COMUNICACIÓN CORTA

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ITRACONAZOL ORAL EN EL TRATAMIENTO DE UN
CASO DE ENDOFTALMITIS POR CANDIDA PARAPSILOSIS

ORAL ITRACONAZOLE IN A CANDIDA PARAPSILOSIS
ENDOPHTHALMITIS TREATMENT

TORRES PÉREZ JD¹, OLEA CASCÓN J¹, CRESPO ORTIZ P², URIARTE ESTEFANÍA F²,
TORTAJADA GOITIA B², PÉREZ-SALVADOR JL³

 

RESUMEN Caso clínico: En un caso de endoftalmitis exógena producida por Candida parapsilosis, el tratamiento primero con fluconazol oral y posteriormente con anfotericina intravenosa no eliminaron la infección. Sin embargo, el tratamiento con fluconazol tópico e itraconazol oral aparentemente la controlaron. Discusión: Actualmente se acepta que el tratamiento de elección de la endoftalmitis fúngica es la anfotericina B IV, y como alternativa se empiezan a utilizar los azoles. En este caso se ha usado el itraconazol, cuya penetración intraocular y eficacia no han sido aún bien determinadas. Pero, a la vista de los resultados obtenidos, se podría concluir que la penetración intraocular del itraconazol administrado por vía oral puede ser suficiente para controlar la infección, siempre que el hongo causante sea sensible. Palabras clave: Endoftalmitis fúngica, Candida parapsilosis, itraconazol.

SUMMARY Clinical case: A case of exogenous Candida parapsilosis endophthalmitis was treated first with oral fluconazol and later with intravenous Anfotericin without success. A subsequent therapy using topical fluconazole and oral itraconazole appeared to be effective in controlled the infection. Discussion: Current elective treatment for fungal endophthalmitis is Anfotericine B iv. An alternative therapy are the azoles. In the reported case itraconazole was used, although its intraocular penetration and effectiveness have not yet been satisfactorily demonstrated. The clinical response in this case leads to the possibility that intraocular oral itraconazole penetration can be sufficient to control infection in cases where the causal fungi is sensitive (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 181-184). Key words: Fungal endophthalmitis, Candida parapsilosis, itraconazole.

 

 

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Recibido:15/12/01. Aceptado: 8/4/04.
Hospital General Yagüe. Complejo Hospitalario de Burgos. España.
¹ Licenciado en Medicina. Especialista en Oftalmología.
² Licenciado en Farmacia. Residente de Farmacia Hospitalaria.
³ Doctor en Medicina. Especialista en Oftalmología.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).

Correspondencia: 
Jesús D. Torres Pérez
C/. Córdoba, n.º 2, 4.º B
09007 Burgos
España
E-mail: jesusdtorres@teleline.es

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INTRODUCCIÓN

Actualmente se acepta el uso de anfotericina B como tratamiento de primera elección de la endoftalmitis fúngica, a pesar de su toxicidad, fundamentalmente renal, y de que es preciso administrarla vía intravenosa o intravítrea.

Los azoles se usan como alternativa terapéutica. Dentro de este grupo el más conocido es el fluconazol, un compuesto hidrosoluble con buena penetración intraocular.

Otro compuesto triazólico, el itraconazol, que a diferencia del fluconazol es una molécula esencialmente lipófila, presenta tras su administración sistémica concentraciones intraoculares prácticamente indetectables. Sin embargo, su espectro de acción es superior al del fluconazol, y además presenta una concentración mínima inhibitoria (CMI) menor que el fluconazol frente a muchos hongos.

En el caso clínico que presentamos, tras fracasar un primer tratamiento con fluconazol oral y posteriormente con anfotericina B IV, la administración conjunta de itraconazol oral y fluconazol tópico consiguieron controlar la clínica de una endoftalmitis exógena producida por Candida parapsilosis.

CASO CLÍNICO

Mujer de 45 años sin antecedentes de interés, que tras un traumatismo accidental en ojo derecho (OD) con cuchillo de cocina acudió a Urgencias con clínica de ojo rojo y sensación de cuerpo extraño corneal. A la exploración inicial se objetivó una herida corneal perforante pero autosellada, a la que no se practicó sutura, no apreciándose afectación del cristalino ni de otras estructuras intraoculares. Se pautó inicialmente tratamiento conservador con un colirio de tobramicina-corticoide (Tobradex^®, Alcon Cusí S.A.) cada 6 h, pero tras quince días se acentuó la clínica de dolor y ojo rojo y comenzó a aparecer Tyndall en cámara anterior. En ese momento se practicó punción y cultivo de humor acuoso y se diagnosticó mediante el examen en fresco del cultivo de endoftalmitis exógena por levaduras, posiblemente Candida sp por la morfología del germen.

Se ingresó a la paciente y se instauró tratamiento con fluconazol oral (Diflucan^®, Pfizer, S.A.; Alcobendas, Madrid; 200 mg/12h), colirios reforzados de anfotericina B (0,1%) y fluconazol (0,2%) cada 4 horas y tratamiento tópico con tobramicina-corticoide y atropina (Colircusí Atropina^® 1%, Alcon Cusí S.A.), cada 8 h debido a la intensa reacción inflamatoria local. El cuadro mejoró con este tratamiento y fue dada de alta a los 15 días del ingreso, manteniéndose no obstante los tratamientos oral y tópico. Durante el ingreso y las sucesivas visitas en Consultas Externas se practicaron raspados del epitelio corneal cada 2-3 días para mejorar la penetración intraocular de los colirios, cuya frecuencia de administración se fue reduciendo paulatinamente.

A los 2 meses del alta, cuando los colirios se administraban ya cada 8 h, presentó una recidiva de la clínica de dolor, ojo rojo, aumento del Tyndall y empeoramiento de la agudeza visual (AV).

Se reingresó a la paciente y en esta ocasión se pautó anfotericina B IV (Fungizona®) 60 mg/24 durante 15 días, manteniendo los colirios reforzados de anfotericina B y fluconazol tópicos, pero no se administraron corticoides tópicos ni sistémicos puesto que no existía afectación vítrea visible y la reacción inflamatoria en cámara anterior era menor. Sin embargo no se consiguió en esta ocasión mejoría objetiva ni subjetiva del cuadro, persistiendo la inyección periquerática y el Tyndall de ++/++++. Por otro lado, durante el ingreso comenzaron a aparecer placas blanquecinas en la cápsula anterior del cristalino en tres localizaciones, con sinequias posteriores de iris a placas (figs. 1 y 2).

 Figs. 1 y 2. Estado del globo ocular tras tratamiento primero, con fluconazol oral y después, con anfotericina 
B IV. Obsérvese la intensa inyección ciliar y la presencia de sinequias posteriores hacia placas en cristaloides anterior.

Se consultó en ese momento el antifungigrama para esa cepa, que resultó ser el siguiente: (datos de CMI en microgramos por mililitro para cada fármaco).

- Anfotericina B: 1.

- 5-fluorocitosina: 0,25.

- Fluconazol: 2.

- Ketoconazol: 0,06.

- Itraconazol: 0,03.

Ante el empeoramiento del cuadro durante el tratamiento con anfotericina B IV, se decidió retirarlo y comenzar tratamiento con itraconazol oral (Hongoseril^®, ISDIN S.A.) 200 mg/24 h, ya que era el fármaco que presentaba una menor CMI para esa cepa concreta, y se mantuvo el colirio de fluconazol cada 4 horas. A partir de instaurar este tratamiento comenzó una mejoría lenta pero progresiva del cuadro, con una desaparición paulatina de la reacción inflamatoria y la sintomatología a lo largo de las siguientes semanas. Por el contrario, las placas en el cristalino y las sinequias crecieron algo en tamaño y grosor durante un tiempo, hasta que se mantuvieron estables.

Después de 5 meses de tratamiento continuado con itraconazol oral y fluconazol tópico a las mismas dosis del ingreso, no se registraron recidivas, pero la AV de la paciente fue disminuyendo hasta 0.3-0.4 dif. a causa de las alteraciones en cristalino. (figs. 3 y 4).

Fig. 3. Estado del globo tras 5 meses de tratamiento con itraconazol oral 
y fluconazol tópicos, sin recidivas. Han desaparecido los signos de inflamación pero las sinequias 
se han consolidado y han aumentado las opacidades del cristalino.

 
Fig. 4. Postoperatorio inmediato. La AV cc era de 1,2 dif. Se mantuvo 
durante 3 meses más y se retiró. Actualmente, 2 años después de la cirugía, 
sigue sin tratamiento, mantiene AV y no ha presentado recidivas.

Para intentar mejorar la AV se propuso cirugía y se intervino a la paciente realizándose, por este orden, sinequiotomía, capsulorrexis, facoemulsificación, implante de LIO acrílica y extirpación de las áreas de cápsula anterior afectadas. Al finalizar la cirugía se tomaron muestras para cultivo del suero de infusión recogido en el facoemulsificador, que resultó negativo para hongos y bacterias.

Tras la cirugía se mantuvo tratamiento con itraconazol oral 100 mg/24 h. y fluconazol tópico/4 h. durante 3 meses más y, ante la ausencia de recidivas y de afectación vítrea, se retiró.

Diez meses después de la cirugía, la AV era de 1,2 dif con corrección de –1 cil. a 180º y continuaba sin presentar recidivas.

DISCUSIÓN

Actualmente la anfotericina B se acepta como tratamiento de elección de la endoftalmitis fúngica (1), a pesar de que requiere tratamientos intravenosos prolongados, precisa la hospitalización del paciente y con frecuencia aparecen importantes efectos secundarios. Además la anfotericina B posee una limitada penetración intraocular. Por ello el tratamiento de las infecciones intraoculares severas necesita ir acompañada de inyecciones intravítreas (2).

La aparición de agentes antifúngicos azólicos, con una toxicidad relativamente baja y la posibilidad de administración por vía oral, ha dado lugar a su utilización en el tratamiento de la endoftalmitis fúngica como alternativa a la anfotericina B.

Uno de los fármacos más utilizados de este grupo es el fluconazol, un compuesto triazólico, hidrosoluble, con buena penetración intraocular (3). Incluso existen casos descritos en los que el fluconazol se ha utilizado con éxito como único tratamiento (2).

Otro compuesto triazólico, el itraconazol, que a diferencia del fluconazol es una molécula esencialmente lipófila, presenta tras su administración sistémica concentraciones intraoculares prácticamente indetectables. Sin embargo, la inflamación que se produce debido a la infeccion da lugar a un aumento de la permeabilidad de la barrera hemato-ocular, lo que favorece su penetración (3). Por otro lado, su espectro de acción es superior al del fluconazol, y además presenta una CMI más baja que éste para muchos hongos.

En el caso clínico que hemos presentado, la administración de itraconazol oral junto con fluconazol tópico, sin corticoterapia, consiguieron controlar la clínica de la infección durante más de 5 meses, si bien es posible que la curación definitiva se produjese al realizar la facoemulsificación y extirpar las placas blanquecinas de cristaloides, donde podía haber quedado encapsulado el germen todo ese tiempo. De hecho, este caso se puede catalogar de endoftalmitis fúngica sacular crónica.

No es posible concluir por tanto, que la curación de la infección fue debida exclusivamente a los azoles administados, pero sí que la controlaron.

Actualmente se están investigando nuevos azoles con más potencia y mejor farmacocinética, así como otras vías de administración para los ya existentes. Se están realizando estudios con formulaciones en colirio e inyecciones intravítreas buscando medios de disolución que favorezcan la penetración intraocular y ajustando las dosis de fármaco eficaces que no produzcan toxicidad (4,5).

Nuevos estudios determinarán si los azoles pueden convertirse en un futuro en una alternativa segura y eficaz a la anfotericina B IV para el tratamiento de las endoftalmitis fúngicas, siempre que sean provocada por gérmenes sensibles a los mismos.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Savani DV, Perfect JR, Cobo LM, Durack DT. Penetration of new azole compounds into the eye and efficacy in experimental Candida endophthalmitis. Antimicrob Agents Chemother 1987; 31: 6-10.        [ Links ]

4. Guzek JP, Roosenberg JM, Gano DL, Wessels IF. The effect of vehicle on corneal penetration of triturated ketoconazole and itraconazole. Ophthalmic Surg Lasers 1998; 29: 926-929.        [ Links ]

5. Schulman JA, Peyman GA, Dietlein J, Fiscella R. Ocular toxicity of experimental intravitreal itraconazole. Int Ophthalmol 1991; 15: 21-24.        [ Links ]