EDITORIAL

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DACRIOCISTORRINOSTOMÍA ENDONASAL: 
NUEVA PERSPECTIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA 
OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO NASOLAGRIMAL

ENDONASAL DACRYOCYSTORHINOSTOMY: 
A NEW PERSPECTIVE IN THE TREATMENT OF NASOLACRIMAL
OBSTRUCTION

BLANCO MATEOS G¹, SANTOS PÉREZ J²

El lagrimeo es uno de los síntomas más frecuentes de los pacientes que acuden a la consulta oftalmológica. Este problema puede deberse a múltiples causas, que de una forma simplista pueden agruparse en dos grandes categorías: alteraciones de tipo irritativo, que producen un lagrimeo reflejo (paradójicamente para los pacientes el ojo seco es una de las principales causas) y el déficit funcional u orgánico de drenaje, siendo la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal la etiología más común. Esta enfermedad puede presentarse en forma de conjuntivitis de repetición, dermatitis irritativa de los párpados, secreción crónica, formación de dacrioceles e incluso dacriocistitis aguda a veces recidivante. Habitualmente es unilateral, pero no es excepcional encontrarse con casos bilaterales, y afecta aproximadamente a un 2% de la población. Aunque es mucho más prevalente en individuos de edad avanzada puede afectar a pacientes en cualquier momento de la vida.

El tratamiento tradicional de la obstrucción del conducto nasolagrimal ha sido la dacriocistorrinostomía realizada por vía externa. Esta técnica realizada rutinariamente durante años en los servicios y clínicas oftalmológicas proporciona en manos expertas un porcentaje de éxitos cercano al 95%; sin embargo ha adquirido una especie de «mala fama» entre los oftalmólogos probablemente por varias razones: la necesidad de aprender nuevas habilidades y utilizar recursos no habituales en la cirugía estrictamente ocular, la entrada en un nuevo campo quirúrgico como la fosa nasal, la aparición de complicaciones hemorrágicas intra y postoperatorias o la complejidad en el manejo de fallos de la intervención. Es un hecho que el interés de la comunidad oftalmológica se ha centrado en otras áreas y los problemas obstructivos de la vía lagrimal han quedado en el mejor de los casos en un segundo plano y en ocasiones completamente olvidados. La peor consecuencia de esta situación es que algunos de estos pacientes están mal atendidos y sufriendo molestias que deterioran su calidad de vida, les limita socialmente y que ocasionalmente les produce problemas potencialmente graves.

Afortunadamente en la última década han aparecido nuevas técnicas quirúrgicas que han vuelto a llamar la atención de los oftalmólogos sobre los problemas obstructivos de la vía lagrimal (y sobre los pacientes que los padecen). En este sentido la endoscopia por vía endonasal para el tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal es probablemente el avance más atractivo, por lo que ha sido objeto de artículos de revisión, estudios de medicina basada en la evidencia y editoriales en importantes revistas de la especialidad (1-3).

El abordaje endoscópico para esta cirugía ya fue propuesto por Cadwell a finales del siglo XIX, incluso antes de la generalización de la técnica externa descrita por Toti a principios del siglo XX (4). Sin embargo no ha sido hasta el desarrollo de la cirugía endoscópica funcional de senos paranasales cuando se ha perfilado como una alternativa real a la dacriocistorrinostomía por vía externa. Ciertamente los primeros artículos que valoraron su efectividad comparándola con la vía externa ofrecían resultados poco alentadores, arrojando porcentajes de éxito francamente inferiores (5). Estos datos preliminares, junto con la necesidad de emprender un nuevo camino de aprendizaje en un área completamente nueva con grandes diferencias anatómicas entre pacientes y que requiere de un entrenamiento específico en el uso de un nuevo instrumental, hicieron parecer esta técnica poco adecuada o difícil para los oftalmólogos. Por otro lado era necesario adquirir instrumental nuevo y habitualmente costoso como diferentes tipos de láser, sistemas motorizados de fresado y sofisticados equipos de endoscopia, lo que sin duda contribuyó a mantener esta técnica lejos de los quirófanos de nuestra especialidad. El conocimiento del área, la disponibilidad de las habilidades quirúrgicas y de los equipos, junto con el desinterés de los oftalmólogos en este campo, han hecho que se inicien en esta cirugía especialistas en otorrinolaringología. Inevitablemente esto ha supuesto problemas en la indicación de la cirugía, dificultades en el manejo de los canalículos y ocasionales complicaciones oculares y orbitarias. También ha creado un cierto recelo entre los (pocos) oftalmólogos todavía dedicados a los problemas de vía lagrimal, aunque también (porqué no decirlo) una sensación de alivio entre aquellos no especialmente cómodos con esta cirugía.

Nuestra corta experiencia con la dacriocistorrinostomía endonasal nos ha enseñado algunas lecciones que nos parecen interesantes para compartir. El abordaje directo a la zona donde realizamos la nueva comunicación lacrimonasal que esta técnica permite es superior a la que proporciona la vía externa realizada con incisiones reducidas y cosméticamente aceptables. La preparación intensiva de la mucosa para minimizar la congestión y el uso de sistemas de corte y coagulación (en nuestro caso con una unidad de radiofrecuencia) permite una cirugía prácticamente exangüe. La evaluación de la fosa nasal preoperatoria y la capacitación para manejar los problemas de espacio o de localización de estructuras durante la cirugía es realizado de forma superior por un otorrinolaringólogo especializado en cirugía endoscópica funcional de senos paranasales. La indicación, tutorización de los canalículos, identificación y manejo del saco lagrimal, valoración de la extensión de la comunicación y monitorización de la integridad ocular y orbitaria es realizada óptimamente por un oftalmólogo especializado en cirugía plástica ocular y orbitaria. La utilización de pinzas de Kerrison permite realizar la osteotomía y el uso rutinario de moduladores de la cicatrización (mitomicina C) y de tubos tipo Crawford imbricados en prótesis endonasales mantienen la comunicación permeable con resultados equivalentes a la vía externa. El postoperatorio es indiscutiblemente superior con esta técnica (fig. 1). El tratamiento antinflamatorio y el cuidado posquirúrgico de la zona es muy importante, contribuyendo significativamente al éxito de la cirugía.

Fig. 1. Imagen postoperatoria del primer día tras realización de una 
dacriocistorrinostomía endonasal izquierda. Se observa el tubo de silicona 
en posición y la mínima inflamación periocular.

Esta experiencia nos ha hecho cambiar el manejo de la obstrucción del conducto nasolagrimal haciendo que hoy en día propongamos a nuestros pacientes la vía endoscópica endonasal realizada conjuntamente con un especialista otorrinolaringólogo como la mejor opción. De esta manera creemos que el paciente obtiene el mejor de los cuidados de ambos especialistas, se favorece de las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva y se consigue en la mayoría de los casos la resolución de su problema.

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Instituto Universitario de Oftalmología Aplicada. Universidad de Valladolid. España
¹Unidad de Plástica Ocular, Órbitas y Vías Lagrimales. Área Clínica.
²Servicio de Otorronolaringología. Hospital Universitario Valladolid. Colaborador Unidad de Plástica Ocular, Órbitas y Vías Lagrimales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Watkins LM, Janfaza P, Rubin PA. The Evolution of Endonasal Dacryocystorhinostomy. Surv Ophthalmol 2003; 48: 73-84.

2. Woog JJ, Kennedy RH, Custer PL, Kaltreider SA, Meyer DR, Camara JG. Endonasal dacryocystorhinostomy: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001; 108: 2369-2377.

3. Goldberg RA. Endonasal dacryocystorhinostomy: is it really less successful? Arch Ophthalmol 2004; 122: 108-110.

4. Caldwell GW. Two new operations for obstruction of the nasal duct with preservation of the canaliculi. Am J Ophtalmol 1893; 10: 189.

5. Kong YT, Kim TI, Kong BW. A report of 131 cases of endoscopic laser lacrimal surgery. Ophthalmology 1994; 101: 1793–1800.