin embargo, la necesidad de separar las líneas de irrigación y aspiración, permitió sentar las bases de la cirugía bimanual. Aparecieron instrumentos, bisturís y choppers, que hoy estamos utilizando en las técnicas con ultrasonidos, sabemos qué perfil debe tener el cuchillete para realizar las incisiones y que no se enclave el iris, el mínimo de fluido que debe aportar el chopper irrigador, para ajustarlo a los volúmenes de aspiración y de vacum, y que no se produzcan colapsos de la cámara anterior. Las pinzas para la capsulorrexis a través de microincisiones.

Como resumen, podemos decir que la cirugía de la catarata asistida con láser, no ha alcanzado las cotas que pretendía en su inicio, no supone una ventaja manifiesta a los ultrasonidos y, para aquellos que la utilizaban como «reclamo» publicitario, siento decir que, de momento, no podrán seguir con este tipo de argumento, ya que en la actualidad se apuesta por otras alternativas que se aleja del magnetismo pseudo-científico buscado con el láser.

---

¹ Institut Universitari Dexeus. Barcelona. España.

 

BIBLIOGRAFIA

1. M Horkheimer, Theodor W Adorno. Dialectica de la Ilustración. Biblioteca Universal. Edt Circulo de Lectores, 1998.

2. Jürgen Habermas. Teoría y praxis. Edt Tecnos (2.ª edición, 1990).

3. Ortega y Gasset. La rebelión de las masas. Alianza Editorial S.A., Madrid, 1979.

4. Vergés C, Llevat E. Laser cataract surgery: technique and clinical results. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 1339-1345.