ARTÍCULO ORIGINAL

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FACOEMULSIFICACIÓN SIN MIDRIASIS
PREOPERATORIA: BENEFICIOS PARA EL PACIENTE

PHACOEMULSIFICATION WITHOUT MYDRIASIS BEFORE
SURGERY: BENEFITS TO THE PATIENT

BENATAR-HASERFATY J¹, ÁLVAREZ DE REMENTERÍA-FERNÁNDEZ L², MURIEL GARCÍA A³

RESUMEN Objetivo: El propósito de nuestra investigación fue estimar la frecuencia de presentación de efectos secundarios (ataxia, mareo y sequedad de boca) atribuibles a la absorción sistémica de los colirios parasimpaticolíticos aplicados antes de la facoemulsificación. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, randomizado y controlado en una muestra de 303 pacientes consecutivos seleccionados para facoemulsificación realizada por un mismo cirujano bajo anestesia tópica e intracamerular. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos; el grupo control (n=151) que no recibió midriáticos antes de la intervención y el grupo de estudio (n=152) al que se aplicó cilopentolato al 1% y tropicamida al 1%. Un mismo observador exploró la aparición de ataxia, mareo y sequedad oral en ambos grupos. Se registró el tiempo quirúrgico y las variaciones en la presión arterial sistólica y diastólica. Se reconocieron los casos en que fue necesaria alguna maniobra para dilatar la pupila o una nueva administración intracamerular de lidocaína al 1% más adrenalina 1/200.000. Resultados: Quince pacientes (9,9%) demostraron ataxia en la marcha en el grupo de estudio frente a tres (2%) en el grupo control. Veintitrés pacientes (15,1%) del grupo de estudio presentaron mareos frente a dos (1,3%) del grupo control. Treinta pacientes (19,7%) experimentaron sequedad oral en el grupo de estudio frente a diez (6,6%) en el grupo control. No se detectaron cambios estadísticamente significativos en los valores de la presión arterial, ni en los tiempos quirúrgicos, ni en el número de maniobras requeridas para dilatar el iris entre grupos. El odds ratio para una nueva instilación fue de 2,0 en el grupo control frente al grupo de estudio. Conclusiones: La lidocaína al 1% y la adrenalina 1/200.000 como único midriático por vía intracamerular, es una alternativa efectiva y segura para abolir los efectos secundarios debidos a la absorción sistémica de los anticolinérgicos aplicados antes de la cirugía. Palabras clave: Facoemulsificación, efectos secundarios por anticolinérgicos, colirios, ciclopentolato, tropicamida, lidocaína, adrenalina.

SUMMARY Purpose: The aim of our study was to evaluate the frequency of side effects (ataxia, dizziness and dry mouth) due to systemic absorption of parasimpatholytic eye-drops, before phacoemulsification. Methods: This single surgeon, prospective, randomized and controlled study included 303 consecutive patients selected to undergo phacoemulsification with topical and intracameral anesthesia. Patients were distributed in two groups; those receiving no mydriatics before surgery (n=151) as control group and those dilated with cyclopentolate 1% and tropicamide 1% eye-drops (n=152) as the study group. Ataxia, dizziness and dry mouth were recorded in both groups by the same observer. Surgery time and changes in systolic and diastolic blood pressures were noted. Note was also taken of the cases where pupil widening maneuvers and a second intracameral instillation of lidocaine 1% plus epinephrine 1/200,000 were needed. Results: Fifteen patients (9.9%) suffered ataxia in the study group vs. three patients (2%) in the control group. Twenty-three patients (15.1%) suffered dizziness in the study group vs. two patients (1.3%) in the control group. Thirty patients (19.7%) experienced dry mouth in the study group vs. ten patients (6.6%) in the control group. No significant changes in blood pressures, surgery time and pupil dilating maneuvers were noted between groups. The odds ratio for a second intracameral instillation was 2.0 in the control group vs. the study group. Conclusions: Lidocaine 1% plus epinephrine 1/200,000 as an adjunct to topical anesthesia during phacoemulsification showed to be an effective and safe alternative to abolish side effects caused by systemic absorption of mydriatics eye-drops before surgery (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 53-58). Key words: Phacoemulsification, anticholinergic side-effects, eye-drops, cyclopentolate, tropicamide, lidocaine and epinephrine.

 

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Recibido: 18/6/03. Aceptado: 13/2/04
Clínica de Cirugía Ocular. Madrid.
¹ Licenciado en Medicina. Especialista en Anestesiología y Reanimación.
² Licenciado en Medicina. Especialista en Oftalmología. 
³ Diplomado en Bioestadística. Unidad de Bioestadística Clínica del Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Correspondencia: 
J. Benatar-Haserfaty
C/. La Bañeza, 39
28035 Madrid
España
E-mail: jbenatar@telefonica.net

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INTRODUCCIÓN

En las intervenciones de facoemulsificación, se obtiene la midriasis pupilar por medio de simpaticomiméticos, anticolinérgicos y antiinflamatorios tópicos, que varían en cuanto a duración, dosificación y composición según las preferencias de cada oftalmólogo. Los efectos adversos y la toxicidad derivados de la absorción sistémica de estos fármacos, han merecido la atención de varias publicaciones recientes (1-4). Groundine et al (5) han divulgado unas directrices sobre el empleo de fenilefrina tópica intaoperatoria. Por otra parte, varios estudios han determinado la seguridad en el uso del ciclopentolato, tropicamida y la fenilefrina durante la cirugía de cataratas (6-8).

Liou et al (9) utilizan la adrenalina por vía intracamerular diluida al 1/400.000 para mantener la midriasis intraoperatoria, lo que además de ser efectivo carece de efectos secundarios cardiovasculares.

El objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia de presentación de algunos efectos adversos atribuibles a la absorción sistémica de los anticolinérgicos tópicos. Dichos efectos se evaluaron tanto en el grupo control y en el grupo de estudio, antes de la cirugía de catarata. Además se estudió la aparición de variaciones en la presión arterial asociadas a la administración de adrenalina intracamerular.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha efectuado un estudio prospectivo, randomizado y controlado, en una clínica oftalmológica sobre una muestra consecutiva de 303 pacientes y con un estado físico según la clasificación ASA (American Society of Anesthesia) I-III seleccionados para la facoemulsificación bajo anestesia tópica, previamente se obtuvo el consentimiento informado de cada uno de los pacientes. Dicho estudio se ajustó a las recomendaciones sobre investigación clínica de la declaración de Helsinki. El período de tiempo del estudio fue comprendido entre octubre de 2002 y marzo de 2003. Se confeccionó una aleatorización por bloques de 4 pacientes, para evitar desequilibrios indeseados en los grupos. La asignación del paciente a cada grupo se hizo de forma oculta entregándole un sobre cerrado, al salir de la consulta, vacío para el grupo control y con las instrucciones de la preparación para el grupo de estudio. La elección del paciente, fue realizada en la consulta por el oftalmólogo, quien valoró tanto la idoneidad para la operación con anestesia tópica como la respuesta pupilar (mayor de 3,8 mm de diámetro) a los midriáticos para ser incluido en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: pacientes en los que la administración de anticolinérgicos o simpaticomiméticos tópicos estuvieran contraindicados, pacientes con enfermedad vestibular o insuficiencia vertebro-basilar sintomáticas, empleo de sedantes 4 horas antes o durante la cirugía, modificación de la técnica anestésica prevista inicialmente, pacientes cuya dilatación pupilar no se hubiera podido conseguir en consulta.

Se determinó el tamaño muestral para un intervalo de confianza del 95% y una potencia estadística del 80% suponiendo una proporción de efectos secundarios del 10% en el grupo estudio y del 3% en le grupo control. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos. El grupo control (n=151) no recibió ningún midriático antes de la intervención y el grupo de estudio (n=152) recibió un protocolo consistente en dos gotas de cilopentolato al 1% (Colirio Ciclopléjico^®: AlconCusí, S.A., El Masnou, Barcelona, España) y dos de tropicamida al 1% (Tropicamida 1%^® AlconCusí, El Masnou, Barcelona, España) cada 30 minutos durante 90 minutos antes de la operación. Todos los pacientes recibieron la instilación de propanofeno (Oftalar^® AlconCusí, El Masnou, Barcelona, España) una gota cada 8 horas durante 48 horas antes de la intervención.

Todos los pacientes recibieron dos gotas de una mezcla de oxibuprocaína al 0,4% y tetracaína al 0,5% (Colicursi Anestésico Doble^®, AlconCusí, El Masnou, Barcelona, España) antes de la cirugía. Una vez en quirófano, se realizó una paracentesis con una aguja 23 G mediante la que se administró 0,1-0,25 ml de una solución de lidocaína al 1% y adrenalina 1/200.000 (5 µg/ml), en cámara anterior. Se registró el número de casos en los que se efectuó una nueva instilación intracamerular de la solución o aquellos en los que se realizó alguna maniobra quirúrgica para dilatar la pupila. Se monitorizó de forma continua el electrocardiograma (ECG), la saturación de oxígeno por pulsioximetría y la presión arterial no invasiva en intervalos de 5 minutos. Se definieron las variables ataxia como el trastorno evidente de la coordinación muscular en la marcha, mareo a la sensación de giro o de vahído y la sequedad oral a aquella sensación percibida por el paciente y referida a instancias del investigador. Dichos efectos secundarios, en principio atribuibles a la instilación de anticolinérgicos, fueron estudiados por un mismo observador, antes de entrar al quirófano, tanto en el grupo control y en el grupo de estudio. Se midió en todos los casos el tiempo quirúrgico, medido desde la paracentesis hasta la administración de la solución ocular antiséptica final. Todas las intervenciones fueron grabadas en vídeo.

Los resultados se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS 11.0. Las diferencias entre los dos grupos se analizaron mediante la prueba de χ² para las variables discretas (ataxia, mareo, sequedad, dilatación mecánica y farmacológica) y la prueba de t de Student para las variables cuantitativas (tiempo quirúrgico, presión arterial). Se consideró significación estadística una p<0,05.

Para estudiar la posible asociación entre los efectos secundarios (ataxia, mareo, sequedad oral) y los dos grupos de estudio, con otras variables que pudieran confundir, se realizó un análisis de regresión logística múltiple. Como variables predictoras se consideraron, el grupo de estudio y el estado ASA. El estado ASA es una variable con 3 valores distintos y se incluyó en el modelo de regresión logística como «dummy» o indicadora.

RESULTADOS

Se reclutaron 311 pacientes de los que fueron estudiados 303, 8 (2,6%) pacientes fueron excluidos del estudio por falta de dilatación pupilar mayor de 3,8 mm en la consulta oftalmológica. El tiempo quirúrgico medio de ambos grupos fue de 9,83 D.E. (Desviación Estándar) 3,26 minutos y la edad media fue de 69,65 D.E. 11,68 años.

En la tabla I se presentan los datos demográficos de los dos grupos, la clasificación del estado general según la clasificación del ASA y la presión arterial sistólica y diastólica basal. No hubo diferencias clínicamente relevantes en la distribución de las variables cuantitativas. Con respecto a las variables cualitativas ambos grupos fueron homogéneos salvo en lo referente al estado físico según la ASA (tabla I).

En cuanto a los efectos secundarios atribuibles a los anticolinérgicos, en el grupo de estudio la frecuencia de ataxia fue del 9,9% mientras que en el grupo control fue del 2,0%, siendo la frecuencia global del 5,9%. El odds ratio para la ataxia corregido por el estado ASA era 5,96 para el grupo de estudio (p=0,006). La frecuencia de mareo en el grupo de estudio fue del 15,1% y en el grupo control fue del 1,3%, siendo la frecuencia global del 8,3%. El odds ratio para el mareo, corregido por el estado ASA, fue 13,24 para el grupo de estudio (p=0,001), si bien el riesgo de padecer mareo no tuvo relación con un peor estado físico según la clasificación de la ASA. La frecuencia de sequedad oral en el grupo de estudio fue del 19,7% mientras que en el grupo control del 6,6% siendo la frecuencia global del 13,2%. El odds ratio para la sequedad oral, corregido por el estado ASA, era 3,92 para el grupo de estudio (p=0,001).

Con respecto a la necesidad de administrar dosis suplementaria de la solución para mantener la midriasis fue 2,01 veces mayor en el grupo control, mientras que el riesgo estimado para realizar una dilatación mecánica fue prácticamente el mismo en ambos grupos, aspectos que no se consideraron clínicamente significativos. No hubo aumentos significativos en los valores de la presión arterial antes o después de la aplicación de adrenalina intracamerular en ambos grupos (tabla II).

El riesgo de aparición de efectos adversos fue mayor cuanto peor era el estado físico (tabla III), especialmente en el grupo de estudio. Dentro del grupo de estudio se produjo un caso de delirio previo a la intervención (1/152), que se recuperó espontáneamente a las cuatro horas, y una vez transcurridas se realizó la cirugía.

DISCUSIÓN

En la actualidad se utilizan diferentes protocolos farmacológicos destinados a conseguir y mantener la midriasis durante la cirugía de cataratas. Comúnmente se aplican anticolinérgicos tópicos (ciclopentolato, tropicamida) asociados o no a simpaticomiméticos (fenilefrina) (6,10), o se instila adrenalina por vía intracamerular como suplemento de los agentes citados (11) o como droga única (9). En la mayoría de los casos se opta por asociar un antiinflamatorio no esteroideo para inhibir la miosis, mediada en parte por las prostaglandinas, durante la intervención (12,13). De forma alternativa el manejo intraoperatorio del iris con un diámetro pupilar menor o igual de 4 mm, ha mejorado gracias a la pericia del cirujano (14) y al manejo con dispositivos especialmente diseñados para resolver dicha situación (15).

La seguridad en el empleo de estos agentes farmacológicos midriáticos y ciclopléjicos antes de la cirugía de catarata ha quedado demostrada (8,16,17). Existe una variabilidad individual en la respuesta ocular (18) a los anticolinérgicos y una susceptibilidad especial para la toxicidad a los mismos en algunos grupos de población (3,19) (ancianos, niños rubios, parálisis espástica, síndrome de Down). Los efectos secundarios debidos a la absorción sistémica de ciclopentolato pueden ser de tipo cerebral (alucinaciones visuales, auditivas, táctiles desorientación, amnesia, reacciones de tipo psicótico), y de tipo cerebeloso (disartria, ataxia de la marcha y mareo). Poco se sabe del metabolismo de este fármaco, si bien se produce un tiempo de latencia desde la administración tópica hasta la aparición del efecto de 20-60 minutos (2). Según Brunner et al (4) la presentación de un caso de delirio previamente a la cirugía de cataratas requiere como primer diagnóstico de exclusión la intoxicación por anticolinérgicos y como medida de prudencia la cancelación de la intervención. Se estima que la biodisponibilidad de los fármacos oculares, aplicados de forma tópica, no supera el 10% (19), la tropicamida solo ocupa un 8% de los receptores muscarínicos plasmáticos después de la aplicación ocular (16) y el ciclopentolato un 3-18% (8) lo que explicaría la baja frecuencia de efectos secundarios ocasionados por este fármaco.

El objeto de nuestro estudio fue determinar la prevalencia de algunos efectos secundarios atribuibles a los anticolinérgicos aplicados antes de la facoemulsificación.

Posiblemente la elevada frecuencia de efectos secundarios detectada en nuestro estudio en comparación con lo que se describe en otras publicaciones (8,6,16) puede deberse a varias razones: a) elevada edad media de la muestra de pacientes (Media: x = 69,65 D.E. 11,68 años), b) sobredosis relativa o absoluta de ciclopentolato y tropicamida, ya que cada paciente recibió un total de 6 gotas de cada agente independientemente del grado de midriasis que se consiguiera antes de una nueva administración, c) el carácter ambulante de la cirugía que, posiblemente aumenta la percepción de mareo en ambos grupos, así como la detección por el clínico de la ataxia en la marcha, d) la falta de estudios comparativos similares, y e) el no haber realizado el estudio a doble ciego, lo que colaboró a una sobreestimación de los efectos secundarios, ya que el observador conocía a qué grupo pertenecía cada paciente por el estado de la pupila.

El examen de los datos obtenidos en este estudio sugiere que el uso de lidocaína al 1% y adrenalina 1/200.000 durante la facoemulsificación parece una alternativa eficaz al empleo de anticolinérgicos para conseguir la midriasis antes de la cirugía. La administración intracamerular de adrenalina diluida fue una técnica segura, ya que no se produjeron cambios cardiovasculares en ninguno de los grupos del estudio. A pesar de que en el grupo control la necesidad de instilar nuevamente la solución fue dos veces mayor, consideramos que dicha situación fue clínicamente intrascendente dada la rapidez con la que se eliminan los fármacos instilados en cámara anterior. Quizá ésta sea la causa de que la midriasis se mantenga peor en el grupo control. Posiblemente la selección del paciente determinó que la frecuencia con la que se emplearon los métodos de dilatación pupilar mecánica, fuera muy baja y similar en ambos grupos. Es objeto de otro estudio la cuantificación de la midriasis intraoperatoria y la aceptación de la técnica por parte del cirujano, aunque los resultados preliminares indican que la reactividad y el tamaño pupilar se recuperaron antes, lo que favorece una recuperación visual más precoz.

Concluimos que los efectos adversos atribuibles a los anticolinérgicos tópicos, pueden eliminarse si se emplea, como alternativa a éstos, la solución de lidocaína al 1% y adrenalina al 1/200.000, por vía intracamerular. Dichos trastornos son de carácter leve, y suceden más frecuentemente en los pacientes con peor estado físico. Una adecuada evaluación oftalmológica ayudará a descartar aquellos pacientes en los que no se pueda obtener una adecuada midriasis farmacológica con lidocaína al 1% y adrenalina 1/200.000 que además puede emplearse con la seguridad y garantías suficientes como para realizar la facoemulsificación, sin que ello signifique mayor consumo de tiempo o dificultad técnica para un cirujano experimentado.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos a todo el personal sanitario de la Clínica de Cirugía Ocular, sin cuya colaboración desinteresada, no se hubiera podido realizar este trabajo.

 

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