ARTÍCULO ORIGINAL

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ESTUDIO DE LOS PLIEGUES LACUNARES EN RELACIÓN
CON LA ETIOLOGÍA Y GRAVEDAD DEL OJO SECO

A STUDY OF LACUNAR FOLDS IN RELATION TO THE
 ETIOLOGY AND SEVERITY OF DRY EYE

LÓPEZ GARCÍA JS¹, GARCÍA LOZANO I¹, MARTÍNEZ GARCHITORENA J²

RESUMEN Objetivo: Determinar el valor diagnóstico del estudio de los pliegues lacunares en relación con las distintas etiologías responsables del síndrome de sequedad ocular. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo sobre 206 ojos pertenecientes a 106 pacientes (38 hombres y 68 mujeres), donde medimos el grado de abducción, tras instilar una gota de fluoresceína, en que se borran los pliegues lacunares. La población estudiada se divide en diez grupos etiológicos según los criterios de la clasificación de Madrid, y en cuatro grupos atendiendo a parámetros de gravedad clínica. Resultados: Se encontró un borramiento precoz de los pliegues lacunares sobre todo en el grupo de ojo seco inmunopático, siendo menor en ojo seco tantálico, farmacológico, inflamatorio y traumático. Los pliegues se borran de forma más precoz a mayor gravedad del cuadro clínico. Conclusiones: El borramiento precoz de los pliegues lacunares es un signo de retracción conjuntival que se observa en pacientes con clínica de ojo seco. El grado de retracción conjuntival varía según la etiología responsable de la sequedad ocular y la gravedad del cuadro clínico. Palabras clave: Pliegue lacunar, ojo seco, Pliegues conjuntivales, retracción conjuntival.

SUMMARY Purpose: To determine the diagnostic value of studying lacunar folds in relation to the different etiologies responsible for dry-eye syndrome.. Methods: We present a prospective study of 206 eyes from 106 patients (38 males and 68 females). In all patients the abduction degree was measured after instilling a fluorescein drop, which makes lacunar folds disappear. We divided the patients into ten etiological groups applying Madrid classification criteria. Patients were also divided into four groups according to clinical severity. Results: We found the early disappearance of lacunar folds was more prevalent among patients with immunological dry eye. Early disappearance was less frequent in patients with tantalic, pharmacological, inflammatory and traumatic dry eye. The folds disappeared more rapidly in patients with greater clinical severity. Conclusions: The early disappearance of lacunar folds is a sign of conjunctival retraction manifest in patients with dry eye syndrome . The degree of conjunctival retraction degree varies according to the dry eye etiology and severity of the symptoms (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 169-176). Key words: Lacunar fold, dry eye, conjunctival fold, conjunctival retraction.

 

 

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Recibido:7/11/03. Aceptado: 26/3/04.
Hospital General Cruz Roja. Madrid.
¹ Licenciado en Medicina.
² Doctor en Medicina.

Correspondencia: 
López García JS
Servicio de Oftalmología. Hospital Central de Cruz Roja
Avenida Reina Victoria, 26
28003 Madrid
España

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INTRODUCCIÓN

El síndrome de sequedad ocular afecta a un 30% de la población adulta, siendo una frecuente causa de consulta oftalmológica en nuestro medio (1). Está producido por un conjunto de entidades de muy diversas etiologías, que tienen como denominador común un déficit funcional de la lágrima. Se puede clasificar el síndrome de ojo seco según criterios de gravedad, subsistema glandular afectado o etiología (2). Agrupar las múltiples entidades nosologicas capaces de producir ojo seco resulta difícil. Con frecuencia distintos mecanismos patogénicos se solapan en una misma etiología, y una misma patogenia puede ser común a muchas causas de hiposecrección lagrimal (3). Algunas clasificaciones etiológicas del ojo seco se basan principalmente en criterios patogénicos (4), otras, como la clasificación de Madrid, agrupan las distintas causas de ojo seco en diez familias etiológicas (5). La clínica y diagnóstico de sequedad ocular es variable en función del grado de afectación ocular (6). Con el fin de unificar criterios diagnósticos existen distintos cuestionarios que tratan de protocolizar la exploración de estos pacientes (7).

Los pliegues lacunares se forman en la superficie conjuntival del ángulo interno (8,9). Distinguimos tres tipos de pliegues lacunares: plicobulbar (pliegue 1), formado entre la conjuntiva bulbar y la plica semilunar, carúnculoplical (pliegue 2), formado entre la plica semilunar y la carúncula, y dermocaruncular (pliegue 3), formado entre carúncula y la piel. La instilación de fluoresceína sódica favorece su visualización. En condiciones normales los tres pliegues lacunares son visibles en posición primaria de la mirada y se mantienen así hasta abducciones extremas del ojo (60º). El borramiento o desaparición precoz de estos pliegues en relación con la abducción del ojo ha sido relacionado con la gravedad del síndrome de sequedad ocular (10) y con el estado de retracción de la mucosa conjuntival (8). Los pliegues lacunares desaparecen con menos grados de abducción cuanto mayor es la gravedad del cuadro clínico de ojo seco y mayor es el grado de retracción de la conjuntiva. Son muchas las situaciones clínicas en las que se ha descrito un aumento de la retracción conjuntival (11-13). En el síndrome de sequedad ocular existe cierta retracción de ésta debido a la menor hidratación del estroma superficial que se produce al estar alterado el transporte de agua a través del epitelio (14,15). Este grado de retracción varía según las distintas etiologías responsables del cuadro clínico.

En este trabajo pretendimos determinar el valor diagnóstico, como indicador de retracción, del borramiento precoz de los pliegues lacunares en relación con la etiología del síndrome de sequedad ocular y con la gravedad del cuadro clínico. Para ello los pacientes estudiados se dividieron en diez grupos atendiendo a los criterios de la clasificación del ojo seco de Madrid (5). Estos mismos pacientes se dividieron en cuatro grupos atendiendo a criterios de gravedad ocular (2).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio prospectivo en 206 ojos pertenecientes a 106 pacientes (38 hombres y 68 mujeres) diagnosticados de ojo seco, con una edad de 54,4 D.E. 12,3 años. La población estudiada se dividió según dos tipos de criterios: etiológicos y clínicos. Según la clasificación etiológica de Madrid la muestra se dividió en 10 grupos (5). El grupo 1 estuvo compuesto por pacientes con clínica de ojo seco debida a la edad, el grupo 2 lo integraron pacientes con ojo seco de causa hormonal, en el grupo 3 la causa de la sequedad ocular fue farmacológica, el grupo 4 estuvo formado por aquellos pacientes con ojo seco de origen inmunopático (Sjögren, conectivopatías, dermopatías, etc.), el grupo 5 lo formaron pacientes con ojo seco de carácter nutricional, en el grupo 6 estuvieron aquellos ojos secos de origen disgenético, en el grupo 7 los de origen inflamatorio o infeccioso, en el grupo 8 los de origen traumático, en el grupo 9 los neurodeprivativos y en el grupo 10 los ojos secos tantálicos. Por otro lado, basándonos en la clasificación clínica según la gravedad del ojo seco (2), se dividió a la población en cuatro grupos. El grupo A integrado por pacientes con clínica de ojo seco en situaciones especiales. El grupo B por pacientes con clínica leve de ojo seco. El grupo C por pacientes con clínica moderada de ojo seco. El grupo D lo formaron pacientes con clínica grave de ojo seco. En la tabla I quedan reflejados el total de ojos estudiados según su distribución en los distintos grupos.

Para visualizar mejor los pliegues lacunares se instila una gota de fluoresceína sódica (Fluotest®, Alcon Cusí, Barcelona) y se explora al paciente en la lámpara de hendidura con luz azul cobalto. Se indica al paciente que mire de forma gradual hacia los lados y se anotan los grados de abducción en que se empiezan a borrar los distintos pliegues lacunares utilizando una escala de múltiplos de 5 para la recogida de las medidas. Por su importancia clínica distinguimos en los pliegues plicobulbar y carúnculoplical entre borramiento de la parte superior (S) e inferior (I) de cada pliegue. En condiciones normales los tres pliegues son visibles en posición primaria de la mirada (fig. 1) y con abducciones máximas del ojo (60º) (fig. 2). 

 
Fig. 1. Visualización de los tres pliegues lacunares en posición primaria de la mirada.

 

 
Fig. 2. Visualización de los pliegues lacunares en abducción máxima de 60º.

En este caso se anota el valor 60 para cada pliegue. Si, por ejemplo, el pliegue plicobulbar superior se borra con abducciones de 40º, el plicobulbar inferior con abducciones de 50º, el carúnculoplical superior con abducciones de 50º y los demás con abducciones de 60 se anota: 1S(40), 1I(50), 2S(50), 2I(60), 3(60). A mayor retracción conjuntival, los pliegues se borrarán con menos grados de abducción (figs. 3 y 4).

 
Fig. 3. Desaparición del pliegue plicobulbar.

 
Fig. 4. Borramiento de los pliegues plicobulbar y carúnculo plical 
en un paciente con penfigoide cicatricial.

Los datos obtenidos fueron analizados estadísticamente utilizando el programa informático SPSS 8.0 para windows. Los resultados entre distintos grupos clínicos fueron comparados utilizando el test ANOVA unifactorial con corrección posterior mediante el test HSD de Tukey de comparaciones múltiples, para una significación estadística p<0,05.

RESULTADOS

No se tuvieron en cuenta, para el análisis de los resultados, variables como la edad y el sexo ya que en trabajos nuestros previos comprobamos que no influyen en el borramiento de los pliegues (10). Los pliegues se borraron de forma más precoz a mayor gravedad clínica del síndrome de sequedad ocular. Las diferencias en cuanto al grado de borramiento de los pliegues plicobulbar y carúnculoplical superior e inferior fueron estadísticamente significativas entre los distintos grupos clínicos, salvo entre el grupo 0 y 1, en donde éstas no alcanzaron el nivel de significación requerido. En el borramiento del pliegue dermocarúncular sólo se encontraron diferencias significativas entre el grupo 3 y el resto de los grupos clínicos. El pliegue que se afectó con mas frecuencia fue el plicobulbar superior. El pliegue carúnculoplical superior se afectó menos frecuentemente que el plicobulbar superior, sin embargo es el que mejor coeficiente de significación estadística presentó entre los distintos grupos clínicos. En la tabla II se muestran los resultados obtenidos por grupos clínicos. 

Para el estudio estadístico según criterios etiológicos, los grupos de ojo seco nutricional, disgenético y neurodeprivativo (grupos 5, 6 y 9 respectivamente) no fueron tenidos en cuenta por el escaso número de pacientes. Los pliegues se borraron con menos grados de abducción sobre todo en pacientes con ojo seco de origen inmunopático, seguidos por pacientes con ojo seco tantálico, farmacológico, inflamatorio y traumático. No se encontró un borramiento precoz de los pliegues en los grupos etario y hormonal. El grupo de ojo seco inmunopático presentó diferencias estadísticamente significativas con el resto de grupos etiológicos para todos los pliegues salvo para el dermocarúncular. En el caso de ojo seco tantálico existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al borramiento precoz de los pliegues plicobulbar superior y carúnculoplical superior entre todos los grupos salvo con los grupos de ojo seco farmacológico y traumático. En el caso de ojo seco farmacológico hubo diferencias significativas en el borramiento precoz de los pliegues con los grupos etario y hormonal. En la tabla III y IV se detallan los índices de significación estadística entre los distintos grupos para los pliegues plicobulbar superior y carúnculoplical superior. Estos pliegues fueron los que más importancia diagnóstica presentaron seguidos por el plicobulbar inferior. 

 

 

En cuanto al pliegue carúnculoplical inferior solo presentó diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de ojo seco inmunopático y el resto. El pliegue dermocaruncular no presentó ninguna diferencia significativa entre los distintos grupos etiológicos. Los resultados globales por grupos etiológicos se muestran en la tabla V.

 

DISCUSIÓN

El estudio de los distintos pliegues conjuntivales ha servido en la práctica clínica para valorar la retracción conjuntival que se observa en determinados procesos que cursan con clínica de ojo seco. La desaparición de los pliegues del fórnix ha sido utilizada para clasificar la retracción conjuntival en casos de penfigoide cicatricial (16). Los pliegues labiformes, descritos por Rolando (17), han sido relacionados con la gravedad del síndrome de sequedad ocular (18). Murube et al, han referido el borramiento precoz de los pliegues lacunares en pacientes con síndrome de Sjögren y penfigoide cicatricial (9), y en un trabajo nuestro relacionamos el borramiento de estos pliegues con la gravedad del síndrome de sequedad ocular (10). El borramiento de los pliegues lacunares parece más preciso como signo de retracción conjuntival que el de los otros pliegues, y es fácilmente cuantificable midiendo los grados de abducción en los que estos pliegues desaparecen tras instilar una gota de fluoresceína sódica. En el síndrome de ojo seco, existe un cierto grado de retracción conjuntival que aumenta con la gravedad del cuadro clínico (10), aunque ésta varía según las distintas etiologías causantes de la sequedad ocular. Son muchas las causas que producen clínica de ojo seco. El ojo seco etario se produce en personas de edad avanzada en los que disminuye la secreción lagrimal (19). El ojo seco de causa hormonal suele ser consecuencia de la disminución sistémica de andrógenos (20). No se ha encontrado una reducción significativa en el borramiento de los pliegues en estos dos grupos. Por el contrario, ésta sí se produce en los grupos 3 y 4. El ojo seco farmacológico aparece como efecto secundario de muchos medicamentos tanto tópicos como sistémicos (21,22). La retracción conjuntival se observa fundamentalmente en pacientes con tratamientos tópicos crónicos sobre todo antiglaucomatosos y alfa-adrenérgicos, así como con los derivados de la vitamina A. En el caso de otras medicaciones sistémicas, el grado de retracción no es significativo. En el grupo de ojo seco inmunopático es donde se encontró el mayor grado de retracción. En este grupo se encuadran las exocrinopatías autoinmunes tipo Sjögren, tipo no Sjögren y las asociadas a dermopatías (23,24). En estos pacientes, incluso en estadios iniciales de la enfermedad, se encuentra un marcado grado de retracción. No se encontró borramiento precoz de pliegues en casos de ojo seco hiponutricional. En el caso de ojo seco disgenético y neurodeprivativo, el insuficiente tamaño de la muestra hizo que los resultados no fuesen significativos. En el grupo de ojo seco de causa inflamatoria, se incluyeron pacientes con procesos inflamatorios o infecciosos de las dacrioglándulas (25). El borramiento de los pliegues lacunares se afectó de forma significativa en pacientes con conjuntivitis atópica. En el ojo seco de causa traumática se encontró también un borramiento precoz de los pliegues lacunares, sobre todo en casos de causticaciones y radiaciones, donde existe una marcada retracción. En cuanto al ojo seco tantálico, se encontró un mayor grado de retracción, principalmente en aquellos casos de incongruencia globo-párpado, ectropión, entropión y pterigión.

El borramiento precoz de los pliegues lacunares debe considerarse más como un signo de retracción conjuntival que como un signo de hiposecrección lagrimal. Aunque la propia sequedad ocular induce cierto grado de retracción conjuntival que aumenta con la gravedad del cuadro clínico (10), ésta depende fundamentalmente de la etiología responsable del cuadro de ojo seco. Incluso dentro de los distintos grupos etiológicos de la clasificación de Madrid, encontramos causas muy diferentes capaces de producir ojo seco. Así no es lo mismo la retracción inducida por un fármaco antidepresivo que la inducida por un antiglaucomatoso tópico, o la retracción que podemos observar en el síndrome del edificio enfermo comparada con la encontrada en causticaciones. Estas variaciones se traducen en medidas muy variables que se reflejan en los índices de desviación estándar que encontramos sobre todo en pacientes con ojo seco traumático, inflamatorio, tantálico y farmacológico. La mayor retracción se evidenció en pacientes con ojo seco inmunopático, que además presenta un comportamiento en grupo más homogéneo. En casos de ojo seco tantálico se encontró también una importante retracción, al igual que en ojos secos sometidos a terapias crónicas con determinados preparados de uso tópico como antiglaucomatosos. La heterogeneidad del grupo de ojo seco traumático hace que existan grandes diferencias entre pacientes que han sufrido causticaciones y que presentan una marcada retracción y otros como los portadores de lentes de contacto en donde no existe alteración en el borramiento de los pliegues. El pliegue plicobulbar superior es el que más frecuentemente se afecta, si bien el pliegue carúnculoplical superior es el que mejor coeficiente de significación estadística presenta entre los distinto grupos clínicos. No existen diferencias en el comportamiento de estos dos tipos de pliegues en cuanto a criterios etilógicos.

Por su fácil realización e interpretación, aconsejamos realizar de forma rutinaria el estudio de los pliegues conjuntivales como parte del diagnóstico clínico de ojo seco.

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