ARTÍCULO ORIGINAL

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  PARÁLISIS BILATERAL IV PAR Y TOXINA BOTULÍNICA

BILATERAL SUPERIOR OBLIQUE PALSY AND BOTULINUM TOXIN

MERINO P¹, GÓMEZ DE LIAÑO P², GARCÍA C², BARTOLOMÉ G², RODRÍGUEZ C², DE JUAN L²

RESUMEN Propósito: Estudiar los resultados obtenidos con la toxina botulínica en el tratamiento de las parálisis adquiridas bilaterales del oblicuo superior (OS). Material y método: Un total de 5 pacientes diagnosticados de parálisis bilateral asimétrica adquirida del OS han recibido tratamiento con dosis repetidas de toxina botulínica en los músculos oblicuos y rectos inferiores (2,5-5 U). La edad media de la muestra fue de 37,4 años. La etiología fue traumática en 4 casos. El tratamiento se realizó a los 2 meses del inicio en 2 enfermos, a los 4 meses en otros 2 y al año en 1 paciente. Resultados: De los 5 casos, 3 se resolvieron sólo con la toxina, y otros 2 necesitaron cirugía. A todos se les inyectó en oblicuos inferiores, y en 2 pacientes también en rectos inferiores, con un mínimo de 4 inyecciones y un máximo de 6. Se consideró buen resultado la desaparición del tortícolis y de la diplopía en posición primaria de la mirada y en posición de lectura. La diplopía no se resolvió en supraversión y/o lateroversiones extremas en 2 casos. Conclusiones: Las inyecciones repetidas de toxina botulínica en la parálisis bilaterales adquiridas del OS representan una alternativa o complemento al tratamiento clásico quirúrgico, pudiendo disminuir o anular el número de cirugías necesarias para corregir el problema. Palabras clave: Toxina botulínica, parálisis bilateral del oblicuo superior, parálisis adquirida del IV par craneal.

SUMMARY Purpose: Purpose: To study the effectiveness of botulinum toxin in the treatment of bilateral acquired oblique superior palsy. Material and method: Five patients with bilateral asymmetrical acquired superior oblique palsy were treated with periodical injections of botulinum toxin in the inferior oblique and rectus muscles (2.5-5 U). The average age of the sample was 37.4 years. A trauma etiology was present in four cases. Treatment was applied at two months after the beginning of the illness in two cases, at four months in another two cases, and at one year in the other patient. Results: A good result was achieved in three of the cases with botulinum toxin. Two patients required surgery. All of the patients were injected in the inferior obliques, and two cases were also injected in the inferior rectus. The number of injections ranged between four and six applications. It was considered to be a good result when diplopia was corrected in reading and primary position, and torticollis disappeared. Diplopia was not corrected in extreme lateral gazes and supraversion in two cases. Conclusions: Periodical botulinum toxin injections represent an alternative management to surgery in the treatment of bilateral acquired oblique palsy. In some cases botulinum toxin injections can prevent or decrease the number of surgical interventions (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 119-124). Key words: Botulinum toxin, bilateral oblique superior palsy, acquired IV cranial nerve palsy.

  

 

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Recibido: 17/10/03. Aceptado: 25/2/04
Sección de Motilidad Ocular. Departamento de Oftalmología. HGU Gregorio Marañón. Madrid. España.
1 Doctor en Medicina
2 Licenciado en Medicina

Correspondencia:
Pilar Merino Sanz
C./Marqués de Lozoya, 14, Esc. 1, 14-B
28007 Madrid
España
E-mail: jacobo@oftalmored.com

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INTRODUCCIÓN

Las parálisis del oblicuo superior son la forma más frecuente del estrabismo paralítico vertical (1). Las parálisis bilaterales del oblicuo superior constituyen aproximadamente el 29-38% de las parálisis adquiridas del IV par (1,2). La etiología es traumática en la mayoría de los casos, y se suelen asociar a otros problemas neurológicos como la pérdida de conciencia. Debido a ello, el diagnóstico y tratamiento no se pueden realizar precozmente en muchos casos (3,4).

Hay parálisis bilaterales simétricas, asimétricas y enmascaradas, por ello la clínica es variada y no es fácil de definir (2,3,5). Entre los signos clínicos que deben hacer sospechar la presencia de este tipo de parálisis, se describen la hiperfunción de ambos músculos oblicuos inferiores, la hipoacción de los oblicuos superiores, un síndrome V mayor de 20 dioptrías prismáticas, un tortícolis mentón deprimido, una exciclotorsión bilateral mayor de 10º, Bielchowsky positivo a ambos lados, la inversión de la desviación vertical en la lateroversión opuesta, y una hipertropía pequeña en posición primaria de la mirada (2).

Dos tercios de los pacientes necesitarán tratamiento quirúrgico para resolver sus síntomas, después de un período de observación de 6 meses. El resto se resolverá espontáneamente (3). Se han propuesto diversos procedimientos quirúrgicos para solucionar los síntomas, pero todos los autores coinciden en que son necesarias varias cirugías para mejorar el problema (1-4).

En la presente serie se realiza un estudio del tratamiento con toxina botulínica de las parálisis bilaterales adquiridas del IV par craneal.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO

Cinco pacientes con parálisis bilateral adquirida del IV par craneal necesitaron tratamiento en la sección de Motilidad Ocular. En la tabla I se recogen todos los datos de los pacientes con los hallazgos clínicos preoperatorios. La edad media fue de 37,4 años, con una mínima de 21 y una máxima de 50. Eran cuatro hombres y una mujer. La etiología de la parálisis bilateral fue el traumatismo craneoencefálico en 4 casos y posquirúrgica en un caso (secundaria a una ventriculografía por hidrocefalia obstructiva).

El tiempo mínimo de evolución desde el comienzo de la parálisis hasta el diagnóstico, que fue realizado en nuestra sección, fue de 2 meses y el máximo de 12.

Se realizó una exploración motora estudiando la desviación con la prueba del cover y los prismas en las 9 posiciones de la mirada, las versiones, la presencia de un síndrome en V, y la maniobra de Bielchowsky. El tortícolis se exploró haciendo fijar al paciente la última línea del optotipo que pudiera ver a 6 metros. La hiperfunción de los oblicuos inferiores se graduó de 1 a 3 cruces, y la hipofunción de los oblicuos superiores de 1 a 3 cruces (+/+++).

La exploración sensorial se realizó interrogando a los pacientes sobre la presencia de diplopía y la posición de máximo aumento. Se estudió la torsión subjetiva con el cristal de Maddox en cada ojo, midiéndola con una montura de pruebas. La observación de la torsión objetiva se realizó con la retinografía midiendo con un transportador de ángulos la desviación de la fóvea respecto a la papila. A todos los pacientes se les hizo pantalla de Lancaster antes y después de cada inyección de toxina botulínica.

Ante los hallazgos clínicos encontrados todos los casos fueron diagnosticados de parálisis bilateral asimétrica del IV par craneal.

Todos los pacientes fueron tratados de primera intención, si no habían experimentado mejoría desde el comienzo de los síntomas, con toxina botulínica tipo A (Botox®, Allergan), inyectándose de 2,5 a 5 U en oblicuos y rectos inferiores por vía conjuntival, bajo control electromiográfico. La dosis elegida fue de 2,5 U cuando el tiempo de evolución de la parálisis había sido menor de 3 meses, y de 5 U si había sido mayor de 3. El músculo o músculos elegidos para la inyección se correspondían con los que tenían una mayor hiperfunción según el estudio con prismas y la pantalla de Lancaster. Si se obtenía una buena respuesta mejorando la clínica con la primera inyección, se administraban inyecciones sucesivas hasta obtener un buen resultado.

Se definió como buen resultado la desaparición del tortícolis y de la diplopía en posición primaria de la mirada (PPM), y en posición de lectura.

RESULTADOS

En la tabla II se recogen el tratamiento realizado y los resultados obtenidos, así como el tiempo de evolución desde la última inyección de toxina hasta la realización del estudio o hasta la intervención quirúrgica en los casos donde fue necesaria. Los oblicuos inferiores fueron inyectados con toxina botulínica en todos los pacientes y en los casos 1 y 3 también se inyectó toxina en los rectos inferiores. El tiempo de espera entre las inyecciones periódicas de toxina no ha sido mayor de 4 meses en ningún paciente. Cuando la inyección se realizaba en los dos oblicuos inferiores o en los dos rectos inferiores al mismo tiempo todos los pacientes experimentaban mejoría de los síntomas y signos. Cuando sólo se inyectó el oblicuo inferior unilateralmente a veces existía un aumento de la hipertropía del mismo ojo reversible en el plazo de un mes, demostrándose por la pantalla difusión al recto inferior.

Dos pacientes tuvieron que ser operados con una resección de ambos oblicuos superiores, a los dos meses de la última inyección, por persistir una gran diplopía en la mirada abajo como consecuencia de la exciclotorsión bilateral.

Los otros tres casos tuvieron un buen resultado con inyecciones repetidas de toxina botulínica. La diplopía en supraversión y/o lateroversiones extremas ha permanecido en dos de los pacientes, sin provocarles molestias en su vida diaria. El tiempo de evolución ha sido de 12 meses desde la última inyección de toxina hasta la realización de este estudio. No se han observado complicaciones por las inyecciones repetidas de la toxina botulínica. Las difusiones al recto inferior desde el oblicuo inferior, que aumentaban la hipertropía del ojo, fueron reversibles en el plazo de un mes en todas las ocasiones en las que se produjo.

DISCUSIÓN

Las parálisis bilaterales adquiridas del OS no representan un problema muy frecuente en la práctica clínica diaria. Hay varios factores que influyen en su baja incidencia como son los problemas neurológicos que a veces se asocian y la asimetría de las parálisis. Ambos factores dificultan y/o retrasan el diagnóstico, provocando errores y confusiones con las parálisis unilaterales del OS (3,4).

Del total de los cinco pacientes de nuestra pequeña muestra, cuatro casos tenían una etiología traumática, y un caso era postquirúrgico (ventriculografía por hidrocefalia obstructiva). Estos datos coinciden con otras series publicadas en la literatura, donde se hace referencia a la baja incidencia de la enfermedad y a que el traumatismo craneoencefálico es la causa más frecuente, hasta tal punto que muchos autores advierten sobre la necesidad de sospechar siempre una bilateralidad en los casos de parálisis traumáticas del oblicuo superior (4). En ausencia de antecedentes traumáticos se deben considerar causas tumorales (5).

La clínica de las parálisis bilaterales, sobre todo las asimétricas, no es fácil de definir. Numerosas referencias de la literatura varían con respecto a los rasgos clínicos que las definen, entre ellos la presencia de una gran V, una exciclotorsión bilateral superior a 10º, un Bielchowsky positivo a ambos lados, un tortícolis mentón abajo, y la diplopía torsional y vertical que empeora en la mirada abajo (3,4). Para algunos autores la presencia de un síndrome en V grande es más característica de las parálisis simétricas (3). La desviación vertical en PPM, al contrario que en las parálisis unilaterales, no suele ser manifiesta, ni tampoco la inversión de la hipertropía en las lateroversiones contrarias (1,3).

El tratamiento de la parálisis bilaterales adquiridas del IV par craneal es quirúrgico para la mayoría de los autores que han publicado sus series en la literatura (1-4,6-12). El tiempo de espera desde el inicio de la parálisis hasta la realización de la cirugía debe ser de 6 meses como mínimo, por si se produce la mejoría y resolución espontánea (3). En algunos casos la necesidad de retrasar la cirugía va a ser obligada por los problemas y secuelas neurológicos asociados, sobre todo en situaciones de coma. La demora de la cirugía provoca contracturas y fibrosis en los músculos extraoculares, por lo que los procedimientos quirúrgicos propuestos en los trabajos publicados son variados y no siempre únicos, necesitándose más de una intervención quirúrgica. (1-4,6-12). Dentro de la amplia variedad de procedimientos quirúrgicos propuestos, hay autores que defienden la cirugía sobre el OS, como las resecciones o las transposiciones musculares tipo Harada Ito y sus modificaciones (3,4,11,12). Otros autores han conseguido buenos resultados debilitando los oblicuos inferiores y los rectos inferiores (6,8). El tratamiento quirúrgico elegido variará según aumente o disminuya la desviación en las diferentes posiciones de la mirada (2,13). Lo que es un hecho admitido por todos es que un correcto diagnóstico de bilateralidad va a conducir necesariamente en dos tercios de los pacientes al tratamiento quirúrgico en ambos ojos (1). Un correcto diagnóstico de bilateralidad, en principio, tiene que disminuir la frecuencia de cirugías adicionales. Sin embargo, muchos casos bilaterales no son fáciles de diagnosticar preoperatoriamente, lo que conlleva un mayor número de cirugías si se produce el error diagnóstico (1).

El tratamiento con inyecciones repetidas de toxina botulínica administradas en uno o varios músculos hiperfuncionantes en las parálisis adquiridas agudas unilaterales del OS ha resultado ser una opción efectiva para resolver el cuadro, evitando la cirugía según la experiencia de algunos autores (14). Garham y cols. en una serie de 20 enfermos con POM unilaterales y bilaterales del OS crónicas concluyen que tienen mejores resultados al inyectar los rectos inferiores, sobre todo en las hipocorrecciones postquirúrgicas (15). Nosotros en este pequeño estudio hemos observado que tres casos de los cinco que fueron tratados con la toxina botulínica han tenido buen resultado, desapareciendo la visión doble en PPM y en la mirada abajo sin requerir cirugía adicional. De los otros dos casos que tuvieron que ser operados a los dos meses de la última inyección por persistir una diplopía en la mirada abajo, uno había tardado en ser diagnosticado un año y el otro tenía una torsión subjetiva inicial de 20º, la mayor de la serie. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra no permite conseguir datos sobre qué factores preoperatorios pueden influir positiva o negativamente en el buen pronóstico del tratamiento con toxina.

Las inyecciones repetidas de toxina botulínica en uno o más músculos extraoculares en las parálisis bilaterales adquiridas agudas y crónicas del OS son, en nuestra experiencia, la primera opción terapéutica por permitir un tratamiento inmediato después de la parálisis (en el caso de las agudas), con ausencia de complicaciones y efectos secundarios permanentes. En algunos casos pueden evitar la cirugía o disminuir el número de ellas. Sin embargo no podemos saber a priori qué casos van a responder definitivamente al tratamiento.

  

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