ARTÍCULO ORIGINAL

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RETINITIS POR TUBERCULOSIS ASOCIADA A
PERIFLEBITIS

TUBERCULOUS RETINITIS WITH ASSOCIATED PERIPHLEBITIS

ROMERO AROCA P¹, CASTRO SALOMO A², MARTÍNEZ SALCEDO I³, ALMENA GARCÍA M³,
SALVAT SERRA M³, ZAMORA BARRIOS J³

RESUMEN Caso Clínico: Paciente mujer de 23 años de edad de origen ecuatoriano, con pérdida de agudeza visual en el ojo izquierdo. En el fondo de ojo se observó un foco de coriorretinitis con periflebitis asociada. En la serología practicada presentó PPD positivo. Se realizó biopsia vítrea, instaurándose tratamiento profiláctico de tuberculosis con isoniacida (300 mg/día), que produjo mejoría del cuadro clínico. Finamente la PCR en vítreo fue positiva para ADN de Mycobacterium tuberculosis, iniciándose tratamiento terapéutico de tuberculosis. Discusión: En la actualidad ante un paciente con corioretinitis, hemos de tener presente la posible etiología por tuberculosis, dado el aumento de su prevalencia. Palabras clave: Tuberculosis ocular, retinitis, periblebitis.

SUMMARY Case Report: A female 23 years old, from Equador, was referred to us because of a vision decrease in her left eye. Fundus exploration demonstrated an immflamatory chorioretinal lesion with associated periphlebitis. Serology results showed positive for PPD. A vitreous biopsy was carried out together with tuberculosis prophylactic treatment with isoniacide (300 mg/day); the clinical findings improved. Finally, PCR test was positive for mycobacterium tuberculosis. In consequence, therapeutic treatment for tuberculosis was initiated. Discussion: Due to the current increase in prevalence of tuberculosis, we should always take this into account as a possible etiology when dealing with cases of chorioretinitis (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 81-84). Key words: Ocular tuberculosis, retinitis, periphlebitis.

 

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Recibido: 22/5/03. Aceptado: 11/2/04. 
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Sant Joan de Reus. Departamento de Medicina y Cirugía Universidad Rovira y Virgili.
¹ Doctor en Medicina. Jefe de Servicio de Oftalmología.
² Doctor en Medicina, Servicio de Medicina Interna.
² Licenciado en Medicina.

Correspondencia: 
Pedro Romero Aroca
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Sant Joan
C/. Sant Joan, s/n
43201 Reus (Tarragona)
España
E-mail: promero@grupsagessa.com

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INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TBC) afecta en la actualidad a un tercio de la población mundial, por otro lado es una de las enfermedades asociadas al SIDA. En los países industrializados, la prevalencia de la TBC ha aumentado sensiblemente debido a dos razones, la aparición del SIDA en su población y la inmigración de individuos desde países con alta incidencia de TBC.

Si bien puede afectarse cualquier estructura ocular, la forma más frecuente de afectación ocular es la uveítis, que puede aparecer sin enfermedad sistémica evidenciable. La vía de afectación ocular más frecuente es la hematógena, el resultado es un granuloma tuberculoso que puede afectar diversas partes del ojo y en particular a la coroides. Puede aparecer también una reacción inmunógena de hipersensibilidad tipo IV, que sería la responsable de diversas lesiones oculares como la vasculitis retiniana (1).

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 23 años de edad; de nacionalidad ecuatoriana, que reside en España desde hace 3 años. Entre sus antecedentes personales destaca embarazo a término sin complicaciones hace 3 meses.

Acude por pérdida de agudeza visual en el ojo izquierdo de 15 días de evolución.

En ese momento, la exploración oftalmológica era:

Agudeza visual: ojo derecho= 1, ojo izquierdo= movimiento de manos.

Exploración del segmento anterior normal en ambos ojos.

Exploración del segmento posterior:

— Ojo derecho: sin alteraciones patológicas observables.

— Ojo izquierdo: se observó una importante vitritis que dificultaba la visualización de la retina (V+3), se apreció un foco blanco-grisáceo de 3 diámetros de disco papilar en el cuadrante nasal superior, de bordes borrosos, con pequeñas lesiones satélites, de tamaño miliar en el mismo cuadrante (figs. 1 y 2). Asimismo en los cuadrantes nasales superior e inferior se pudo observar envainamiento venoso, y pequeñas placas peri arteriales nodosas, de color blanco típicas de arteritis de Kyrieleis.

 
Fig. 1. Retinografía del ojo izquierdo de la paciente, se realizó al iniciarse 
la mejoría del cuadro, ya que antes era muy difícil de ver el fondo de ojo, 
en ella apreciamos vitritis importante, que dificulta la visión de un foco de 
retinitis que empieza a pigmentarse, y focos satélites más pequeños. 
Asimismo podemos apreciar el envainamiento de los vasos venosos.

 
Fig. 2. Al mejorar el cuadro de vitritis se puede observar mejor el foco 
de retinitis en fase de cicatrización, los focos satélites, el envainamiento
 venoso y los nodos blanquecinos arteriales (arteritis de Kyrieleis).

Se practicó angiografía fluoresceínica, observándose dilatación y tortuosidad de las venas de los cuadrantes nasal y temporal superior en el ojo izquierdo, con pérdida de contraste por sus paredes. El foco blanquecino observado en la oftalmoscopia era una lesión hipofluorescente densa, desde las primeras fases con bordes hiperfluorescentes difusos; y pequeños focos hiperfluorescentes. Las placas nodulares existentes en las paredes de las arteriolas no tuvieron representación angiográfica, tal y como sucede en la arteritis de Kyrieleis (figs. 3 y 4).

 
Fig. 3. Angiografía fluoresceínica del ojo izquierdo en tiempo precoz, se 
observa el foco de retinitis como una imagen hipofluorescente densa, podemos 
observar la dilatación venosa y la borrosidad de sus paredes, asimismo 
observamos puntos hiperfluorescentes, correspondientes  a las lesiones satélites.

 
Fig. 4. Angiografía fluoresceínica del ojo izquierdo en tiempo más tardío, 
se observa el foco de retinitis como imagen hipofluorescente con bordes 
hiperfluorescentes difusos, se observa asimismo difusión del contraste
 a partir de los vasos venosos.

En la radiografía de tórax no se observaron alteraciones radiológicas significativas. Los resultados de la analítica se pueden observar en la tabla I.

Ante las dudas sobre la posible etiología se decidió practicar una biopsia vítrea con los siguientes resultados:

— Estudios microbiológicos: fueron negativas las tinciones Gram, Giemsa y Ziehl. Siendo negativos los cultivos practicados para bacterias, hongos y mycobacterias.

— La reacción en cadena de polimerasa (PCR) fue negativa para Toxoplasma Gondii y Citomegalovirus, y positiva para ADN de Mycobacterias.

En espera del resultado de la PCR ante la presencia de un PPD positivo y la nacionalidad ecuatoriana, se decidió administrar un tratamiento profiláctico con isoniacida a la dosis recomendada de 300 mg/día. A los 15 días de instaurarse el tratamiento el cuadro mejoró de forma dramática y observó la pigmentación de la lesión (figs. 1 y 2).

Al obtener el resultado de la PCR positivo a ADN de Mycobacterias, se instauró tratamiento terapéutico con isoniacida (5 mg/kg); rifampicina (10 mg/kg) y pirazinamida (25 mg/kg); con lo que remitió totalmente el cuadro clínico (fig. 5).

 
Fig. 5. Retinografía del ojo izquierdo una vez resuelto el cuadro clínico,
 podemos observar pigmentación del foco de retinitis, con zonas de
 hipopigmentación; volviendo a la normalidad la pared de las venas, en 
las que ha desaparecido el envainamiento perivascular.

DISCUSIÓN

En el presente caso se planteó el diagnóstico diferencial entre:

1. Retinitis por Toxoplasma, la forma de presentación del presente caso como un foco de retinitis con pequeñas lesiones multifocales de color grisáceo, eran sugerentes de dicha etiología, al igual que la gran reactividad vítrea.

2. Retinitis por hongos como la Candida albicans, ésta puede aparecer en mujeres inmunocompetentes en el puerperio. Se presenta en forma de lesiones circunscritas blanquecinas afectando la retina y la coroides, pudiendo existir lesiones satélites y periflebitis.

3. Retinitis por CMV, aunque las características oftalmoscópicas no sugerían dicho diagnóstico, la presencia de niveles muy elevados de IgG anti CMV llevó a incluirlo en el diagnóstico diferencial.

4. Retinitis por TBC, su diagnóstico lo sugirió la presencia de PPD positivo y el resultado que tuvo el tratamiento profiláctico con isoniacida, ante esta situación el tratamiento con isoniazida a dosis de 300 mg/día puede ser útil en el diagnóstico (2), siendo muy sugerente si hay mejoría dentro de las siguientes 1 a 3 semanas. Solamente el resultado de la PCR practicada, confirmó el diagnóstico de retinitis por TBC.

La aparición de lesiones retinianas en pacientes con tuberculosis sistémicas es muy rara, así Bouza y cols (3) encontró que en solo un 18% de pacientes existen lesiones oculares por TBC.

La inflamación retiniana empieza en la capa vascular de la retina y puede adoptar dos formas: una miliar en la que aparecen pequeños tubérculos que permanecen localizados y eventualmente curan de forma espontánea (retinitis exudativa superficial); una segunda forma puede aparecer como retinitis exudativa masiva con amplias lesiones blanco-grisáceas y reacción vítrea importante. Recientemente mediante la aplicación de la angiografía mediante verde de indocianina, se ha evidenciado la presencia de cuatro tipos de presentación clínica (4). Respecto a la presencia de periflebitis secundaria a TBC, algunos investigadores han atribuido la misma a la infección directa (5), debido a la buena respuesta a la terapia antituberculosa, como sucedió en el presente caso. La arteritis de Kyrieleis observada en la presente paciente es una lesión periarterial, que puede presentarse en la TBC, la toxoplasmosis o la lepra.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Helm CJ, Holland GN. Ocular tuberculosis. Surv ophthalmol 1993; 38: 229-256.        [ Links ]

2. Pérez Álvarez MJ, González Guijarro J, Santos Gil I. Coroiditis multifocal periférica tuberculosa. Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 169-172.        [ Links ]

3. Bouza E, Merino P, Munoz P, Sánchez-Carrillo C, Yánez J, Cortés C. Ocular tuberculosis. A prospective study in a general hospital. Medicine (Baltimore) 1997; 76: 53-61.        [ Links ]

4. Wolfensberger TJ, Piguet B, Herbort CP. Indocyanine green angiographic features in tuberculous chorioretinitis. Am J Ophthalmol 1999; 127: 350-353.        [ Links ]

5. Saini JS, Mukherjee AK, Nadkarni N. Primary tuberculosis of the retina. Br J Ophthalmol 1986; 70: 533-535.        [ Links ]