ARTÍCULO ORIGINAL

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COMPLICACIONES CORNEALES EPITELIALES DE LAS 
VITRECTOMÍAS: ESTUDIO RETROSPECTIVO

CORNEAL EPITHELIAL COMPLICATIONS AFTER VITRECTOMY:
A RETROSPECTIVE STUDY

CHIAMBO S¹, BAÍLEZ FIDALGO C², PASTOR JIMENO JC³, COCO MARTÍN RM³, 
RODRÍGUEZ DE LA RÚA FRANCH E³, DE LA FUENTE SALINERO MA², 
HERRERAS CANTALAPIEDRA JM⁴

 

RESUMEN Objetivo: Establecer la incidencia de las alteraciones corneales epiteliales, su evolución y el resultado funcional final en una serie de vitrectomías realizadas durante un año. Métodos: Se han revisado de forma retrospectiva 195 vitrectomías consecutivas realizadas en 2001. Los pacientes fueron evaluados al día siguiente de la intervención, en la primera semana del postoperatorio y semanalmente hasta completar 3 meses. Los resultados funcionales se han establecido al término de ese período. Resultados: Del total de 195 ojos, 12 (6,1%) desarrollaron complicaciones corneales epiteliales tras la cirugía: 8 (4,1%) un defecto epitelial persistente y 4 (2%) fueron diagnosticados de queratitis herpética necrotizante. De estos 12 pacientes 6 eran diabéticos, en los que las alteraciones corneales supusieron el 10,5% frente al 4,3% en no diabéticos (p=0,10). La mayoría de los defectos epiteliales persistentes curaron sin secuelas en un tiempo inferior a 2 meses. Todas las queratitis herpéticas dejaron como secuela un leucoma corneal y tardaron entre 3 y 4 meses en curar. Conclusiones: Los defectos epiteliales persistentes tras una vitrectomía son relativamente frecuentes, y afectan con más frecuencia a los diabéticos. Pero además hay que descartar la recidiva de una infección herpética, que puede cursar en forma de queratitis necrotizante. Esta relación no ha sido descrita anteriormente y necesita un estudio más extenso. Palabras claves: Complicaciones corneales epiteliales, vitrectomía, defectos epiteliales persistentes, queratitis herpética necrotizante.

SUMMARY Purpose: To establish the incidence, evolution and final visual outcome of corneal epithelial complications after vitrectomy in a consecutive series performed throughout a period of one year. Methods: 195 consecutive medical records of patients vitrectomized in 2001 have been retrospectively reviewed. Patients were clinically evaluated the day after vitrectomy, during the first week, and then weekly for 3 months (minimum follow-up). Functional results have been established at the end of this period. Results: 12 out of 195 eyes developed corneal epithelial complications after surgery (6.1%). Eight cases were diagnosed of persistent epithelial defect (4.1%), and four cases (2%) of necrotizing herpetic keratitis. Six out of 12 were diabetic. Corneal epithelial complications affected 10.5% of diabetic and 4.3% of non-diabetic patients (p=0.10). The majority of persistent epithelial defects healed without sequelæ in less than two months. Herpetic keratitis required between 3 to 4 months to heal and caused corneal scarring in all cases. Conclusions: Persistent corneal epithelial defects after vitrectomy are a relatively frequent complication, mainly in diabetic patients. Recurrence of herpetic keratitis must also be kept in mind. This finding has not been previously reported and needs further studies (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 155-162). Key words: Corneal epithelial complications, vitrectomy, persistent corneal epithelial defects, necrotizing herpetic keratitis.

 

 

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Recibido:10/11/03. Aceptado: 26/3/04.
Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid. España.
¹ Licenciado en Medicina. Instituto Oftalmológico Nacional de Angola. Agencia Española de Cooperación Internacional.
² Licenciado en Medicina. Unidad de Retina-Vítreo.
³ Doctor en Medicina. Unidad de Retina-Vítreo.
⁴ Doctor en Medicina. Unidad de córnea, superficie e inmunología ocular.
Comunicación presentada en el LXXIX Congreso de la S.E.O. (Valencia 2003).

Correspondencia: 
Celestino Baílez Fidalgo
Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada
Edificio de Ciencias de la Salud
Avda. Ramón y Cajal, 7
47005 Valladolid
España
E-mail: cbailez@ioba.med.uva.es

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INTRODUCCIÓN

Las complicaciones corneales de la vitrectomía son un problema relativamente frecuente, principalmente en pacientes diabéticos, en los que adquieren gran importancia por la morbilidad que producen y sus repercusiones en el resultado visual final (1).

Las mejoras en la técnica e instrumentación y en los sistemas de visualización han permitido una reducción considerable de la frecuencia de afectación corneal tras esta cirugía, que se sitúa actualmente en el 15% o menos (2), frente al 50-75% en los primeros años de la vitrectomía (3-5).

Se han identificado diferentes factores de riesgo para el desarrollo de las complicaciones corneales, como la existencia de una diabetes mellitus, antecedentes oculares patológicos, cirugías oculares previas, y factores intraoperatorios, como la realización de una lensectomía, el trauma corneal mecánico por los sistemas de visualización y la agresión química por fármacos tópicos y líquidos de irrigación (2-5). Sin embargo no se ha encontrado ningún protocolo para la profilaxis o el tratamiento de estas complicaciones corneales.

El objetivo de este trabajo ha sido determinar la incidencia, la evolución clínica y el resultado final de las complicaciones corneales epiteliales en una serie consecutiva de vitrectomías, realizadas a lo largo de un año, para evitar así el efecto de la introducción de modificaciones en la técnica o la influencia de posibles curvas de aprendizaje.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Se han analizado de forma retrospectiva las historias clínicas de 195 pacientes vitrectomizados de forma consecutiva en nuestro centro en 2001.

Las intervenciones fueron realizadas en todos los casos por 3 cirujanos expertos, utilizándose un sistema de campo amplio de contacto.

El tratamiento postoperatorio estándar incluyó la inyección transeptal de 10 mg de 6-metilprednisolona (Urbason^®, Hoechst Marion Roussel, Barcelona, España) al término de la intervención y la instilación de un colirio con una combinación de antibióticos y un corticosteroide (neomicina, polimixina B y dexametasona: Maxitrol^®, AlconCusí, Barcelona, España) frecuentemente la primera semana (una gota cada 2 horas en horario diurno), y un corticoide (dexametasona: Maxidex^®, AlconCusí, Barcelona, España) cada 4 horas la segunda y cada 6 horas, las dos semanas siguientes.

Esta pauta se modificó en el momento en el que se realizó el diagnóstico de alguna alteración corneal.

El seguimiento mínimo fue de 3 meses en todos los casos. Los pacientes fueron evaluados al día siguiente de la intervención y entre los cuatro y los siete días de la misma. Además del examen del fondo de ojo, y previo a la toma de la presión intraocular, se examinó el segmento anterior mediante la lámpara de hendidura. En el caso de sospecha de alteración epitelial de la córnea, se utilizó una tinción con fluoresceína (FLUORESCEIN paper, HAAG STREIT AG, Liebefeld-Bern, Switzerland).

De cada paciente se obtuvieron datos referentes a la patología ocular de base que motivó la vitrectomía, la existencia de diabetes mellitus, el tipo de intervención a la que fue sometido, si se efectuó una desepitelización intraoperatoria, el momento de detección de la alteración corneal, el tratamiento instaurado, la evolución del defecto epitelial y la agudeza visual final.

En este estudio se han considerado como defectos epiteliales persistentes aquellos cuya curación, medida por la tinción con fluoresceína, se prolongó más allá de tres días, que no sobrepasaron el límite de la capa de Bowman y, que ocurrieron tras el acto quirúrgico o en la primera semana del postoperatorio.

Aquellos casos en los que además de un defecto epitelial se apreció la existencia de una necrosis estromal, infiltrados estromales blanquecinos o vasculitis limbar fueron evaluados por un experto en patología corneal, que los etiquetó de queratitis herpéticas necrotizantes. No se realizó en ningún caso un estudio virológico ni identificación por técnicas de biología molecular.

Análisis estadístico: Se calcularon los intervalos de confianza al 95% (IC 95%) de los porcentajes según la fórmula habitual; para la comparación de porcentajes se utilizó el test de la chi-cuadrado (SAS STATISTICAL PACKAGE 8.01, SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA).

RESULTADOS

En la tabla I aparecen las indicaciones de las 195 vitrectomías revisadas.

Se han encontrado 12 casos de complicaciones corneales epiteliales (6,1%). De ellos 8 (4,1%) fueron diagnosticados de defecto epitelial persistente y 4 (2%) de queratitis herpética necrotizante. La edad media de los pacientes de toda la serie de vitrectomías fue de 63,2 (DE 15,5) años, y la de los pacientes con alteraciones corneales de 74,2 (DE 10,1) años, sin predominio del sexo.

Los diagnósticos de los pacientes con complicaciones corneales aparecen en las tablas II y III, donde destacan 6 casos de retinopatía diabética proliferante (RDP). En esta serie, 57 casos fueron intervenidos de complicaciones derivadas de la diabetes, con lo que la incidencia de alteraciones corneales en ellos fue del 10,5% (IC 95%= 2,4-18,66%), mientras que en el resto de la serie fue del 4,3% (IC 95%= 2,05-9,25%) (p=0,10).

 

Sólo en uno de los 12 casos se había registrado en la hoja de intervención que se hubiese realizado una desepitelización mecánica intraoperatoria por dificultades en la visualización del fondo. En el resto de los casos no hay constancia de este hecho.

En todos los casos se realizó una vitrectomía vía pars plana (vpp) con o sin aplicación de endoláser y con o sin inyección de gas intraocular. En dos casos se combinó con una lensectomía, en otros dos con la segmentación/delaminación de membranas fibrovasculares de la retinopatía diabética, en uno con el pelado de membrana limitante interna y en otro con el implante de una lente suturada transescleralmente.

Los defectos epiteliales persistentes se detectaron entre el 1.º y 6.º día del postoperatorio, mientras que las queratitis herpéticas necrotizantes aparecieron a partir del 6.º día, con un rango de 6 a 45 días (tablas II y III). En ninguno de estos casos existía el antecedente de herpes corneal registrado en la historia.

Una vez establecido el diagnóstico de defecto epitelial persistente, se modificó el tratamiento post-operatorio habitual de las vitrectomías, prescribiéndose lágrimas artificiales sin conservantes a base de povidona (Oculotect^® monodosis, Novartis, Barcelona, España) que lograron solucionar el cuadro en cuatro casos. En otro se decidió asociar un antibiótico tópico (norfloxacino: Chibroxín^®, Merck Sharp & Dohme, Madrid, España) cada 6 horas. En 3 casos se tuvo que colocar una lente de contacto terapéutica y utilizar antibióticos tópicos (tobramicina: Tobrex^®, AlconCusí, Barcelona, España) cada 6 horas. Por último, en uno de estos pacientes, con una evolución tórpida posiblemente agravada por la coexistencia de un ectropion de párpado inferior, se tuvo que recurrir al uso de anticolagenolíticos tópicos (medroxiprogesterona: Colircusí Medrivás^®, AlconCusí, Barcelona, España) cada 8 horas y sistémicos (doxiciclina 86.65 mg: Doxitén enzimático^®, Teofarma Ibérica, Barcelona, España) cada 24 horas, para favorecer la cicatrización de la lesión corneal.

Por su parte las queratitis herpéticas necrotizantes fueron tratadas con aciclovir oral (Zovirax^® 800 mg comp. dispersables, GlaxoSmithKline, Madrid, España) a una dosis de 4 gramos al día en 5 fracciones de 800 mg, con o sin lágrimas artificiales, y fármacos anticolagenolíticos tópicos (medroxiprogesterona: Colircusí Medrivás^®, AlconCusí, Barcelona, España) cada 4 horas y sistémicos (doxiciclina 86,65 mg: Doxitén enzimático^®, Teofarma Ibérica, Barcelona, España) cada 12 horas. En dos casos fue necesario colocar una lente de contacto terapéutica ante el riesgo inminente de perforación corneal. Un caso requirió la administración de aciclovir por vía intravenosa a la dosis de 10 mg/kg/8 horas por la evolución hacia una endoftalmitis herpética con hipopion hemorrágico. En todos los casos la dosis de aciclovir fue reducida paulatinamente una vez controlado el cuadro, hasta su retirada tras la curación de la lesión.

El tiempo de curación de los defectos epiteliales osciló entre 1 y 2 meses y solamente en un caso quedó como secuela un leucoma corneal (tabla II). Respecto a las queratitis herpéticas, su tiempo de curación fue superior, oscilando entre 2 y 4 meses, complicándose en todos los casos con un leucoma corneal (tabla III).

Por último, y aunque el parámetro de la agudeza visual se ve influenciado notablemente por la patología retiniana, grave en muchos de estos casos, la visión final mejoró en 2 casos (siendo superior a 0,1), mientras que en los 10 restantes se mantuvo igual o empeoró con respecto a la visión inicial (tablas II y III).

DISCUSIÓN

Las complicaciones corneales asociadas a la cirugía vítrea pueden aparecer en el postoperatorio inmediato o de forma tardía. Entre las complicaciones corneales precoces, los defectos epiteliales son la más frecuente, pero no suelen revestir gravedad (3). Se relacionan principalmente con traumatismos mecánicos o químicos que pueden ocurrir durante la cirugía, y por supuesto, con las desepitelizaciones intencionadas. Estos defectos suelen cicatrizar en un periodo comprendido entre 2 y 4 días, y no parece haber diferencias en la rapidez de curación entre los pacientes diabéticos y no diabéticos (6). En diabéticos, no obstante, se reconoce una mayor predisposición a erosiones corneales recidivantes, por los problemas que presentan en la síntesis de la membrana basal epitelial y su anclaje a la capa de Bowman (7).

Además de estas alteraciones precoces, se han descrito complicaciones corneales tardías como la disminución de la sensibilidad (asociada a la utilización de cerclajes), cambios en la curvatura corneal (en relación con explantes) o erosiones epiteliales recurrentes, que ocurren sobre todo, como se ha dicho, en los diabéticos (3).

La tasa de complicaciones corneales era extraordinariamente elevada en los inicios de la cirugía vítrea, y principalmente en diabéticos, en los que se encontraban valores del 50% en vitrectomías simples y del 75% si se asociaban a una lensectomía (1,2,4).

En el presente estudio se han registrado unos valores bastante más bajos, de un 6,1% para toda la serie de vitrectomías, que sube al 10,5% para el grupo de diabéticos, frente al 4,3% en los pacientes no diabéticos (p=0,10).

Al margen de la incidencia de los defectos epiteliales, el problema que más preocupa son las secuelas en forma de leucomas, y se acepta que éstos aparecen en menos de un 2% de las vitrectomías a menos que existan otras alteraciones endoteliales graves (3). La incidencia de esta serie es levemente más elevada (2,5%).

La finalidad de este trabajo no ha sido profundizar en los aspectos de la patogenia de estas complicaciones, pero está claro que se relacionan con múltiples factores bastante bien conocidos como el uso de determinadas soluciones de irrigación, el tiempo de duración de la intervención, la colocación de cerclajes o explantes asociados, el uso de determinados midriáticos en la cirugía (fenilefrina), y por supuesto la enfermedad de base (diabetes mellitus) y otros (3).

De todos estos factores algunos son difícilmente controlables, como por ejemplo la duración de la vitrectomía, y parece evidente que a mayor tiempo más posibilidades de alteraciones corneales. Aunque en este estudio no se han medido los tiempos quirúrgicos, el hecho de que 9 de las 12 complicaciones corneales se hayan producido sobre cuadros como la RDP y la vitreorretinopatía proliferante, hace suponer que guardan una relación con la complejidad del cuadro y por lo tanto con la duración de la vitrectomía.

En los últimos años se ha estudiado la relación de estos defectos con el sistema de visualización empleado (8,9) y parece claro que los sistemas sujetados por el ayudante se relacionan con una mayor frecuencia de defectos epiteliales que las lentes suturadas y éstas a su vez con una mayor frecuencia que los sistemas de no contacto. Los casos de esta serie fueron intervenidos con un sistema de campo amplio sujetado por el ayudante, lo que puede haber contribuido a la producción de las alteraciones corneales, que en cualquier caso fueron menos frecuentes que en otras publicaciones (8).

Es obvio que la desepitelización intencionada durante la vitrectomía puede ser una fuente de problemas (9). En este trabajo sólo se identificó un caso registrado en la historia clínica, pero en series largas de vitrectomías (9) se reconoce que en casi un 18% de los diabéticos hay que recurrir a eliminar el epitelio para poder visualizar el fondo; y que los sistemas de visualización que llevan irrigación incorporada, contribuyen a aumentar el porcentaje (9).

En este trabajo se han considerado defectos epiteliales persistentes a aquellos que han aparecido durante la primera semana del postoperatorio y que han tardado más de tres días en cicatrizar. Estos defectos suelen ser centrales, con los bordes del epitelio elevados y enrollados, y el epitelio de alrededor edematoso y escasamente adherido al estroma (10).

Para su tratamiento se recomienda únicamente un vendaje compresivo, sustituible por una lente de contacto terapeútica, y lágrimas artificiales libres de conservantes (3,10).

En esta serie estas medidas bastaron para solucionar la mayoría de los casos (7 de 8), aunque en uno de ellos, que se complicó con un leucoma corneal, fue necesario recurrir a fármacos anticolagenolíticos.

El tema más interesante, desde nuestro punto de vista, es la existencia de recidivas epiteliales herpéticas, ya que no se han encontrado referencias específicas en la búsqueda que se ha realizado de la literatura.

En primer lugar hay que destacar que el diagnóstico fue clínico, pero tanto por la evolución como por la respuesta al tratamiento específico, se tiene una alta seguridad en el diagnóstico que, como se ha mencionado, fue realizado en todos los casos por un oftalmólogo experto en patología corneal.

Dos de los casos aparecieron en la primera semana tras la intervención, mientras que los otros dos lo hicieron al cabo de un mes. En todos ellos, además del defecto epitelial persistente, se identificaron infiltrados estromales blanquecinos, vasculitis limbares o queratitis intersticiales (10).

La relación de las recidivas herpéticas y el trauma quirúrgico o la utilización de corticoides es de sobra conocida (11), pero nos ha resultado muy interesante encontrar una referencia bibliográfica sobre la posibilidad de que un cese brusco en una aplicación frecuente de corticoides sobre la córnea puede desencadenar una reacción inflamatoria necrotizante (12).

Es posible que tras la recidiva epitelial la modificación del tratamiento tópico, eliminando bruscamente los corticoides, haya contribuido al desarrollo de estas formas necrotizantes. El tema merece un estudio posterior más exhaustivo.

En resumen, aunque el número de complicaciones corneales epiteliales tras la vitrectomía ha descendido considerablemente, siguen produciéndose en un porcentaje nada despreciable. Además en algunos casos revisten gravedad, pues pueden dejar como secuela una opacidad corneal importante. Ello hace necesario valorar la utilización de un sistema de visualización de no contacto, sobre todo en los pacientes diabéticos, ya que este tipo de sistemas se han asociado a una menor frecuencia de defectos epiteliales postoperatorios y de necesidad de desbridamiento epitelial intraoperatorio que los sistemas de contacto (8,9). También parece importante tener en cuenta la posibilidad de una recidiva herpética corneal y naturalmente profundizar en el tratamiento estándar postoperatorio, para el que desafortunadamente no existe un consenso.

La supresión de los corticoides tópicos, la utilización de lágrimas artificiales sin conservantes y la colocación de una lente de contacto terapéutica han solucionado la mayor parte de los casos. Sin embargo, ante la sospecha de infección viral es necesario instaurar un tratamiento específico, debiendo considerar estos casos de peor pronóstico.

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